英國國民醫療服務制度發展和啟示

［摘 要］ 受蘇聯 “免費”醫療服務體系的間接影響，英國于1948 年建立國民醫療服務制度，至今已運行70 多年。在其發展歷程中，管理方式經歷了從最初的行政指令到后續的管理體制改革，再到當前強調機構間的合作與整合的演變。雖然政策工具發生了諸多變化，但制度創建時的理念卻一直沿用至今。強調公平、保護弱勢群體和發展社區醫療服務一直是其持續發展的重要基石。英國國民醫療服務體系常被拿來與中國的醫療保障體系進行比較，并在國內學術界和公眾中引起了廣泛關注。然而，由于中英兩國的經濟發展水平、人口結構和醫療需求等因素存在較大差異，簡單比較單一指標容易導致誤導性結論，英國單項成功政策并不一定適應我國國情。因此，全面認識英國國民醫療服務體系的制度理念和運行現狀，而非僅限于單一政策工具和指標，對于構建與中國式現代化相適應的醫療保障制度具有重要意義。

［關鍵詞］ 醫療制度；社會保障；福利國家；健康中國；免費醫療

一、引言

2023 年7 月5 日，英國舉辦了慶祝國民醫療服務（NHS）制度建立75 周年的紀念活動，這對英國國民而言具有里程碑意義。2022 年的一項社會調查表明，93% 的英國人認為在使用醫療服務時應該免費，84% 的人認為人人應享有接受醫療服務的權利。正如英國NHS 憲法開篇第一句寫道：“國民醫療服務制度屬于全體國民。” 英國人從成為受精卵到出生，直到死亡，在每個生命階段，國民醫療服務與每個人的生活密不可分，深受英國人民熱情歡迎。國民醫療服務制度包含了公平、平等和同情心的價值觀，符合英國的社會文化觀念，該制度的建立和發展是英國人理性選擇的結果。54% 的英國人最引以為傲的是國民醫療服務制度，遠遠高于英國的歷史（32%）、文化（26%）和民主制度（25%）。對于很多英國國民來說，世界瞬息萬變，英國脫歐使部分國民產生了國家認同危機，但國民醫療服務制度卻是一顆定心丸，不僅保障了國民健康的權利，還強化了身份認同，增強了國家凝聚力和向心力。盡管國民醫療服務制度存在一些不足，但并非國內某些觀點所攻擊的那樣，認為該制度不可持續和效率低下，甚至瀕臨破產，而是經過70 多年仍在不斷完善，以滿足英國人民日益增長的多樣化醫療需求。研究英國國民醫療服務制度的發展和運行，對于保障我國人民健康、解決我國社會問題，以及構建與中國式現代化相適應的醫療保障體系具有重要參考價值。

國內學者和民眾在理解英國國民醫療服務制度時容易產生一些認識誤區。一種觀點認為英國醫療支出水平很高，這種觀點通常基于與我國醫療費用的簡單比較，然而由于兩國經濟發展水平和老齡人口占比等因素存在較大差異，很難直接比較兩國的醫療支出水平。此外，盡管有人認為英國醫療體系不堪重負，但調查顯示，有43% 的英國民眾支持通過增加稅收來解決醫療體系資金不足。兩種觀點的差異反映出一個問題：英國的醫療費用支出究竟是否合理？另一種觀點認為，英國醫療服務在使用時存在收費項目，所以并不能稱為“免費”或者直接否定“免費醫療”的存在。這種觀點忽視了服務收費的具體細節，如哪些服務收費、收費額度以及是否所有人都需要支付。忽視這些關鍵因素可能導致認知偏差，從而誤導我國醫療保障體系的建設。

本文旨在通過分析英國國民醫療服務制度的發展歷史和運行現狀，并結合英國學者和民眾的觀點，全面審視其醫療保障制度，進而回應我國學界和民眾對英國醫療保障制度的認識誤區。這有助于糾正國內對英國醫療保障體系的誤解，促進學界與政策制定者更客觀地評估醫療保障制度的一般規律及國際經驗，為完善我國醫療保障體系提供參考。同時，本文探討了英國醫療保障體系的制度理念及其延續至今的寶貴經驗，揭示了制度理念與改革措施之間的關系，即制度建立時的核心理念和原則一直延續至今，而改革主要涉及政策工具的調整，旨在提升醫療服務質量和體系效率，實現制度理念和目標，滿足人民不斷增長的多元化和個性化醫療需求。本文通過回應國內的認識誤區和研究制度理念和政策工具的關系，總結適合我國國情的國際經驗，為完善我國醫療保障體系和實現健康中國戰略提供了有益的思路。

二、國民醫療服務制度的建立和動因

1948 年7 月5 日，英國建立了國民醫療服務制度，奠定了福利國家的基礎。理解國民醫療服務制度的建立動因，有助于深入探討國家在醫療保障領域的角色和地位，強調公平與正義在醫療保障制度中的重要性，并為我國完善醫療保障制度提供理論支持。探討國民醫療服務制度的建立動因，可以分為兩個時期，一是1946 年《國民醫療服務制度法案》的出臺，確立了制度的基本理念和原則，包括政府對國民健康的責任及提供全民醫療保障的承諾；二是1946 年至1948 年間，這一時期主要探討了制度的具體實施問題，爭論的焦點集中在醫生與政府的關系上。

（一）制度理念的確立和動因

1946 年7 月，英國健康部部長貝文推動通過了《國民醫療服務制度法案》，確立了醫療保障體系的四大基本原則：覆蓋全民、患者使用醫療服務時無需付費、提供綜合全面的醫療服務，以及資金來源于國家稅收。國民醫療服務制度的建立受到了英國國內經濟、社會和政治因素的影響，同時也借鑒了蘇聯和瑞典等國家的制度經驗。從英國國內環境來看，二戰給英國經濟和社會造成了嚴重破壞，建立完善的醫療保障制度既是經濟復蘇的目標，也是實現經濟復蘇的重要手段。一方面，重建公共服務和醫療保障體系是英國國內經濟社會復蘇的重要任務之一；另一方面，建立一個覆蓋全民且人人可負擔的醫療服務體系，可以為戰后重建提供健康高效的人力資源。

