醫(yī)保在三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理中的功能及作用：理論內(nèi)涵與政策路徑

［摘 要］ 本文在三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理框架下分析了醫(yī)保戰(zhàn)略購買引導(dǎo)資源配置的理論內(nèi)涵及政策路徑。醫(yī)保引導(dǎo)資源配置是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步、醫(yī)療資源組織模式變革的必然要求，也是醫(yī)保推動(dòng)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的內(nèi)在要求。醫(yī)保推動(dòng)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的政策路徑包括：一是通過戰(zhàn)略購買推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)向創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域新質(zhì)生產(chǎn)力的形成；二是通過分類分項(xiàng)預(yù)算，引導(dǎo)優(yōu)化醫(yī)療資源的宏觀配置；三是通過支付方式改革推動(dòng)醫(yī)院管理的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型，從分解式管理走向戰(zhàn)略管理。要實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，還需要治理模式的轉(zhuǎn)型與治理能力的提升。

［關(guān)鍵詞］ 醫(yī)療保障；三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理；理論內(nèi)涵；政策路徑

一、引言

黨的二十大報(bào)告對(duì)深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出了“推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展與治理”的意見，黨的二十屆三中全會(huì)又強(qiáng)調(diào)“促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”。這既是對(duì)我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，同時(shí)也是未來一段時(shí)期進(jìn)一步深化醫(yī)改的總方針?；仡櫸覈t(yī)改的歷程，醫(yī)療保障、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與藥品供應(yīng)保障體系三個(gè)領(lǐng)域改革的推進(jìn)、聯(lián)動(dòng)與協(xié)同一直是我國醫(yī)改的指導(dǎo)方針。20 世紀(jì)90 年代末隨著我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建立而推開的醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域改革就已經(jīng)提出了三項(xiàng)改革同步推進(jìn)的原則：即醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制引入公平、公開、有序的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。2009 年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開始后，在各地醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)踐的基礎(chǔ)上，又提出了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的方針。中共十八屆五中全會(huì)在安排“十三五”規(guī)劃時(shí)首次將“實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)”改革寫入了中央改革的文件；中共十九屆三中全會(huì)深化結(jié)構(gòu)改革方案中關(guān)于組建國家醫(yī)療保障局的內(nèi)容中也專門提出了“深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革”。黨的二十大報(bào)告在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的基礎(chǔ)上又提出了三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的方針。

之所以三個(gè)方面的改革要聯(lián)動(dòng)、協(xié)同，背后的一個(gè)主要原因是現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系的制度特征。在現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系中，醫(yī)療保障通過為居民提供醫(yī)療服務(wù)的方式來實(shí)現(xiàn)保障目的。由此就會(huì)產(chǎn)生第三方付費(fèi)，即現(xiàn)代醫(yī)療保障制度通過繳費(fèi)或一般稅收的方式形成基金，并通過購買服務(wù)的方式向居民提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)。在醫(yī)保、參保居民以及醫(yī)藥服務(wù)供給方的三角關(guān)系中，醫(yī)藥服務(wù)供給方和參保人沒有直接的經(jīng)濟(jì)約束關(guān)系。在這個(gè)過程中，道德風(fēng)險(xiǎn)是首先需要解決的問題。為解決第三方付費(fèi)產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，在國際上逐步演化出了不同的醫(yī)藥衛(wèi)生制度模式：一是以英國以及部分北歐國家為主的政府通過一般稅收建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向居民提供服務(wù)的模式，通過直接控制服務(wù)供給機(jī)構(gòu)來遏制道德風(fēng)險(xiǎn)；二是以德國等國家為主建立獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)通過向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥品供應(yīng)商購買服務(wù)的模式，通過市場(chǎng)化的購買來約束道德風(fēng)險(xiǎn)。我國自改革開放以來形成了建立醫(yī)療保險(xiǎn)并購買服務(wù)向參保人提供保障的模式。

而如何購買服務(wù)，從國際上現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度功能演變的歷史看又有一個(gè)逐步演進(jìn)的過程：即從早期的被動(dòng)支付逐步走向戰(zhàn)略購買，涉入到醫(yī)療資源的配置過程中，并引導(dǎo)資源配置。從我國醫(yī)療保障制度建設(shè)的歷程看，也經(jīng)過了從被動(dòng)支付到戰(zhàn)略購買的階段。特別是國家醫(yī)保局成立后，醫(yī)保通過對(duì)藥品的集中采購以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付方式改革等，發(fā)揮戰(zhàn)略購買的作用，引導(dǎo)資源配置，賦能醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

黨的二十大報(bào)告提出三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理，適應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度功能演變的趨勢(shì)，同時(shí)也提出了醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域推進(jìn)中國式現(xiàn)代化的原則和方向。在協(xié)同發(fā)展與治理的框架下，醫(yī)保作為主要的服務(wù)和藥品購買方，不僅要為醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)提供穩(wěn)定的財(cái)務(wù)支撐，而且也要通過戰(zhàn)略購買引導(dǎo)醫(yī)藥衛(wèi)生資源的配置，推動(dòng)醫(yī)藥領(lǐng)域新質(zhì)生產(chǎn)力的形成，提高醫(yī)?；鹉酥琳麄€(gè)行業(yè)的運(yùn)行效率，最終實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

基于上述背景，本文將主要探討三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理中醫(yī)保戰(zhàn)略購買引導(dǎo)資源配置的理論內(nèi)涵以及政策路徑。本文第二部分首先梳理國際上現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)功能的演變過程，并提出醫(yī)保戰(zhàn)略購買引導(dǎo)資源配置、推動(dòng)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的分析框架；之后本文將從醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)形成新質(zhì)生產(chǎn)力、醫(yī)療資源的宏觀配置以及醫(yī)院微觀管理模式的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型三個(gè)方面具體分析醫(yī)保推動(dòng)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的理論內(nèi)涵與政策路徑；最后是結(jié)語及對(duì)一些政策問題的討論。

二、現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)的功能演變及醫(yī)保引導(dǎo)資源配置的內(nèi)涵

