基于三級醫院背景下的社區老人服務模式及影響因素研究

馮煥珍，韋克金，張棟武 *，陳立新

1佛山市高明區人民醫院城西社區服務中心，佛山 528500；2佛山市高明區人民醫院輸血科，佛山 528500

據不完全統計，我國超過60 歲以上的老人接近 2 億，這標志著我國已經步入老齡化社會。面對日益老化的人口狀況，社區養老模式的建立及養老方法的確立成為關系國計民生及社會安定的重要課題。社區老人健康服務模式的探索，是當前國內醫療衛生機構面臨的重要課題，與國務院印發的《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》（國發〔2017〕13 號）[1]（以下簡稱養老規劃）中提出的到2020 年建立“居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合”養老服務體系的發展目標相適應。國內研究文獻顯示[2-5]：老人養老不僅跟老人本身居住環境、家庭因素、個人財力、認知等諸多因素密切關聯，還跟國家政策、養老服務模式、服務水平及服務能力等因素直接相關。本課題通過對簽約社區老人問卷調查及面對面訪談，擬解決：社區老人服務需求、簽約方式、影響簽約因素系統性分析總結，找到解決適合社區老人健康服務的最適方式。研究顯示[6-8]：簽約家庭醫生的患者有更高的社區健康服務需求及健康水平；但國內整體社區服務水平尚欠完善，社區醫療服務要素配置、服務水平、個性化服務欠缺等因素都直接或間接影響著社區老人簽約意愿，導致社區老人服務整體水平參差不齊。為此，課題小組立足于三級醫院背景下的社區服務中心，通過對社區老人服務模式及其影響因素進行訪談問卷式調研并對結果進行回顧分析總結，旨在為提高社區老人養老服務水平提供理論支撐。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2021 年1 月至2022 年12 月期間高明區人民醫院簽約服務社區老人100 例為研究對象，年齡為60～88 歲，中位年齡（68±6.8）歲，其中男65 例，女35 例。納入標準：符合上述年齡、思維清晰、有明確養老意識及需求、資料完整、愿意配合社區衛生工作者完成各種調研調查表、愿意接受電話追蹤隨訪者。排除標準：年齡結構不符合前述要求、依從性差、無經濟來源、資料不齊且失聯者均排除在本次研究范圍之外。參與者或其監護人已被告知本研究之方法、目的、預期結果及潛在風險，并簽署醫患知情同意書；課題經過高明區醫學倫理委員會討論認定符合道德倫理標準要求（高人醫倫字2020064）號。

1.2 方法 通過問卷調查及面對面訪談等方式對社區老人服務現狀、簽約形式（社區簽約/門診簽約）、簽約對象（慢非病患者/表面健康者）、服務形式（上門服務/醫院服務）、文化因素（高中或以下/大專或以上）、婚姻狀況（已婚/單身）、收入水平（月均5000 元以下/月均5000 元以上）及健康狀況（健康/亞健康）等方面進行問卷式面談或調查，分析三級醫院背景下的社區老人服務模式及影響因素，為社區老人尋找服務最適模式，提出針對社區不同老年對象提供簽約個性化服務模式提供理論依據；發出調研問卷100 卷，收回100 卷。

1.3 統計學處理 數據采用SPSS 26.0 統計軟件進行分析，計量資料結果用±s表示，采用t檢驗分析；計數資料采用例數、率（n、%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 社區老人簽約方式調研發現 社區老人仍然選擇居家社區養老模式為主，養老機構為輔；簽約方式以社區簽約為主，社區門診簽約為輔。見表1。

表1 社區老人簽約方式選擇及影響條件比較

2.2 社區老人簽約影響因素Logistic 回歸分析 經過全方位調查研究發現：基于三級醫院模式下，社區老人自主健康意識明顯增強，對三級醫院服務能力及水平更認可，大多有簽約意識但依然受諸多因素制約，通過SPSS 26.0 統計學分析軟件Logistic 回歸分析，得出社區老人社區服務模式簽約的主要影響因素。見表2。

表2 社區老人簽約服務模式多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

本研究結果顯示：社區老人養老簽約模式及影響因素受多種因素制約，居家養老及社區養老等簽約因素與老人本身身體健康狀況、收入水平等有關。居家養老依然是眾多老人的首選，這與我國的“養兒防老”的傳統文化相一致，同時，由于大多家庭子女少而需要承擔的照顧老人的任務繁重，再加上老人簽約社區服務的觀念逐漸增強，政府屬性的機構養老逐漸被眾多老人所接受，這既是對政府屬性養老機構的認同，也凸顯老人養老觀念的轉變；機構養老，既可以解決失能老人生活疾苦，又可以解決失獨老人平常生活的寂寞之苦，得到大多失獨老人的認同，與文獻報道相近[9-11]。