從英國國內社會來看，舊有的醫療服務體系難以為繼，英國國民迫切需要新的醫療保障制度來滿足其健康需求，并渴望中央政府在醫療保障中發揮重要作用。原有的醫療保障制度具有碎片化和管理混亂的特征，醫療服務由地方政府、私立部門和慈善組織等機構分散提供，民眾能否獲得醫療服務和高質量服務主要取決于個人的經濟能力。英國當時運行的醫療保障制度有三種。第一種是針對低收入工人群體建立的社會醫療保險，由雇主和雇員共同繳費，但報銷范圍只涵蓋全科醫生和藥費，不包括工人的住院費用。同時，全科醫生服務主要采取小作坊式私人化運營，受限于成本問題，未采用最新的醫學技術和診療設備，難以滿足患者的醫療需求。此外，醫療保險覆蓋面極窄，不包括工人的家屬，兒童、老人和女性被排除在制度外。兩次世界大戰期間，失業率上升，很多人缺少收入來源，導致醫療保險制度岌岌可危。第二種是針對窮人建立的濟貧制度。根據濟貧法，絕對貧困的人群通過家計調查后，可以接受免費的醫療服務，但是必須入住濟貧院，醫療服務質量差且污名化患者，使得弱勢群體不愿尋求政府的援助。第三種則是由慈善部門向部分窮人提供的醫療服務，患者無需支付費用，但慈善醫院排斥赤貧和傳染病患者。而且從二戰之后，由于資金短缺，慈善醫院開始向病人收費，低收入人群很難獲得醫療服務。

綜合來看，英國舊的醫療保障體系存在諸多弊端。第一，碎片化嚴重，覆蓋面窄，即使存在上述三種制度仍未覆蓋全民，特別是弱勢群體，且獲得醫療服務的機會和質量越來越依賴個人的經濟能力。第二，由于醫療服務機構涉及多個主體，缺少協調合作機制，難以滿足老年人和兒童等弱勢群體的復雜醫療需求。第三，地方政府主要負責當地的醫療服務，包括公立醫院、社區醫療服務和環境衛生服務等。地區之間醫療資源分配不公平，英國人迫切需要中央政府扮演積極角色，規劃和協調醫療資源，滿足國民的醫療需求。在舊的醫療保障制度難以有序運行的同時，為治療二戰空襲受傷的民眾，英國建立了緊急醫療服務制度，賦予中央政府指導地方政府和慈善醫院的權力。新制度在一定程度上克服了碎片化服務的缺陷，醫療資源和醫務人員可以在不同機構和地區之間流動，各機構之間溝通協作能力增強，提升了醫療服務質量和效率，深受英國人民喜愛?；诋敃r的社會背景，英國人民逐漸認識到舊的醫療保障制度已難以持續，地方政府提供的醫療服務也難以滿足群眾需求，戰后需要重建新的綜合全面的醫療服務體系。而中央政府在戰爭中對醫療服務的干預給民眾留下深刻印象，英國人民希望中央政府在未來的醫療保障制度中扮演更重要的角色。

在政治領域，英國保守黨和工黨逐漸達成共識。為順應民意，工黨提出了更為徹底的改革措施，并及時通過立法來鞏固成果?；诋敃r的社會背景，保守黨和工黨都認識到，政府應在未來的醫療保障制度中發揮主導作用。1942 年，《貝弗里奇報告》發布，揭示了當時的五大社會問題：貧困、疾病、無知、骯臟和懶惰，主張建立覆蓋全民且綜合全面的醫療保障制度。該報告引發了廣泛的社會討論，給當時執政的保守黨帶來了改革的壓力。1944 年，保守黨發布了醫療保障制度的白皮書，并確立了三個基本原則：制度覆蓋全民，提供全面的服務，且患者使用時無需支付費用。這些提議也成為后來國民醫療服務制度的根本性原則。但是，為了減少政治阻力，保守黨主張維持舊的管理體制，即中央政府負責規劃，而地方政府擁有較大的自主權，負責管理和提供醫療服務。慈善醫院可以獨立運行，與政府簽訂合同并保持合作。根據這一制度安排，新的醫療保障制度將由地方政府主導，地區間醫療資源分配不公平的狀況并沒有改善，不同性質醫療機構之間協調困難，多元化的管理體系導致管理成本上升。為克服上述弊端，1945 年工黨上臺執政后，提出了更加徹底的改革措施。1946 年，《國民醫療服務制度法案》出臺，在繼承已有共識的基礎上，提出在地方政府之上設立區域委員會，負責管理和分配醫療資源，地方政府只承擔提供公共衛生服務的責任。同時，慈善醫院也納入醫療保障管理體系，由區域委員會管理，以避免多重管理體系的弊端。由此可見，基于社會背景和民眾需求，英國主要政黨在制度理念上達成共識，而在執行方式和管理體制上的改革，具體方案受到執政黨和政治家思想的影響。在制度創建的關鍵階段，貝文通過法律手段鞏固了工黨的施政理念和執行方案，奠定了國民醫療服務制度的基礎，因此被譽為“國民醫療服務制度之父”。

值得注意的是，英國醫療保障制度的建立還受到國際經驗影響。過往研究往往只關注國民醫療服務建制的國內動因，忽視了國際因素的影響，特別是蘇聯和瑞典醫療保障制度的寶貴經驗。英國并非世界上首個實行全民“免費”醫療的國家。早在1920 年，蘇聯建立了覆蓋全民且無需個人直接付費的醫療保障體系，成為實施“免費”醫療制度的先驅。英國社會主義醫學協會是工黨的重要智囊團之一，在二戰期間為工黨提供建立新醫療保障制度的建議，包括全民覆蓋和免費使用等措施。從1931 年開始，社會主義醫學協會考察了蘇聯和瑞典等國的醫療體系，并高度評價了蘇聯的醫療制度特征，包括醫生關注病人健康而非獲取經濟利益，以及各醫療機構之間的高效合作。因此，社會主義醫學協會提倡醫生作為國家工作人員領取薪酬，消除醫生從患者身上謀取私利的渠道。由此可以看出，英國國民醫療服務制度的建立可能間接受到了蘇聯制度的影響，即通過影響社會主義醫學協會的提案，進而影響工黨和貝文的政治主張，最終間接影響了英國醫療保障體系的設計。