（一）現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)的制度功能及其演變

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本功能是通過大數(shù)法則分散風(fēng)險(xiǎn)，為參保人提供保障。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)的早期，疾病沖擊給參保人帶來的最大風(fēng)險(xiǎn)是因病失去收入的損失，因此早期醫(yī)療保險(xiǎn)所提供的保障內(nèi)容主要是對(duì)因病帶來的收入損失的保障。早期發(fā)端于德國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也被稱為“疾病保險(xiǎn)”，其主要的保障內(nèi)容是疾病津貼，用以補(bǔ)貼參保人因病帶來的收入損失。及至目前，包括德國在內(nèi)的一些實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國家的醫(yī)保待遇包中仍然有疾病津貼的部分。

自20 世紀(jì)20 年代到30 年代，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及醫(yī)療資源組織模式的變革，醫(yī)療費(fèi)用不斷上升，并逐漸成為疾病沖擊帶來的主要社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。20 世紀(jì)初期現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)逐步開始普及并得以普遍性應(yīng)用，現(xiàn)代醫(yī)院逐漸成為醫(yī)療資源的主要組織模式。一些大型的設(shè)備以及手術(shù)只有在醫(yī)院的環(huán)境下才能開展?，F(xiàn)代醫(yī)院的誕生以及成為醫(yī)療服務(wù)的供給核心，同時(shí)也代表了醫(yī)療效果的提升，醫(yī)院真正成為疾病治療場(chǎng)所，而不僅是提供“安慰和照料”的場(chǎng)所。

伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療資源組織模式的變化，醫(yī)療費(fèi)用不斷上升。這帶來了兩個(gè)方面的問題：一是對(duì)于參保人而言，醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)超過了因病帶來的收入損失，因此醫(yī)療保險(xiǎn)的保障內(nèi)容首先需要覆蓋高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，而不僅是單純的疾病津貼。另一方面，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)籌資而言，傳統(tǒng)的醫(yī)院主要依靠教會(huì)以及慈善捐助作為籌資來源，而在現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)供給模式下，這種籌資來源難以為繼，需要尋找穩(wěn)定的籌資來源。美國1929 年成立的藍(lán)十字計(jì)劃（Blue Cross）即是醫(yī)院提供的預(yù)付制繳費(fèi)計(jì)劃：參保人按月向該計(jì)劃繳納固定的費(fèi)用，當(dāng)其遭遇疾病需要治療時(shí)，則由醫(yī)院提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。通過這種方式，醫(yī)院可以獲得穩(wěn)定的收入。1939 年又成立了藍(lán)盾計(jì)劃（Blue Shield），向預(yù)先繳納固定費(fèi)用的參加者提供醫(yī)生服務(wù)。這種籌資模式在最初并不被認(rèn)為是一項(xiàng)“保險(xiǎn)”制度安排，一直到1933 年紐約州地方政府才將藍(lán)十字計(jì)劃確認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)的制度安排。這標(biāo)志著傳統(tǒng)的以補(bǔ)償因病帶來的收入損失的疾病保險(xiǎn)逐步演變成為參保人購買醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)。在這個(gè)過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)也發(fā)展出了第二個(gè)主要的功能，即為醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展提供穩(wěn)定的籌資來源。

二戰(zhàn)之后，隨著福利主義思潮的興起以及福利國家的建設(shè)，主要發(fā)達(dá)工業(yè)化國家覆蓋全民的醫(yī)療保障計(jì)劃逐步建成。甚至市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)取向濃厚的美國也在1965 年建立了公共醫(yī)療保障制度，即Medicare 與Medicaid。醫(yī)療保障制度的廣泛建立固然為參保人提供了充足的保障，也為醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的發(fā)展提供了財(cái)務(wù)支撐，但在第三方付費(fèi)的制度安排下，以按項(xiàng)目付費(fèi)為主的支付方式導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲失去了控制。1950—1980 年間是美國醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)最快的一段時(shí)期。1950—1980 年美國個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的年均增長(zhǎng)率為3%，而第三方付費(fèi)（醫(yī)保）的增長(zhǎng)率高達(dá)7.1%，成為推動(dòng)整體醫(yī)療費(fèi)用上漲的主要原因之一。

為了有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，醫(yī)療保險(xiǎn)開始利用戰(zhàn)略購買的力量發(fā)揮引導(dǎo)資源配置的功能，以控制不合理的費(fèi)用增長(zhǎng)，提高資源使用效率。美國公共醫(yī)保引入基于DRG 分組付費(fèi)的支付方式可以認(rèn)為是醫(yī)保引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的標(biāo)志。美國在20 世紀(jì)60 年代建立Medicare 與Medicaid 后，為應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，從20 世紀(jì)70 年代就開始探索新的控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的工具和手段，到1983 年Medicare 正式使用DRG 方法對(duì)住院服務(wù)進(jìn)行支付。此后，基于診療路徑分組的預(yù)付制支付方式成為各國醫(yī)療保障體系對(duì)住院服務(wù)的主流支付方式。DRG 付費(fèi)方式實(shí)際上意味著醫(yī)療保險(xiǎn)不再單純依照醫(yī)院的成本進(jìn)行支付，而是涉入到醫(yī)療服務(wù)的供給過程中，要求醫(yī)療服務(wù)供給方按照事先約定的診療路徑提供服務(wù)，并按照整體的價(jià)格（費(fèi)率）而不是成本進(jìn)行支付。當(dāng)然，除了以DRG 付費(fèi)制度作為主要的引導(dǎo)資源配置的手段外，其他諸如藥品價(jià)格的談判制度、藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，以及引導(dǎo)建立整合型醫(yī)療服務(wù)組織等也是醫(yī)保引導(dǎo)資源配置的主要路徑和手段。

現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)的這三項(xiàng)主要功能既是一個(gè)歷史發(fā)展與演變的過程，也是適應(yīng)醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療資源組織模式變遷的過程，其背后體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步以及醫(yī)療資源組織模式的變遷。當(dāng)然，這三項(xiàng)功能在很大程度上是并存的，共同提供對(duì)參保人的保障。