養老規劃結果提示，社區養老模式成為關系國計民生的重要課題，基于此，各地衛生醫療機構展開了全方位的研究。吳思雨等[2]的研究顯示：簽約家庭醫生的患者有更高的社區健康服務評價，多病共存患者的健康管理應以簽約家庭醫生為抓手進行全面、連續、整體、綜合管理。廣西陳布彤等[3]的研究顯示：社區醫療服務質量尚未達到患者預期，應補足衛生人員、探索個性化管理方式、提高藥品配置能力。服務可及性高，但患者對候診時間的獲得感較低，應科學測算資源配置水平，以應對社區就診人數增長所帶來的挑戰。依照國務院頒發的養老規劃結合各地養老機構的實際研究成果來看，相比于其他因素對社區老人養老方式及簽約模式的影響，政策因素變得越來越重要[12-15]，凸顯政府對于社區養老方式的引領作用。尤其是養老規劃中措辭的改變，機構養老從“十二五”規劃綱要中“支撐”變為“十三五”中的“補充”，既體現了在“未富先老”的背景下，我國應對老齡化和養老服務需求的思路與格局，為廣大社區老人的健康服務模式構建提供了思路，指明了方向，同時預示加強政府養老機構建設的同時，鼓勵并引入民營資本進入養老機構的建設的意愿越來越明顯，政策引導因素為主，民營養老機構將逐漸站上社區養老機構的主臺面，政府養老機構將從“支撐”變為“補充”，預示國家養老政策的調整及角色定位轉化。面對日益增多的老年群體，社區服務所背負的責任逐年增大，為廣大社區老年群體，提供全方位、多層面的社區健康服務，不僅體現了社會對廣大老人的尊重和關懷，更是社會進步的象征，尊老愛幼，是社會永恒的主題及社會成熟的標志。對于社區老人的健康管理及服務模式探索，將在今后很長時間內一直延續，會成為社區衛生工作者的長期課題。類似研究頗多，結論不盡相同[16-19]，不同地區、不同老人群體需求各異，針對老人社區健康服務模式的個性化研究方案依然有待同行大數據的研究結論。

社區老人服務一直是老齡化社會中的重要課題，尤其是在三級醫院背景下更為復雜和關鍵。本研究結果顯示：居家養老依然是本轄區內老人的首選，這跟我國傳統文化觀念相適應；社區簽約養老服務模式優于三級醫院門診簽約服務模式，尤其是社區內服務設施健全的，老人更趨向于社區簽約接受養老服務，三級醫院門診簽約養老服務模式對于慢非病患者有較強吸引力。上門服務成為社區老人主要簽約服務模式，這與老人身體因素及行為不便直接關聯；學歷為高中或以下老人較大專或以上老人養老選擇有明顯不同，其原因可能為：文化程度高者往往收入高，此類老人思維相對比同年齡段的老人有所超前，易于接受新事物，也更注重養老生活素質，故容易接受與現代生活相適應的社區養老簽約模式。單身老人較已婚老人更趨向于社區機構養老服務模式，其可能的原因在于：單身老人孤獨寂寞感更甚于已婚老人，社區機構養老恰恰解決了這一難題，深受單身老人養老青睞。現代養老往往與費用相關聯，因此，退休金額大于5000元以上者更愿意接受社區機構養老的豐富多彩的養老模式，低收入者往往因為費用問題而選擇放棄，提示國家養老政策應當對低收入人群適當給予傾斜或補助。養老機構服務水平較高者對社區機構養老人群有更大吸引力，其原因在于：年齡增長往往伴隨身體健康狀況下降，因此，老人更趨向于選擇服務水平較高的社區機構養老簽約模式。

社區老人服務模式及影響因素Logistic 回歸分析結果顯示：簽約對象、簽約方式、服務形式、文化因素、婚姻狀況收入水平等是影響老人簽約社區養老服務的獨立影響因素。面對日益老化的人口狀況，社區養老模式成為關系國計民生的重要課題，基于此，各地衛生醫療機構展開了全方位的研究。有研究顯示[20-22]：戒煙、慢非病、孤獨、退休金等是老年人社區居家養老服務利用的獨立影響因素；類似研究結果提示：不同文化程度、職業、中醫藥信任度、自行健康狀況的調查對象對中醫藥健康養老服務需求差異有統計學意義[23-24]（P＜0.05），中醫藥信任度是影響老年人中醫藥健康養老服務需求的重要因素；王美鑫等[4]通過研究認為：自理能力、患病數量、有無配偶、年齡及有無子女是社區慢性病老年人養老服務需求的影響因素；有學者的研究結果顯示：社區醫療服務質量尚未達到患者預期，應補足衛生人員、探索個性化管理方式、提高藥品配置能力。服務可及性高，但患者對候診時間的獲得感較低，應科學測算資源配置水平，以應對社區就診人數增長所帶來的挑戰，這或許成為將來較長一個時期內社區養老模式面對的長期挑戰。

綜上所述，社區老人在條件允許的情況下，依然以居家養老為首選，體現了我國老人“以家為重”的傳統觀點；影響因素中，以服務方式、文化水平、收入水平等諸多因素為主；表面健康者依然以居家養老為主，而慢非病患者、單身群體則傾向于社區簽約并上門服務為主。一個明顯傾向的是：簽約家庭醫生的患者有更高的社區健康服務評價，多病種共存患者對簽約家庭醫生上門服務興趣較濃。查閱國內有關社區老人養老服務模式并結合本課題研究發現：社區老人對于“基于三級醫院背景下的社區老人服務模式”認同感明顯增強，值得社區工作者重視。

受調研對象數量及地域限制，基于三級醫院背景下的社區老人服務模式及影響因素研究僅進行了初步探索，得出了初步結論，但由于研究對象來源有限，調查對象數量偏少，還不足以代表現在居家老人養老的最終服務模式，大規模、多中心的養老模式及其影響因素研究，依然有待社區養老服務機構進行系統性研究。