（二）制度的建立和政治動因

雖然《國民醫療服務制度法案》早在1946 年就已出臺，但由于利益集團的反對，新的醫療保障制度直到1948 年才建立。事實上，早在1944 年工黨和保守黨在制度理念上已基本達成共識，但關于管理方式的激烈爭論推遲了新制度的建立。當時最大的反對聲音主要來自醫生，貝文的初步設想是將醫生納入國家雇員范疇，由政府發工資，但醫生對此表示反對。理由主要有三個。第一，收入問題。在新制度建立前，患者需自費看病和住院，醫生們擔心實行國家薪酬制度后自己的收入會減少。第二，職業自主權。醫生們希望保持職業控制權，新的制度提案會限制他們的自主權，使他們成為政府雇員，而非獨立執業的醫生。第三，社會地位。新制度建立前，醫生被視為知識淵博和受人尊敬的專業人士，社會地位較高。如果成為政府雇員，可能降低他們的社會地位，導致不滿情緒。

面對醫生的反對，貝文采取了多種措施以推動新制度的誕生。為解決薪酬問題，貝文向高級專家許諾了豐厚報酬，包括終身薪水和與通貨膨脹指數掛鉤的養老金，并允許他們繼續私人執業，保障醫生的經濟利益。為回應醫生對職業自主權和社會地位的訴求，貝文允許全科醫生自由執業，政府按人頭付費購買醫療服務，醫生并非政府雇員，醫療機構仍可以獨立運行管理。貝文起初設想通過限制醫生在發達地區的數量來實現醫療資源的公平分配，但這一舉措被迫取消，改為采用經濟手段鼓勵醫生去欠發達和醫療資源薄弱地區執業。此外，在醫學教育領域，教學機構獨立于醫院的行政管理系統，直接接受中央健康部門管理。最終，國民醫療服務形成了三重管理體制，即醫院由區域委員會管理，全科醫生受國家的購買服務合同的約束，社區醫療服務（包括產婦護理和預防性服務）由地方政府管轄，后來這些服務又歸區域委員會管理。經過貝文與各方的討論、協商和妥協，國民醫療服務制度最終得以建立。新制度的建立是一個漫長而漸進的過程，在這個過程中，既有支持家長式管理的理性主義者，也有尋求最大限度利用醫學技術的醫學專家，他們的不斷協商和努力發揮了主導作用。最終結果代表了理性、公平與效率價值觀的勝利。在達成制度理念共識的前提下，各方努力在政策工具和管理方式上達成一致，以提供更公平高效的醫療服務。

（三）國民醫療服務制度的基本原則和影響

基于上述背景，1948 年7 月5 日，英國國民醫療服務制度應運而生，制度建立之初的四大基本原則延續至今。第一，全民覆蓋。全體國民不論其就業狀況和經濟社會地位，也不論其是否有商業醫療保險，所有人都平等享有接受醫療服務的權利。第二，患者在接受服務時無需直接支付醫療費用。常見的誤區是將這一原則視為“免費”，即個人無需支付任何經濟成本即可無條件接受醫療服務，是“天上掉餡餅”。 這一觀點未能考慮到，英國國民醫療服務制度和中國的社會保險制度一樣，都是通過預先籌集資金來確保其正常運作。也就是說，在疾病發生之前，個人已經通過稅收或保險繳費履行了經濟責任，因此并非免費的午餐 。更重要的是，醫療服務的享受并非無條件，而是基于醫療需求。醫生在診斷和治療疾病時，不會考慮患者的性別、種族、就業狀況、和保險類型等與疾病無關的因素，也不會根據患者的經濟狀況而對其區別對待，更不會試圖從患者身上獲取經濟利益。相反，醫生會專注于病情本身，滿足患者的個性化的需求?；颊邿o需直接支付費用，這一原則是國民醫療服務制度的核心理念，也體現了英國政府致力于提供公平全面醫療服務的承諾，確保每個居民在需要醫療服務時，不受財務狀況的限制，都能夠獲得適當的治療。第三，提供綜合全面的醫療服務。英國醫療保障體系致力于提供覆蓋整個醫療光譜的服務，服務內容涵蓋了從預防到治療的各個方面，包括初級醫療保健、家庭醫生服務、?？品?、緊急醫療、住院治療以及慢性病管理等。第四，資金主要來源于中央財政撥款。國民醫療服務制度的資金主要依靠稅收和中央支持，避免對地方政府的依賴和地區間因資源稟賦差異造成健康不公平。另外，中央政府能夠更高效地規劃和協調醫療資源，有助于應對全國范圍內的醫療需求。

國民醫療服務制度在某種程度上成了英國福利國家的代名詞，體現著英國社會公平、包容和關懷的價值觀，成為英國國家的重要標志。新制度的建立在保障國民健康與增強國家認同方面發揮了重要作用，同時也產生了深遠的國際影響。首先，在資本主義西方工業化國家中，英國率先實行覆蓋全民的醫療保障制度，其先進的理念和原則使世界其他國家紛紛效仿。二戰初期，大部分工業化國家的公共醫療服務只覆蓋部分人群，并未覆蓋全體國民。國民醫療服務制度的建立使澳大利亞、挪威和荷蘭等歐洲國家，以及智利、古巴和斯里蘭卡等國家紛紛借鑒英國的成功經驗，吸收英國的理念來保障本國人民的健康權利。其次，國民醫療服務制度的創立引發廣泛國際討論。英國的成功經驗證明政府主導和中央集中管理的醫療保障制度可以有效地提供服務，引發世界各國廣泛討論政府在提供醫療服務中的角色。英國基于患者醫療需求而非身份地位來分配醫療資源的理念，促使瑞典、挪威等國在醫療服務體系中強調橫向公平。最后，英國的成功經驗，特別是其向全體國民提供醫療服務的制度理念，成為社會團結進步的象征。這表明，國家可以通過集體化手段消除醫療服務使用中的經濟障礙，進而改善國民健康水平并提高國民幸福感。英國向世界其他國家宣傳推廣類似的價值觀和政策，也可以理解為一種文化價值觀輸出。