（二）我國醫(yī)改進(jìn)程與醫(yī)療保險(xiǎn)制度功能的變化

我國醫(yī)療保障制度的主體是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。整個(gè)醫(yī)療保障制度的運(yùn)行規(guī)則與邏輯也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行規(guī)則與邏輯。1998 年底我國建立了覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；2003 年開始在農(nóng)村建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。雖然農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取了自愿參保、個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合的原則，但從整個(gè)制度構(gòu)架上仍然是醫(yī)療保險(xiǎn)的構(gòu)架。2007 年開始又在城鎮(zhèn)非就業(yè)居民（主要是“一老一小”）中建立了城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其制度構(gòu)建及模式與新農(nóng)合相同，都是自愿參保、個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合的制度原則。隨著我國城鎮(zhèn)化的快速進(jìn)展以及人口大規(guī)模鄉(xiāng)城流動(dòng)，從2016 年開始整合新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。自2018 年國家醫(yī)保局成立，我國形成了包括職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立之后，除了為參保人提供保障之外，也成為過去二十多年醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的主要財(cái)務(wù)支撐力量。截止到2021 年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用中社會(huì)衛(wèi)生支出占比達(dá)到45.50%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入中，來自基本醫(yī)保的比重達(dá)到了40.10%。除此之外，基本醫(yī)保也是我國零售藥店快速發(fā)展的主要支撐力量。2021 年在零售藥店的總銷售額（5449 億元）中來自職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的比重占到了37.82%。

但是，在醫(yī)保支撐醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療服務(wù)快速發(fā)展的同時(shí)，我國醫(yī)療費(fèi)用也出現(xiàn)了不合理的上漲，“看病難、看病貴”成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的一個(gè)頑疾，特別是“以藥養(yǎng)醫(yī)”、藥品價(jià)格虛高等問題。2009 年開啟的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革所要解決的主要問題也在于此。在2009 年新醫(yī)改的政策設(shè)計(jì)以及之后的改革實(shí)踐中，藥品供應(yīng)體系的改革以及公立醫(yī)院改革成為重點(diǎn)。在醫(yī)療保障的政策設(shè)計(jì)中雖然也提到了醫(yī)保支付方式的改革，但重點(diǎn)還是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保的全覆蓋，并以此作為降低居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的主要措施。在這一階段的改革中，雖然也有學(xué)者提出通過支付方式改革來推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系改革和公立醫(yī)院改革的政策建議，一些地區(qū)也開展了支付方式改革的試點(diǎn)，比如北京從2010 年起就在5 家醫(yī)院開始DRG 支付方式改革的試點(diǎn)，但總的來看醫(yī)保支付方式改革的整體推進(jìn)比較緩慢。2012 年人社部開始推行總額預(yù)算，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可使用的醫(yī)保費(fèi)用總額進(jìn)行控制；2017 年國務(wù)院辦公廳發(fā)文要求全面開展醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式改革，并提出了按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。但從各地的改革實(shí)踐看，按項(xiàng)目付費(fèi)仍然是主流。除了支付方式改革外，醫(yī)保對(duì)藥品供應(yīng)體系的影響也比較弱。比如我國獨(dú)家藥品的價(jià)格談判是2017 年由主管醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生部門組織實(shí)施的，而藥品的集中采購也是由衛(wèi)生部門組織實(shí)施的。

當(dāng)然，在這個(gè)過程中關(guān)于醫(yī)保功能的認(rèn)識(shí)以及實(shí)踐也在不斷深化，對(duì)醫(yī)保發(fā)揮戰(zhàn)略購買功能、引導(dǎo)資源配置的共識(shí)也在不斷形成。2018 年國家醫(yī)保局的成立實(shí)際上也是醫(yī)保功能演變的一個(gè)結(jié)果。醫(yī)保局成立后組織開展的藥品集中帶量采購、醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判以及全面推行DRG/DIP 支付方式改革等，無不體現(xiàn)了醫(yī)保利用戰(zhàn)略購買能力引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的功能。2020 年中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》首次從中央的角度確立了醫(yī)保的戰(zhàn)略購買功能，“發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展”。

（三）醫(yī)保引導(dǎo)資源配置推動(dòng)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的內(nèi)涵

從我國整個(gè)醫(yī)療保障制度的建立以及發(fā)展進(jìn)程看，醫(yī)療保障對(duì)參保人的保障功能已經(jīng)得到了很好的發(fā)揮，實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，參保率穩(wěn)定在95% 以上；其次，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的財(cái)務(wù)支撐作用也得到了很好的發(fā)揮，醫(yī)?；鹨殉蔀獒t(yī)療機(jī)構(gòu)主要的收入來源，也是我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展的主要支撐。在過去幾年醫(yī)保也開始通過戰(zhàn)略購買來推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，并取得了一定的成效。但是，從醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)的高質(zhì)量發(fā)展，以及醫(yī)療服務(wù)資源的優(yōu)化配置上仍存在不少短板。從這個(gè)角度，在三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的框架下，醫(yī)保仍然需要進(jìn)一步深化對(duì)戰(zhàn)略購買以及引導(dǎo)資源配置的理論認(rèn)識(shí)，在實(shí)踐中探索醫(yī)療保障引導(dǎo)三醫(yī)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的政策路徑。

從國際上現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度功能演變的歷程以及我國當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的挑戰(zhàn)來看，在三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的框架下，醫(yī)保發(fā)揮戰(zhàn)略購買作用、引導(dǎo)資源配置的理論內(nèi)涵可以從三個(gè)方面進(jìn)行分析：一是推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)新質(zhì)生產(chǎn)力的形成與發(fā)展；二是適應(yīng)居民需求結(jié)構(gòu)變化以及診療技術(shù)的變革，優(yōu)化醫(yī)療資源的宏觀配置；三是在微觀層面推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)組織模式和管理模式的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型，提升醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行的微觀效率。下文將從這三個(gè)維度出發(fā)，對(duì)醫(yī)保引導(dǎo)資源配置，推動(dòng)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的政策路徑進(jìn)行分析。

三、醫(yī)保推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)新質(zhì)生產(chǎn)力的形成

（一）醫(yī)保與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)新質(zhì)生產(chǎn)力的形成

黨的二十大提出“高質(zhì)量發(fā)展是全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家的首要任務(wù)”。而要實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，推動(dòng)形成新質(zhì)生產(chǎn)力是內(nèi)在要求和重要著力點(diǎn)。生產(chǎn)力是一切社會(huì)關(guān)系發(fā)展的基礎(chǔ)，這是馬克思主義的基本原理?！靶沦|(zhì)生產(chǎn)力是創(chuàng)新起主導(dǎo)作用，擺脫傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式、生產(chǎn)力發(fā)展路徑，具有高科技、高效能、高質(zhì)量特征，符合新發(fā)展理念的先進(jìn)生產(chǎn)力質(zhì)態(tài)?！?/p>

醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)是知識(shí)、技術(shù)和資金密集型產(chǎn)業(yè)，是現(xiàn)代化產(chǎn)業(yè)體系的重要組成部分、當(dāng)前國際前沿科技競(jìng)爭(zhēng)的戰(zhàn)略性產(chǎn)業(yè)；同時(shí)，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)也是重要的民生部門，是大健康產(chǎn)業(yè)的支柱。生物醫(yī)藥的創(chuàng)新已成為當(dāng)前國際產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的主戰(zhàn)場(chǎng)之一。中央高度重視醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，并將其作為國民經(jīng)濟(jì)的戰(zhàn)略性產(chǎn)業(yè)。在《國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035 年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》中提到的七個(gè)科技前沿領(lǐng)域攻關(guān)項(xiàng)目中有兩個(gè)與醫(yī)藥有關(guān)：基因與生物技術(shù)以及臨床醫(yī)學(xué)與健康；同時(shí)，也將高端醫(yī)療裝備與創(chuàng)新藥納入到制造業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力的八個(gè)項(xiàng)目中。中央提出推動(dòng)新質(zhì)生產(chǎn)力的發(fā)展，于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)而言，就是要形成創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)的高質(zhì)量發(fā)展。

在這方面，不僅醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)本身要走向創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，醫(yī)療保障也要發(fā)揮相應(yīng)的功能，推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)以創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)為主要特征的新質(zhì)生產(chǎn)力的形成。這主要是基于兩個(gè)方面的理由：首先，馬克思主義的一個(gè)基本原理是生產(chǎn)關(guān)系要適應(yīng)生產(chǎn)力的發(fā)展，反過來生產(chǎn)關(guān)系又影響生產(chǎn)力的發(fā)展。醫(yī)療保障以及醫(yī)療保障的各項(xiàng)公共政策作為生產(chǎn)關(guān)系的一環(huán)，一方面要適應(yīng)新質(zhì)生產(chǎn)力的發(fā)展，另一方面又反過來影響新質(zhì)生產(chǎn)力的發(fā)展。醫(yī)療保障及其相應(yīng)的公共政策不僅要適應(yīng)而且要能夠賦能行業(yè)發(fā)展，從而推動(dòng)乃至引領(lǐng)醫(yī)藥領(lǐng)域新質(zhì)生產(chǎn)力的形成。

其次，醫(yī)療保障作為主要的醫(yī)藥產(chǎn)品的購買方和支付方，推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，也是提高醫(yī)療保障的實(shí)際保障效能、提高參保人獲得感的必然要求。2022 年省級(jí)醫(yī)藥集中采購平臺(tái)采購藥品10651 億元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)藥品7945 億元，按照80% 的報(bào)銷比例，醫(yī)保實(shí)際支付6356 億元。該年度公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及零售藥店三大終端的藥品總銷售額為17936 億元。以此計(jì)算，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品占到了總銷售額的44.30%，實(shí)際支付的額度占到了35.44%。我國醫(yī)療保障基金已成為醫(yī)藥產(chǎn)品最大的單一購買方和支付方。如果醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)仍然處在低水平重復(fù)上，那么對(duì)于醫(yī)保基金而言只能花費(fèi)高額資金購買低水平、低質(zhì)量的藥品，對(duì)于參保人而言其對(duì)創(chuàng)新藥物的可及性也無從談起。從這個(gè)角度，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)是否實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)的高質(zhì)量發(fā)展，直接決定了醫(yī)?；鸬膶?shí)際保障效能。

（二）我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)存在的主要問題：以藥養(yǎng)醫(yī)與帶金銷售

改革開放以來，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)過了一個(gè)快速發(fā)展的階段，在很短一個(gè)時(shí)期內(nèi)解決了“缺醫(yī)少藥”的狀況。醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在整個(gè)國民經(jīng)濟(jì)體系中所占的比重越來越高。截止到2021 年，我國已成為僅次于美國的全球第二大醫(yī)藥市場(chǎng)，占全球市場(chǎng)份額的11.9%（約1700 億美元）。

但是，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在其發(fā)展過程中也存在著問題：產(chǎn)業(yè)發(fā)展質(zhì)量不高，創(chuàng)新性不強(qiáng)，銷售驅(qū)動(dòng)、帶金銷售導(dǎo)致的發(fā)展模式扭曲。在上世紀(jì)80 年代和90 年代，為了快速扭轉(zhuǎn)缺醫(yī)少藥的狀況，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的政策導(dǎo)向是鼓勵(lì)各地大干快上，支持各類醫(yī)藥企業(yè)的快速發(fā)展。在此背景下出現(xiàn)了“百業(yè)經(jīng)藥”的發(fā)展格局，20 世紀(jì)80 年代初期我國只有500 家左右的藥企，但到90年代中期已達(dá)到6000 多家。在這樣的政策導(dǎo)向下，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)歷了快速發(fā)展，并且在很短的時(shí)間內(nèi)就解決了長(zhǎng)期以來的藥品短缺問題。但在這些藥品生產(chǎn)企業(yè)中，各地重復(fù)性建設(shè)嚴(yán)重，企業(yè)以散、亂、小、差為主，超過90% 以上的都是作坊式小企業(yè)，達(dá)不到藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）的標(biāo)準(zhǔn)。

在藥品銷售端，藥品的銷售又與我國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的以藥養(yǎng)醫(yī)相結(jié)合，成為以藥養(yǎng)醫(yī)的載體，導(dǎo)致藥物濫用、藥品價(jià)格虛高等問題。當(dāng)時(shí)的調(diào)查顯示，在藥品的總價(jià)格中實(shí)際生產(chǎn)成本只有30% 左右，其他各個(gè)環(huán)節(jié)的返利和回扣占到了70% 以上，其中醫(yī)生、銷售人員的提成等就占到了30%—40%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的折扣以及加價(jià)率也在30% 左右。即使到了2018 年，宏觀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，醫(yī)藥制造業(yè)營業(yè)成本中銷售成本占比也遠(yuǎn)高于其他行業(yè)。在規(guī)模以上企業(yè)中，醫(yī)藥制造業(yè)銷售成本占營業(yè)成本的比重高達(dá)33.91%，而全部行業(yè)的平均占比只有3.51%，醫(yī)藥制造業(yè)是全部行業(yè)平均值的10 倍左右（圖1）。這種帶金銷售的模式反過來又產(chǎn)生“劣幣逐良幣效應(yīng)”，嚴(yán)重抑制了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的質(zhì)量提升與創(chuàng)新。在帶金銷售模式下，企業(yè)主要的成本是銷售成本，擠壓了創(chuàng)新投入；而那些投入創(chuàng)新的企業(yè)，由于銷售費(fèi)用低，從而無法通過帶金銷售進(jìn)入醫(yī)院、被醫(yī)生開處方，從而就沒有市場(chǎng)。