三、國民醫療服務制度的改革和動因

英國建立國民醫療服務制度之后，不斷進行改革，以提高制度運行效率和服務質量，滿足民眾日益增長的醫療需求。自上世紀六十年代起，英國國民醫療服務制度迅速發展，不僅新建了許多醫院，還引入了先進的醫療技術。同時，該體系也將精神健康服務融入了整體的醫療架構之中，更加注重通過社區服務而非僅僅依賴大型精神病醫院來提供支持，以此來適應時代的進步和滿足公眾的健康需求。

（一）1979—2009 年：管理體制改革

1979 年，以撒切爾夫人為首的保守黨上臺執政。受英國國內外因素的影響，新政府迫切需要改革國民醫療服務制度。第一，新政府在意識形態上支持自由市場原則，反對政府干預市場，主張減少稅收，控制公共服務領域的公共支出，并對公共服務籌資和供給進行私有化改革。第二，在20 世紀80 年代，英國面臨高通貨膨脹和政府債務等經濟壓力，這迫使撒切爾政府在公共開支領域實施節約成本的措施。第三，當時社會上普遍認為國民醫療服務制度效率低下。醫療保障體系主要依靠中央政府集中管理，導致決策流程繁瑣、反應遲緩，資源分配不夠靈活，還導致人力、物力、財力等資源的浪費，從而降低了醫療服務的效率。因此，英國民眾呼吁改革，同時公眾輿論也發生變化，越來越多的英國人開始支持在醫療保障領域引入自由市場原則。第四，撒切爾政府在改革英國醫療體系時，也受到了其他國家尤其是美國醫療改革的顯著影響。以市場為導向的運作機制引起了英國政府的重視，啟發了撒切爾政府的改革。

基于上述背景，撒切爾政府對管理體制進行了一系列改革。第一，減少醫療體系的管理層級。1982 年，英國通過法案廢除了區域醫療管理局，以提高效率并減少管理費用支出。第二，將“內部市場”引入醫療服務體系以提升管理效率。從1990 年到1994 年，英國政府將醫療系統分為購買方和供給方兩大主體。購買方主要是醫療管理局，負責規劃和購買醫療服務。供給方包括醫院、社區服務和急救中心等服務提供者，它們成為了半獨立的市場主體。醫療管理局將75% 的預算分配給300 個社區服務中心，部分全科醫生可根據當地醫療需求購買專科醫院的服務。第三，通過立法保障患者權益，并引入多項醫療服務質量的績效指標。1991 年，英國頒布《病人憲章》，確保排隊等候住院的患者能在兩年內接受入院治療。英國又引入多項績效指標，比如降低癌癥、心臟病和中風等疾病的死亡率，提高服務質量。為緩解公共支出壓力，撒切爾政府計劃引入商業醫療保險并增加個人負擔，但該政策遭到國內反對并未執行。

1997 年，新工黨上臺執政，當時社會環境發生了一些變化，急需新的醫療保障制度改革。首先，上世紀九十年代末，英國經濟狀況逐漸好轉，使政府可以在醫療服務領域投入更多資源。其次，低效率的醫療服務體系難以適應英國人民日益增長的需求，尤其是就醫排隊時間過長的問題并沒有得到解決。再次，隨著國際醫療保障制度實踐和理論的發展，英國政府借鑒其他國家的改革經驗，比如瑞典等歐洲國家的醫療保障制度和美國實行的管理醫療制度，以整合資源和提高服務質量。因此，在這一時期英國政府繼續深化管理體制改革，且更加關注患者本身。

第一，加強對醫療服務質量的外部監管。從1998 至2009 年，英國先后成立了國家醫療與臨床卓越研究所（NICE）、醫療保健改善委員會（CHI）和服務質量委員會（CQC），利用“有形的手”克服原有服務制度的缺陷，監管醫療服務質量，進而保障患者權益。第二，設置管理目標，減少排隊等待時間。2000 年，英國政府出臺醫療服務計劃，規定了醫療機構讓患者等待服務的最長時間，包括急救服務最長等候時間不超過四小時，全科醫生轉診至醫院的時間不得超過18 周。同時，英國增加了對醫院的投資，并擴充了醫生與護士的隊伍，以此來提升醫療服務的供給能力。這些措施有效地減少了患者排隊等候的時間，從而改善了醫療服務的整體體驗。第三，成立社區服務集團，負責協調和管理當地的初級保健服務。1999 年，英國通過了《國民醫療服務體系重組法》，廢除了之前由全科醫生購買專科服務的做法，成立了新的社區服務集團，負責整合醫療資源。由于社區服務與患者聯系更為緊密，讓社區服務集團購買服務可以更好滿足患者的醫療需求。

從1979 年至2009 年，英國國民醫療服務制度進行了重大的管理體制改革。改革內容包括重組和減少管理機構，強調醫療機構之間的相互競爭，通過立法保障患者接受高質量醫療服務的權利，管理方式也從最初的行政命令和問責轉變為法律合同和外部監管，以追求高效率和高質量的服務。c 但制度建立之初的基本理念和原則沒有改變，改革的主要目的仍是服務于實現既有的制度目標，進而增進英國人民的福祉。

（二）2010 至今：醫療資源整合

2010 年，保守黨和自由民主黨組建聯合政府，開始了新一輪的改革。英國社會經濟狀況發生了變化，社會各界期盼醫療保障制度能夠適應新的時代需求。首先，從經濟上看，2008 年金融危機后，英國經濟陷入衰退，公共財政狀況嚴峻，醫療服務預算也承受著巨大壓力。為了緩解財政緊張的狀況，英國政府不得不削減公共支出，以此努力降低國家的負債水平。這一政策調整對公共服務領域，尤其是醫療系統產生了深遠的影響。其次，從社會需求因素來看，隨著英國人口老齡化程度的加劇，慢性病發病率不斷上升，生活不能自理人數增加，這促使醫療保障制度更加關注慢性病管理，同時也要求整合醫療服務與社會照料服務，以滿足老年人的醫療和生活照顧需求。最后，公眾對醫療保障體系的期望不斷增長，英國民眾越來越期望獲得及時、高質量和個性化的醫療服務。隨著醫療服務信息透明度的提高，民眾對自身健康狀況的了解程度也隨之增加，他們更加關注自己在醫療決策中的權利和角色，這也要求醫療服務更加重視患者的需求和意見。

新政府延續并深化過往的管理機制改革，比如采用委托購買服務的方式，以提高服務效率并滿足患者需求。這一時期，改革措施更加注重整合醫療資源：身體和精神健康服務整合，社區服務和?？品照?，以及醫療服務和社會照料整合。2012 年，英國通過《醫療和社會服務法案》，成立臨床委員會（CCGs）以取代社區服務集團，新委員會由全科醫生主導，包括護士和專科醫生等臨床人員，負責規劃、協調和委托購買醫院、社區醫療及精神健康服務，以滿足本地居民需求。2022 年，新版《醫療和社會服務法案》規定由綜合護理制度（ICSs）替代臨床委員會。為預防疾病、改善國民健康水平以及減少健康不公平，英國政府建立了綜合護理制度，由醫療機構、社會照料組織、志愿部門和當地政府等利益相關者組成，規劃當地的醫療服務和影響健康的服務，包括教育、住房、就業和公共安全等，打破不同服務之間、不同服務供給者和不同層級服務之間的銜接壁壘，從而為當地人口提供個性化服務。

2010 年之后，英國在分配醫療資源時，利用醫療機構之間的競爭機制和合作方式以提高效率，而后者越來越成為政策焦點。這一時期，英國面臨財務危機，在新冠疫情的影響下，醫療服務體系也面臨諸多問題。比如為了優先治療急診和新冠病毒患者，英國暫停了非緊急治療服務，導致非急診患者排隊等候時間延長，公眾滿意度下降。

四、國民醫療服務制度運行現狀

國民醫療服務制度是英國福利體系的重要支柱，公平、保護弱勢群體和團結社會的制度理念深入人心，使英國國民感到自豪，塑造了英國人的身份認同，也是醫療保障制度成功的寶貴經驗。研究該制度的籌資機制、服務遞送和監管體系，對于建設中國特色醫療保障體系具有重要參考意義。

（一）籌資機制

英國國民醫療服務的資金主要來自一般稅收（81%），個人和雇主繳納的國民保險（18%），以及1% 的個人自費。有觀點指出，國民醫療服務制度對英國財政構成了沉重的負擔。具體來看，2021 年英國政府在醫療上的支出占到了財政總支出的21%，相比之下，中國政府同一年在醫療費用上的支出僅占財政總支出的10%。

首先，這種觀點未意識到中英兩國的制度差異，英國政府醫療費用支出基本涵蓋所有費用，而我國政府醫療費用支出只占總支出的28.2%，社會保險和個人醫療費用支出占比則分別為44.8% 和27.0%。僅對比政府醫療費用支出占財政總支出的比重忽視了兩國國情和統計口徑的差異，很容易誤導大眾。國際上常用的跨國比較指標有兩個：一是醫療總費用占GDP 的比重，二是人均醫療費用支出，即醫療總支出除以全國總人口。根據世界衛生組織的統計數據，2018年英國醫療費用支出占GDP 比重為9.73%，人均醫療費用折算成人民幣30344 元。為應對新冠疫情，英國增加了醫療費用支出，2021 年其醫療支出占GDP 的比例為12.36%，人均醫療費用達到41202 元。將這些數據與我國進行比較并不具有參考意義，因為兩國的人口老齡化程度不同，英國老年人口占比更高，相應地其醫療需求也更大。此外，我國和英國的勞動力成本以及醫療服務內容也存在較大差異，簡單比較這些指標無法準確反映各自的國情及醫療體系的實際情況。

其次，將英國和同等高收入國家相比更具有參考意義，英國醫療支出水平和同等高收入國家相比偏低。2023 年，英國國王基金發布的報告稱，與美國、日本和地緣接近的歐盟等高收入國家相比，英國人均醫療費用支出低于其他國家平均水平，醫療費用總支出占GDP 的比重在疫情前也低于平均水平，疫情之后則略高于平均水平。從表1 可以看出，與實行社會保險制度的德國和日本相比，英國醫療支出處于中間水平，并無證據表明英國的醫療費用高于其他同類高收入國家。相反，英國學者認為，與同等高收入國家相比，英國的醫療支出水平有待提高，尤其是應加大對預防性服務的投入。并且，英國民眾也認為醫療領域投入過少，43% 的民眾認為應提高稅收來增加醫療服務的投入。因此，認為英國醫療費用負擔沉重且導致財務危機的觀點使用了誤導性指標，忽視了英國的國情，并且沒有考慮到英國民眾的呼聲。

最后，醫療費用的籌資機制與支出水平沒有必然聯系。一項對143 個國家的研究發現，籌資機制和醫療總支出沒有明顯的關系，支出水平更多受經濟發展水平及人口老齡化程度的影響。另有研究指出，與稅收籌資制度相比，社會保險制度增加3%—4% 的人均醫療支出，原因在于患者受自付成本影響，往往“小病拖大病”，直到病情惡化才去就診，反而增加了高成本住院服務的使用，導致人均醫療費用增加。綜合來看，認為英國稅收機制導致醫療費用增加的觀點缺少事實依據。

另有觀點認為，有11% 的英國人需按照40% 或更高的稅率繳稅，英國的國民醫療服務制度建立在高稅收的基礎上，是導致高稅收的“罪魁禍首”。如果實行該制度，則全體國民需要“買單”。這一觀點混淆了英國稅收和醫療制度之間的關系，英國稅收支撐的不僅僅是國民醫療服務制度，還涵蓋了兒童津貼、教育、失業津貼和殘疾津貼等“從搖籃到墳墓”的各種福利支出。另外，根據上文的國際比較，英國醫療費用支出水平在同等高收入國家中低于平均水平，甚至低于實行社會保險制度的德國。因此，國民醫療服務制度和高稅收沒有必然聯系。