（三）醫(yī)保推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的政策路徑

針對(duì)這種情況，2009 年開啟的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主旨就是解決以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品價(jià)格虛高以及藥品創(chuàng)新不足等問題。新醫(yī)改開始以來的幾項(xiàng)主要措施也都是圍繞著這幾個(gè)問題展開。藥品的零差率銷售、兩票制以及藥品的集中（招標(biāo)）采購等，無不是要切斷醫(yī)療服務(wù)收入與藥品銷售之間的關(guān)系，解決藥品帶金銷售的難題。但是這些政策的實(shí)施效果并不明顯，藥品價(jià)格上漲、銷售費(fèi)用高漲、藥品過度使用等問題并未得到有效緩解。

從醫(yī)保的角度，作為最主要的醫(yī)藥服務(wù)購買方，帶金銷售也意味著大量醫(yī)保資金實(shí)際上并未發(fā)揮有效的保障功能。2018 年國家醫(yī)保局成立后，在戰(zhàn)略購買的基礎(chǔ)上開始實(shí)施集中帶量采購政策，擠壓醫(yī)藥銷售中的“水分”，凈化行業(yè)發(fā)展生態(tài)，推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)向創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)的高質(zhì)量發(fā)展。集中帶量采購的前提是仿制藥品的一致性評(píng)價(jià)，即參與集采的仿制藥必須與原研藥的質(zhì)量以及療效一致，在質(zhì)量一致的前提下進(jìn)行的集采，將企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)聚焦在價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)上。納入集采后藥品直接入院，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照之前的使用量合理報(bào)量，保證采購量與使用量一致。集中帶量采購對(duì)醫(yī)藥企業(yè)而言，意味著不再需要過高的銷售費(fèi)用，可以將之前的銷售費(fèi)用轉(zhuǎn)到研發(fā)投入上。集中帶量采購政策實(shí)施以來，從宏觀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看醫(yī)藥制造業(yè)企業(yè)的銷售費(fèi)用占比出現(xiàn)了下降的趨勢(shì)，從2018 年的33.91% 下降到2022 年29.90%，下降了4 個(gè)百分點(diǎn)；與此同時(shí)，企業(yè)的研發(fā)投入占比出現(xiàn)了明顯的上升，從2018 年的4.10% 上升到7.07%（圖2）。對(duì)于這一轉(zhuǎn)型，也有一些基于微觀數(shù)據(jù)的實(shí)證研究加以證實(shí)，集中帶量采購降低了企業(yè)營銷支出，同時(shí)倒逼企業(yè)轉(zhuǎn)向創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，提高研發(fā)投入。

當(dāng)然，即使在集中帶量采購下，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的銷售費(fèi)用占比出現(xiàn)了下降的趨勢(shì)，但相比于其他行業(yè)，這個(gè)比重仍然較高。2022 年所有行業(yè)平均的銷售費(fèi)用占比只有2.71%，醫(yī)藥行業(yè)的銷售占比仍然是平均值的10 倍左右（圖2）。這也意味著在醫(yī)藥行業(yè)藥品的流通、銷售過程中仍然存在隱蔽性的帶金銷售，集中帶量采購仍然有較大的實(shí)施空間。從這個(gè)角度來看，藥品集中帶量采購的政策取向仍然需要堅(jiān)持，同時(shí)要更多關(guān)注帶量采購的實(shí)施效果，并將其與支付方式改革等其他醫(yī)保政策進(jìn)行銜接與協(xié)同，提高帶量采購的政策效果。

在“擠壓”藥品采購水分的同時(shí)，醫(yī)保還從政策上拉動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)走向創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)。如果說集中帶量采購政策是“推動(dòng)”或“倒逼”醫(yī)藥企業(yè)走向創(chuàng)新，那么國家醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判（“國談”）則是從“拉力”上拉動(dòng)醫(yī)藥企業(yè)走向創(chuàng)新。醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判通過“以量換價(jià)”的方式在降低創(chuàng)新藥品價(jià)格、提高參保人新藥可及性的同時(shí)，為創(chuàng)新藥品快速打開市場(chǎng)、擴(kuò)大市場(chǎng)占有率提供了條件，為企業(yè)的創(chuàng)新提供了穩(wěn)定的、可預(yù)期的市場(chǎng)前景。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上看，我國醫(yī)保藥品目錄中新上市藥品所占的比重從2019 年的32% 上升到2023 年的97.60%；新上市藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄的等待期也從2017 年的平均5.7 年下降到平均只有1 年；醫(yī)保基金對(duì)新藥的支出也從2019 年的只有59.46 億元上升到2022 年的481.89 億元（表1）。

當(dāng)然，我國的創(chuàng)新藥物研發(fā)存在嚴(yán)重的“同質(zhì)性創(chuàng)新”問題，一些研發(fā)熱點(diǎn)聚集了大量企業(yè)投資，成熟的靶點(diǎn)面臨市場(chǎng)飽和，但仍有部分企業(yè)同質(zhì)性投入。要從醫(yī)療保障引導(dǎo)資源配置、賦能產(chǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展以及從臨床價(jià)值和患者獲益的角度來審慎評(píng)估新藥的創(chuàng)新價(jià)值，作為醫(yī)保準(zhǔn)入的基礎(chǔ)條件。

四、優(yōu)化醫(yī)療資源宏觀配置

（一）醫(yī)療資源的宏觀配置釋義

醫(yī)療資源的宏觀配置指的是醫(yī)療資源在不同類別、不同部門的醫(yī)療服務(wù)以及不同診療場(chǎng)景之間的分布。在本文中，我們主要關(guān)注兩個(gè)方面：一是醫(yī)療資源在不同三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系中的分布；二是醫(yī)療資源在住院服務(wù)與非住院服務(wù)（Ambulatory care）之間的分布。

WHO 關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的分類，主要是三類：初級(jí)醫(yī)療（Primary care）、二級(jí)醫(yī)療（Secondarycare）和三級(jí)醫(yī)療（Tertiary care）衛(wèi)生服務(wù)。初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要是發(fā)病率高的常見病、多發(fā)病等的診治，以及健康管理、轉(zhuǎn)診等服務(wù)，以社區(qū)全科醫(yī)學(xué)為主；二級(jí)醫(yī)療和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)都屬于?？品?wù)，但三級(jí)醫(yī)療服務(wù)更聚焦在重癥、疑難雜癥等診療上。此三類醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)理想分布是WHO 提出的正三角形分布：以初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，覆蓋多數(shù)人群以及疾??；其次是二級(jí)服務(wù)，覆蓋發(fā)病率較高的專科疾病以及康復(fù)服務(wù)；三級(jí)服務(wù)著重少數(shù)重癥的診療。特別是初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，已成為實(shí)現(xiàn)健康服務(wù)全覆蓋的基石，是實(shí)現(xiàn)人人享有基本健康服務(wù)的最具包容性、最有效和最高效的路徑。

我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的設(shè)置，首先是基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)院及專業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；其次在醫(yī)院體系內(nèi)，又分為一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院?；鶎由鐓^(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，包括城市地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心（站）以及農(nóng)村地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室以及其他診所等機(jī)構(gòu)，以提供全科服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)為主。醫(yī)院則根據(jù)承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜程度分為一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院。一級(jí)醫(yī)院包括基層的醫(yī)院、衛(wèi)生院等，二級(jí)醫(yī)院是向多個(gè)社區(qū)提供綜合性醫(yī)療服務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院是向多個(gè)地區(qū)提供高水平?？漆t(yī)療服務(wù)以及執(zhí)行教學(xué)、科研任務(wù)的醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)開展三級(jí)和四級(jí)手術(shù)；二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)開展二級(jí)和三級(jí)手術(shù)；一級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以展開一級(jí)和二級(jí)手術(shù)，重點(diǎn)開展一級(jí)手術(shù)。

除了三級(jí)醫(yī)療服務(wù)的分類外，還可以根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的場(chǎng)景進(jìn)行分類。在不同的醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)景中，最主要的一個(gè)分類是住院（Inpatient care）與非住院服務(wù)（Ambulatory care）；非住院服務(wù)又可以分為醫(yī)院提供的專科門診服務(wù)（Hospital outpatient care）、社區(qū)的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)（Generalpractice）、以及藥店、診所、居家醫(yī)療服務(wù)等。

（二）資源宏觀配置格局的變動(dòng)趨勢(shì)

判斷醫(yī)療資源宏觀配置需要有一個(gè)參照系。實(shí)際上，WHO 關(guān)于三級(jí)醫(yī)療服務(wù)正三角形的配置已經(jīng)提供了這個(gè)參照系。在過去幾十年國際醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展中，這個(gè)以初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的正三角形的醫(yī)療資源配置格局也已經(jīng)得到了共識(shí)。醫(yī)保引導(dǎo)宏觀資源配置的基本參照系就是這個(gè)正三角形的醫(yī)療資源分布格局。

在政策實(shí)踐中，醫(yī)療資源的宏觀配置格局還需要在這個(gè)基本框架中考慮需求結(jié)構(gòu)的變化趨勢(shì)以及供給側(cè)技術(shù)變革與診療模式的變化趨勢(shì)。在需求側(cè)，我國醫(yī)療服務(wù)需求面臨的最大挑戰(zhàn)是人口老齡化以及由此帶來的疾病譜的變化。我國已經(jīng)進(jìn)入到深度老齡化階段，第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示我國65 歲以上人口占比已達(dá)到13.5%，進(jìn)入深度老齡化社會(huì)。而隨著人口年齡結(jié)構(gòu)的變化以及居民收入水平的提高，居民的疾病譜也發(fā)生了變化，從傳染性疾病為主變動(dòng)為非傳染性疾?。∟oncommunicable Diseases）為主。這個(gè)過程也被稱之為流行病的轉(zhuǎn)型理論。從我國的情況看，大致處在流行病轉(zhuǎn)型的第四個(gè)階段，慢性非傳染性疾病成為導(dǎo)致居民死亡的主要原因。2019 年我國因慢性病死亡占到了總死亡人口的88.5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例就占到了80.7%。這一變化反映到居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求上，就是對(duì)慢病診療及慢病管理的需求快速上升。反映到醫(yī)療費(fèi)用的分布上，慢性病醫(yī)療費(fèi)用占到了整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的70%、家庭衛(wèi)生支出的37%。而慢性疾病的診療及管理對(duì)非住院服務(wù)特別是社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)的需求更高。

從供給側(cè)的角度，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和藥物創(chuàng)新的一個(gè)總的趨勢(shì)是去醫(yī)院化以及非住院化，非住院的醫(yī)療服務(wù)（Ambulatory care）越來越成為主流的診療模式。包括微創(chuàng)手術(shù)、手術(shù)機(jī)器人在內(nèi)的新的診療技術(shù)對(duì)住院的依賴在下降；藥物創(chuàng)新，例如惡性腫瘤治療的靶向藥物等也極大降低了對(duì)住院的依賴。技術(shù)進(jìn)步與藥物創(chuàng)新的方向?qū)е铝嗽\療模式的變化，大量之前必須住院治療的疾病可以在門診乃至在社區(qū)全科診所完成。

（三）當(dāng)前我國醫(yī)療資源宏觀配置存在的主要問題

由此，醫(yī)保引導(dǎo)醫(yī)療資源的依據(jù)，首先是匹配正三角形的醫(yī)療服務(wù)供給框架；其次是要順應(yīng)需求結(jié)構(gòu)和供給側(cè)的技術(shù)變革，擴(kuò)大對(duì)非住院服務(wù)的保障。當(dāng)然，醫(yī)保引導(dǎo)宏觀資源配置的依據(jù)是動(dòng)態(tài)的，需要根據(jù)需求變化以及供給側(cè)技術(shù)變革進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。但從當(dāng)前我國宏觀醫(yī)療資源配置存在的主要問題看，這兩個(gè)方面是影響我國醫(yī)藥資源運(yùn)行效率的主要問題。