雖然國民醫療服務制度的資金主要來自一般稅收，但并非每個人都需要繳納相同的金額。英國實行累進稅率，在資金籌集過程中包含了“劫富濟貧”的再分配機制。表2 列出了年薪3.6—100 萬元個人收入的納稅和繳費情況，盡管由于中英兩國的經濟發展水平不同，很難簡單比較個人稅后收入，但仍可以從稅收結構看出英國的稅收和國民保險再分配力度比我國更大。當個人年收入低于個稅起征點12570 英鎊（約合人民幣113130 元）時，不需要繳納任何費用。而在我國，月收入5000 元以下的人員雖不繳稅，但仍需繳納社會保險費用。而且低收入群體在繳納社會保險費時，即使收入較低，仍需按照最低繳費標準來繳納。此外，對于年收入超過40 萬的高收入群體而言（2023 年，英國個人年薪中位數為34963 英鎊，約合人民幣314667 元），英國的征稅和劫富濟貧再分配力度更大。這種制度設計也體現了英國人對公平及扶助弱者的追求。

（二）服務遞送

服務遞送是指向患者提供醫療服務的機制，回答 “誰接受服務”、“在何種條件下個人可以接受服務”以及“如何接受服務”的問題。英國的國民醫療服務制度覆蓋全民，人人享有接受醫療服務的權利，并且涵蓋所有醫療領域，包括醫療保健、?？品蘸途窠】档取Ｔ诮邮芊諘r，個人通常無需支付醫療費用，但仍有四類服務需要個人付費，包括部分處方藥、牙科、配眼鏡以及因醫療需要使用的假發或輔助品。由于存在收費項目，有種觀點認為英國國民醫療服務在使用時并不“免費”。這種觀點忽視了個人自費的金額和豁免條件。首先，從宏觀角度看，個人自費部分僅占英國醫療總支出的1%，這一比重極低，表明個人負擔壓力較小。其次，收費項目和標準較為明確，且不會給個人造成過重負擔。以處方藥為例，英國按照處方藥的種類收費，每種統一價格為9.65 英鎊（約86.85 元人民幣）。假設醫生給病人開了3 種處方藥，病人需支付28.95 英鎊（約260.55 元人民幣）。值得注意的是，避孕藥品及住院病人的處方藥均為免費。即使收費最貴的牙科項目，其費用為306.8 英鎊，也僅相當于英國納稅起征點（12570英鎊/ 年）的2.4%，占個人年收入中位數的0.9%。最后，即便存在收費項目，弱勢群體在很多情況下可以豁免費用。從表3 可知，所有收費項目都存在多種一般和額外豁免費用的條件。兩種條件不疊加，只要滿足其中任何一項，個人即可不用付費。豁免條件基本涵蓋所有貧困及老弱病殘的情況，還包括享受稅收減免和政府收入支持的人員。因此，英國國民很少擔心醫療費用無法承擔。綜合來看，個人自費支出在英國的醫療體系中所占比例極低，確保了弱勢群體能夠無需承擔費用而獲得醫療服務。普通人也無需擔心因小病而導致的經濟負擔，或是因費用問題而無法就醫。因此，國民醫療服務制度有效地保障了每個人享有健康權利，使得醫療服務對所有公民來說都是可及且可負擔的。

英國醫療服務在使用時是免費的，很多人認為這會導致人滿為患，民眾即使沒病或小病也去?？漆t院，造成醫療資源的過度使用和浪費。這個問題涉及英國醫療服務遞送的另一個方面，即在何種條件下個人能接受服務。英國實行全科醫生（GPs）首診制，全科醫生擔任“守門人”角色。在搬到新住所后，英國國民需要在當地社區診所注冊，注冊后方可就診。一般情況下，個人無法直接去看專科醫生，需由全科醫生推薦轉診才能去?？漆t院看病。如果遇到突發情況，個人可以撥打急診電話，經過急診醫生和護士評估后，再轉診到相應的?？漆t院。在評估醫療需求時，醫生完全根據個人病情的嚴重程度做出轉診的決定。在資源有限的情況下，會優先治療病情較重的患者。同時，如果個人選擇自費，也可以直接去接收自費病人的醫院就診。

雖然在使用醫療服務時患者需遵循特定路徑，但這并不意味著個人沒有選擇權。首先，個人可以根據自身偏好，比如離家距離和服務評價等因素，在當地多家社區診所中選擇一家注冊。其次，在全科醫生轉診時，醫生會向患者推薦多家醫院，個人可自由選擇就診的醫院。最后，在治療過程中，醫生向患者提供多種治療方案，患者擁有充分的知情權，雙方共同商討并確定適合患者的方案。

（三）服務監管

為保障患者安全并提高醫療服務質量，英國制定了外部監管措施。從監管主體角度看，英國成立了多個獨立的非政府部門來監管醫療服務。國家醫療與臨床卓越研究所（NICE）負責制定醫療和臨床指南，向醫療機構提供最新、最有效的治療方案。服務質量委員會（CQC）負責對醫療服務質量進行評分。從監管流程上看，英國制定了質量提高框架（Quality ImprovementFramework）。簡而言之，首先由政府層面確定醫療政策的基本方向。隨后，相關機構負責制定具體且可執行的服務質量標準。在此基礎上，進行服務質量的評估，并將評估結果向公眾公開，以便患者根據這些評分選擇適合的醫療機構。同時，對于表現優異的醫療機構，相關機構會給予相應的獎勵。此外，醫療機構也會通過合作與學習，不斷掌握新技術，以此提升自身的服務質量。

針對醫院就診排隊時間長的問題，英國通過出臺法律規定92% 的非緊急治療患者最長等候時間不超過18 周，所有患者等候時長都不應超過52 周。在排隊等候期間，患者可以接受檢查和吃藥，確保在治療前病情不會惡化。另外，急救服務的最長等候時間不超過四小時。但是由于英國醫療體系資源投入不足，每千人醫院病床、醫生和護士的數量低于同等高收入國家，根據OECD 數據，2021 年英國每千人病床數為2.42，遠低于德國（7.76）和日本（12.62），甚至不足我國病床數量（5.2）的一半，資源不足導致排隊等候時間延長。同時，排隊等候時間還受到需求的影響，包括人口結構變化和疫情帶來的醫療需求增加，以及醫療資源供給與需求不匹配等因素。目前，沒有實證經驗表明特定醫療體制本身會導致患者排隊時間增加。