首先，我國目前的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系格局“頭重腳輕”，大量資源集中到高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)特別是社區(qū)全科服務(wù)不斷弱化。醫(yī)生是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最重要的資源，在醫(yī)生資源的分布和配置中，相比于基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)生（包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）向醫(yī)院集中（圖3）。隨著資源的向上集中，患者也出現(xiàn)了向上集中的趨勢(shì)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次占比不斷下降，在不同等級(jí)醫(yī)院中診療人次也向高等級(jí)醫(yī)院集中，特別是集中到三級(jí)醫(yī)院中（圖4）。在住院服務(wù)中，向三級(jí)醫(yī)院集中的趨勢(shì)更為明顯（圖5）。

按照醫(yī)療資源配置正三角形的配置格局，醫(yī)院尤其是高等級(jí)醫(yī)院主要是重癥的診療。但我國三級(jí)醫(yī)院并未表現(xiàn)出重癥診療的特征。三級(jí)醫(yī)院作為重資產(chǎn)配置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，診治了大量輕癥、乃至接診了大量本應(yīng)該在社區(qū)診療的全科性疾病。從職工醫(yī)保住院費(fèi)用的分布看，三級(jí)醫(yī)院在低費(fèi)用組的占比高達(dá)76.4%，在中間偏下組費(fèi)用占比高達(dá)76.9%。按照三級(jí)醫(yī)院的功能定位，諸如此類低費(fèi)用住院病例應(yīng)該在二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決。圖6 展示的職工醫(yī)保不同費(fèi)用組病例的分布顯示三級(jí)醫(yī)院“大小通吃”，診治了大量輕癥患者。三級(jí)醫(yī)院接診的病種權(quán)重低于1的病例占到了25% 左右，接近80% 的病種權(quán)重在2 以下（圖7）。

其次，我國醫(yī)療資源的分布中，“住院化”傾向嚴(yán)重，居民住院率快速上升。這種資源向住院集中的趨向與當(dāng)前需求結(jié)構(gòu)及供給側(cè)診療模式變動(dòng)的趨勢(shì)是不相符的，也與國際上住院率和住院時(shí)長(zhǎng)下降的趨勢(shì)不相符。在過去十多年間我國居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的住院率不斷上升，在2013 年居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的住院率只有8.10% 和14.60%，2023 年快速上升到了20.70%和21.86%（圖8）。以2019 年的數(shù)據(jù)比較，中國的住院率遠(yuǎn)高于同等收入OECD 國家的平均值，也高于一些高收入國家（圖9）。從人均的住院使用率來看，我國為每年0.14 人次入院，日本為0.1 次、韓國為0.17 次、美國為0.11 次，全球平均為0.10 次。

（四）醫(yī)保引導(dǎo)宏觀資源配置的政策路徑

對(duì)于醫(yī)療資源宏觀配置上的這兩個(gè)突出問題，新醫(yī)改以來也在采取一些措施，比如分級(jí)診療政策，即是專門針對(duì)資源及患者向上集中的問題。但從政策效果看，并未扭轉(zhuǎn)資源和患者向上集中的趨勢(shì)。圖3、圖4 和圖5 的數(shù)據(jù)顯示2015 年以來資源仍然在向上集中。

在三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的框架下，醫(yī)保發(fā)展戰(zhàn)略購買功能引導(dǎo)醫(yī)療資源的宏觀配置，需要與分級(jí)診療結(jié)合起來，通過戰(zhàn)略購買來實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的目標(biāo)。從政策路徑的角度，應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)保分類分項(xiàng)預(yù)算的功能，通過分類預(yù)算來引導(dǎo)資源下沉。關(guān)于分項(xiàng)分類預(yù)算，在《十四五全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中也專門提出了要求“統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)支付、地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項(xiàng)分類預(yù)算管理辦法”。分項(xiàng)分類的預(yù)算管理，要求醫(yī)保要依據(jù)分級(jí)診療的目標(biāo)，充分考慮參保人需求結(jié)構(gòu)的變化以及供給側(cè)診療模式的變化，通過對(duì)不同類別醫(yī)療服務(wù)的預(yù)算來引導(dǎo)資源的配置與再配置。在政策目標(biāo)上，分類分項(xiàng)預(yù)算首先要擴(kuò)大對(duì)基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的預(yù)算，逐步減少對(duì)醫(yī)院特別是高等級(jí)醫(yī)院的預(yù)算，通過擴(kuò)大預(yù)算來引導(dǎo)資源向基層傾斜。特別是要結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，以分類預(yù)算作為戰(zhàn)略購買供給，引導(dǎo)資源下沉。

其次，分類分項(xiàng)預(yù)算要與制度改革相結(jié)合，擴(kuò)大對(duì)門診、社區(qū)全科服務(wù)的保障，引導(dǎo)資源配置到非住院服務(wù)上，以適應(yīng)當(dāng)前需求結(jié)構(gòu)及供給側(cè)診療模式的變化趨勢(shì)。我國醫(yī)保制度在設(shè)計(jì)之初以“保大病”為基本理念，而在政策實(shí)踐中“保大病”被當(dāng)做“保住院”，以住院保障為主。職工醫(yī)保的門診服務(wù)是以個(gè)人賬戶來保障的，而個(gè)人賬戶缺少共濟(jì)功能，保障效能較低；居民醫(yī)保也以住院保障為主，門診保障水平低。這種以“住院保障”為主的制度安排也是導(dǎo)致不合理住院的原因之一。對(duì)此，醫(yī)保也在進(jìn)行相應(yīng)的制度變革，包括職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的改革以及居民醫(yī)保高血壓、糖尿病的“兩病保障”等。

但從目前的情況看，醫(yī)保對(duì)門診、社區(qū)全科等非住院服務(wù)的保障仍然是不足的。這背后既有制度依賴產(chǎn)生的慣性，還有醫(yī)保治理能力方面的問題。我國醫(yī)保長(zhǎng)期以來形成的治理模式主要是針對(duì)醫(yī)院和住院服務(wù)的，在門診、社區(qū)全科等非住院服務(wù)的管理及監(jiān)管上還存在短板。這導(dǎo)致一些擴(kuò)大門診、社區(qū)全科保障的改革措施受到限制。從推動(dòng)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的角度，醫(yī)保的治理方向也要向門診、社區(qū)全科服務(wù)轉(zhuǎn)移，以優(yōu)化醫(yī)療資源的宏觀配置。

五、支付方式改革推動(dòng)醫(yī)院管理現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型

醫(yī)保引導(dǎo)資源配置不僅體現(xiàn)在宏觀資源的配置格局上，而且也體現(xiàn)在微觀管理層面。這主要表現(xiàn)為支付方式改革推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型，從按項(xiàng)目付費(fèi)下的分解式管理轉(zhuǎn)型到按病組付費(fèi)下的戰(zhàn)略管理。