雖然英國政府出臺了多項監管措施，但世界上沒有絕對完美的醫療保障制度，國民醫療服務制度也不例外，依然存在一些不足。其中最顯著的問題是排隊等候時間長，尤其是疫情之后，排隊等候人數增加。正如前文所述，排隊時間長并非單純的制度缺陷，還涉及醫療資源投入的問題，包括英國病床和醫療資源投入少。在評價英國國民醫療服務制度運行的效率時，應綜合使用多項指標。一項對11 個高收入國家的醫療保障制度比較研究發現，英國國民醫療服務制度僅次于挪威、荷蘭和澳大利亞，排名第四。另外一項研究則指出，在18 個同等高收入國家中，英國國民醫療服務制度的資源投入較少，醫療人員數量較少，膝蓋、臀部和白內障等常見手術的排隊等候時間處于中等水平，在預防性死亡率等健康結果指標上落后于大多數其他國家。但是，英國國民醫療服務制度較好地避免了災害性醫療支出，讓國民免于疾病后顧之憂。同時，由于采取了政府單方付費系統，節省了管理成本。此外，由于強調社區醫療服務，住院率較低。由于不同研究關注的制度評估指標不同，很難斷言英國國民醫療服務制度運行效率高或低。在評估制度效率時，應關注具體指標。

五、對我國醫療服務制度發展的啟示

縱觀英國國民醫療服務制度的發展歷史及其運行現狀，盡管經歷了多次改革，從最早通過行政命令分配資源，到后來的管理體制改革以提高效率，再到目前強調各主體之間合作與資源整合，改革的目的始終是提高醫療服務體系的效率，但這些措施主要是管理方式的變化，而其制度理念并未改變。強調橫向公平、保護弱勢群體以及重視社區預防性服務是英國國民醫療服務體系的重要基石。在既定制度理念下，通過改革提高制度運行效率，以更好實現制度目標，是英國國民醫療服務制度成功的重要原因。制度理念也塑造了英國人的制度認同和國民身份，推動了醫療保障制度的發展。這些經驗對完善我國醫療服務體系具有重要借鑒意義。

（一）堅持橫向公平的制度理念

在分配和使用醫療資源時，應強調橫向公平原則，即具有相同醫療需求的人應享有平等接受服務的權利。為實現該政策目標，一方面，英國向全體國民提供全面綜合的醫療服務，并且在使用時個人無需付費，免除個人的疾病后顧之憂，確保障人人都享有健康的權利。另一方面，在分配醫療資源時，英國根據患者的需要而非他們的社會經濟地位決定治療順序和方案，這保障了人人都享有平等獲得醫療服務的權利。

我國早在2012 年就已經實現醫療保險全民覆蓋，但由于制度設計的原因，不同醫保類型的報銷范圍和比例存在較大差異。這無疑加劇了醫療服務使用的不公平性，特別是城鄉居民醫?；颊?，由于待遇水平較低，醫療收費更像是對患者生病的懲罰性稅收，扭曲其就醫行為，出現了“有病不治”和“小病大治”的現象。由于居民醫保門診報銷比例較低，居民有時會選擇住院治療小病，醫保報銷機制誘導其使用高成本且不必要的服務，導致醫療資源浪費，并加重醫保支出壓力。因此，我國應逐步縮小并最終取消不同醫保類型之間的待遇差距，在保障城鎮職工權益不變的同時，優先提高居民醫保的報銷比例和待遇，從而實現人人享有公平就醫的權利。在分配醫療服務資源時，我國應堅持橫向公平的原則，取消根據身份、社會地位和收入水平分配資源的制度設計，讓患者根據疾病需求使用服務，每個人都平等享有健康權益，增強人民的國家認同和凝聚力。

（二）重點保障弱勢群體的健康權益

保護低收入等弱勢群體，減輕其醫療費用負擔，以免除其疾病后顧之憂。為保障低收入群體的健康權益，英國采取兩項措施消除國民使用醫療服務的經濟障礙。一是在籌資過程中減輕低收入群體的稅費負擔，低于個人所得稅起征點的國民無需繳納任何稅費。二是在使用醫療服務時，即便存在個別收費項目，英國政府也設置了多種豁免收費條件，覆蓋低收入和老弱病殘人群，避免其因經濟能力不足而不去看病的現象。

我國應不斷完善醫療保障體系，重點向低收入等弱勢群體傾斜，消除其使用醫療服務的經濟障礙。雖然我國個人所得稅專項扣除包括大病醫療和補充醫療保險等福利措施，但居民收入必須達到個稅起征點以上才能獲益。再加上個稅征收采取累進稅率機制，政策導致收入越高獲益越大。低收入群體因未達到個稅起征點，即便有沉重的醫療、養老和育兒負擔，也無法享受個稅減免政策。此外，醫療保險實行職工醫保和居民醫保報銷雙軌制，低收入群體主要參加的是居民醫保，報銷比例低，使得有醫療需求但經濟困難的人群因個人負擔太重而無法使用醫療服務，醫療保險制度并不能起到真正的疾病保障功能。制度性的差異化安排只會造成馬太效應，導致窮者愈窮，富者愈富，加劇社會割裂。因此，我國在完善醫療保障制度時，政策的群體定位應更具針對性，更加關注弱勢群體的需求，減輕其看病的經濟負擔，免除其疾病后顧之憂。同時，在籌資過程中，應遵循繳費負擔和收入水平呈正相關的原則，根據個人經濟能力承擔相應的繳費義務，避免繳費負擔轉嫁給低收入者，而服務利用有利于高收入者，進而導致低收入人群對醫保制度的不滿。

對此，我國需要改革醫療保險待遇給付和資金籌集政策。一方面，提高弱勢群體，特別是老弱病殘等居民的醫療保險待遇水平，提高門診報銷比例，避免發生小病不治，進而惡化成重癥的現象，增加住院醫療成本，危害人民群眾健康。同時，也應完善醫療救助和醫保報銷封頂線等政策，切實減輕個人醫療負擔。另一方面，個人應根據收入和經濟能力繳納醫療保險費用，并適用于所有類型的醫療保險制度。在目前的資金籌集過程中，居民醫保繳費采取按人頭付費的方式，并沒有考慮個人的支付能力，未遵循負擔和收入水平呈正相關的原則，反而加重了低收入者的負擔。近年來居民醫療保險個人繳費逐年增長，引發部分民眾不滿。居民醫療保險資金籌集方式急需結構性改革，逐步實現繳費與經濟能力掛鉤，保障弱勢群體權益，避免制度性的“劫貧濟富”。以往制度過分強調享受待遇權利與繳費義務的對等關系，這一理念顯然無法滿足我國共同富裕的時代要求和人民日益增長的醫療需求。應逐步將醫?；鸢l展理念轉變為繳費與經濟能力掛鉤，且待遇優先保護弱者。最后，在對待遇給付和資金籌集政策進行改革時，可以考慮同步進行，加大政策宣傳力度。讓公眾認識到隨著繳費水平提高，待遇也在逐步提升，醫療保險政策是一張“安全網”。通過這種方式，可以緩解群眾的抵觸情緒，進而保障改革的順利進行。

（三）推進社區醫療服務改革

全科醫生在英國醫療服務體系中發揮著兩個重要作用。一是扮演守門人角色，識別、篩選和轉診需要專科醫療服務的患者，避免?？品召Y源浪費，提升醫療服務效率。二是全科醫生提供預防性醫療服務，包括定期進行健康檢查、疫苗接種、慢性病管理和健康生活方式建議等，有效防止小病惡化成大病，減少住院等高成本醫療服務的使用。

早在上個世紀六十年代，我國就發展了社區醫療服務，通過“赤腳醫生”降低了傳染病發病率以及嬰兒和孕產婦死亡率，這一成就獲得了聯合國和世界衛生組織等國際社會的高度評價。2009 年以來，我國也不斷強化基層醫療服務，一些地方的試點方案證明了發展社區醫療服務不僅可以提高基層服務使用率和慢性病患者的健康水平，而且還能緩解社會不公平，保障老年人、女性、低收入和疾病高發人群的健康權益，還能使醫療資源欠發達的農村和西部地區獲益。 由于目前我國醫療服務體系仍然以由醫院為主導，醫院為謀取經濟利益，缺少從治療性服務向全人口疾病預防服務轉變的動力。將病人轉診到社區會損害其經濟利益，這種機制無疑會導致高成本?？漆t療服務的過度使用，構成了我國近年來慢性病管理效果緩慢的因素之一。因此，我國應繼續推進和完善社區醫療服務改革，發揮社區和家庭醫生的重要作用，避免高成本醫院服務的資源浪費。同時，發揮社區預防疾病的功能，完善與中國式現代化相適應的醫療保障體系。

（四）創新與我國國情相適應的制度理念

醫療保障制度的主要政策目標有三個：一是免除人民因經濟負擔而產生的疾病后顧之憂，二是不斷滿足人民群眾日益增長的醫療需求，三是提升全民健康水平。因此，為了更好地滿足人民群眾的健康需求，促進社會公平正義，應基于醫療保障制度目標和社會發展規律，轉變制度發展理念，構建一個能夠適應共同富裕時代要求的高質量醫療保障體系。

首先，應提高我國醫療費用支出水平。目前，我國醫療費用支出占GDP 的比重為6.5%，僅占英國、德國和日本支出水平的50% 至60%，而我國每年人均醫療支出為0.53 萬元，僅占英德日的11% 至17%。我國正從中等偏上收入國家向高收入國家邁進，醫療保障支出水平也應該符合國際社會地位并參照高收入國家，尤其是和我國實行相同社會保險制度的德國和日本。這意味著我國應不斷提高醫療費用支出水平，進而為實現高質量的醫療保障制度提供堅實的物質基礎。

其次，創新發展醫療保險基金的支付理念，實現從“以收定支”向“以支定收”的轉變。目前，我國醫保基金采取“以收定支”的理念，支出水平由當年的基金收入決定。為確保醫保基金收支平衡，管理部門會限制醫保的報銷水平，比如當年基金支出大于收入時，醫?；饡p少對醫療機構的支付，進而增加人民群眾的自付負擔。在以收定支的財務模式中，為控制費用，醫療保險的報銷方式采取了醫?；鸱忭數淖龇ā＿@無疑加重了人民群眾，尤其是重大疾病患者的經濟負擔。為了滿足人民群眾日益增長的醫療需求，我國應在保證醫保制度財務穩健運行的條件下，取消基金支付封頂線，轉變設置為患者自付封頂線，為人民群眾看病提供穩定的預期，免除群眾的疾病后顧之憂。

再次，隨著人口老齡化的加劇和疾病譜的變化，我國應不斷優化醫療資源配置。由于人口老齡化和生活方式等因素的變化，我國疾病譜發生了從傳染病向慢性病的轉變，老年發病率上升，環境污染和不健康生活方式等因素導致疾病種類增多。為應對這些挑戰，我國應優化醫療資源配置，提供符合老年人需求的醫療服務，加大對慢性病治療的支持。此外，加強預防和健康管理也至關重要。通過優化資源配置，加大健康教育的投入，引導群眾養成健康生活方式，降低慢性病的發病率。通過預防措施，減輕高成本住院等醫療費用支出的壓力。同時，應完善多層次醫療保障體系，除法定醫療救助和醫療保險外，鼓勵商業醫療保險和慈善醫療的發展，創造環境支持個人參加商業醫療保險，不斷滿足人民群眾個性化和多樣化的醫療需求。

最后，通過法治化實現醫療保障的制度目標，加強相關法律法規的制定和完善。法治化不僅能夠明確政府和相關機構的責任和義務，還嚴格規范了醫療機構、醫務人員和醫療服務行為，包括醫療服務質量標準、收費規定和醫療糾紛處理程序等，從而確保醫療保障制度有序運行。同時，建立有效的監督和問責機制，對醫療保障制度執行情況進行監督，發現并及時糾正違法違規行為，做到有法可依。長遠來看，法治化可以確保人民群眾享有醫療保障的權益，為公眾提供清晰、穩定的制度預期，增強群眾對醫療保障制度的信心，建立公平、可靠、有序和可持續的醫療保障制度，提升人民的國家認同和民族自豪感。

（責任編輯：高靜華）