（一）DRG/DIP 支付方式的激勵(lì)機(jī)制

醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的支付方式傳統(tǒng)上是按項(xiàng)目付費(fèi)（Fee for Service），即醫(yī)保按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的項(xiàng)目進(jìn)行支付，醫(yī)院完成一個(gè)項(xiàng)目醫(yī)保即支付一份費(fèi)用。按項(xiàng)目付費(fèi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供給具有強(qiáng)激勵(lì)效應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生每完成一個(gè)項(xiàng)目即可得到一份收入。在這樣的激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生傾向于多干活、多完成項(xiàng)目，以獲得更多的收入，從而激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)的供給。但是，這種強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制與醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中信息不對(duì)稱引發(fā)的供給誘導(dǎo)需求相結(jié)合，則造成了過度診療、過度用藥、過度檢查等問題。2009 年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主旨即是通過改革來解決過度診療的問題。在這其中，醫(yī)保支付方式的改革被提到日程。國家醫(yī)保局成立后即開始全面推開以DRG/DIP 為代表的住院費(fèi)用的支付方式改革，并列出了2021—2024 年三年行動(dòng)計(jì)劃的時(shí)間表。

不論是DRG 還是DIP，其本質(zhì)都是對(duì)醫(yī)院產(chǎn)出的一個(gè)測(cè)度。a 在按項(xiàng)目付費(fèi)下，醫(yī)院的產(chǎn)出就是投入，因此對(duì)醫(yī)院服務(wù)的付費(fèi)實(shí)際上是對(duì)醫(yī)院投入的成本的支付。最早出現(xiàn)的DRG 分組實(shí)際上是重新對(duì)醫(yī)院產(chǎn)出進(jìn)行測(cè)度，以一個(gè)在臨床上有診斷和操作區(qū)別、在費(fèi)用上存在統(tǒng)計(jì)性差異的診療路徑作為產(chǎn)出單元。以此產(chǎn)出單元作為醫(yī)保購買的依據(jù)，并根據(jù)多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)同一個(gè)DRG 病組的費(fèi)用均衡值作為醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)。這就是醫(yī)保按照DRG 進(jìn)行的前瞻性付費(fèi)（PerspectivePayment System）。DIP 支付方式的運(yùn)行邏輯也是如此，其差異在于病例分組的原理有差別。

在按病組打包進(jìn)行支付的情況下，醫(yī)院的收入不僅取決于醫(yī)保的支付，還取決醫(yī)院的成本管理。因?yàn)獒t(yī)保的支付不是按照醫(yī)院的實(shí)際成本進(jìn)行支付，而是按照不同醫(yī)院給出的同一個(gè)DRG 或DIP 病組的平均費(fèi)用進(jìn)行支付，在這樣的情況下，如果醫(yī)院的實(shí)際成本能夠控制在均衡值之下，那么就會(huì)出現(xiàn)收入上的盈余；如果醫(yī)院成本高于這個(gè)均衡值，那么就會(huì)出現(xiàn)虧損。也就是說在打包付費(fèi)下，醫(yī)院的成本不一定能夠得到補(bǔ)償。這顯然與按項(xiàng)目付費(fèi)是不同的：在按項(xiàng)目付費(fèi)下，醫(yī)院的每一項(xiàng)成本都會(huì)得到補(bǔ)償，因?yàn)獒t(yī)保是根據(jù)醫(yī)院投入的項(xiàng)目進(jìn)行支付，也就是按照成本進(jìn)行支付。

此外，DRG/DIP 的支付是醫(yī)保對(duì)醫(yī)院服務(wù)的購買，是對(duì)醫(yī)院的支付，而不是對(duì)醫(yī)生的支付。美國作為最早開發(fā)DRG 以及作為Medicare 的支付工具，實(shí)際上購買的是醫(yī)院服務(wù)。至今為止，美國的DRG 支付內(nèi)容中也不包括醫(yī)生的費(fèi)用。當(dāng)然這一點(diǎn)在不同國家有所區(qū)別，歐洲國家的DRG 支付方式中則包含了醫(yī)生的費(fèi)用。但不管是否包含醫(yī)生的費(fèi)用，有一點(diǎn)是確定的，即DRG 的支付是面向一個(gè)整體的醫(yī)院進(jìn)行的支付。

上述兩點(diǎn)，按照不同醫(yī)院相同病組的均衡值確定支付標(biāo)準(zhǔn)以及對(duì)醫(yī)院整體進(jìn)行支付，會(huì)出現(xiàn)一個(gè)問題，即醫(yī)院的收入與醫(yī)生個(gè)人收入之間的關(guān)系問題。在按項(xiàng)目付費(fèi)下，醫(yī)院的收入與醫(yī)生個(gè)人的收入可以理解為簡(jiǎn)單的線性關(guān)系，單個(gè)醫(yī)生財(cái)務(wù)目標(biāo)的加總即等于醫(yī)院的財(cái)務(wù)目標(biāo)；反過來，醫(yī)院的財(cái)務(wù)目標(biāo)則可以分解為單個(gè)醫(yī)生財(cái)務(wù)目標(biāo)的簡(jiǎn)單加總。但在DRG/DIP 打包付費(fèi)的情況下，這種簡(jiǎn)單的分解式管理難以為繼。

（二）按項(xiàng)目付費(fèi)與醫(yī)院的“分解式”管理的弊端

按項(xiàng)目付費(fèi)的激勵(lì)機(jī)制是按照成本進(jìn)行支付。對(duì)于醫(yī)院而言，醫(yī)院的總的財(cái)務(wù)目標(biāo)就等于每個(gè)項(xiàng)目投入的簡(jiǎn)單加總。從醫(yī)院管理的角度，醫(yī)院最優(yōu)的管理模式是將總的財(cái)務(wù)目標(biāo)分解到各個(gè)科室，科室的最優(yōu)管理模式是將醫(yī)院分解下來的財(cái)務(wù)目標(biāo)分解到每個(gè)醫(yī)生，而每個(gè)醫(yī)生的財(cái)務(wù)目標(biāo)加總就等于科室的財(cái)務(wù)目標(biāo)，每個(gè)科室財(cái)務(wù)目標(biāo)的加總就等于醫(yī)院的財(cái)務(wù)目標(biāo)。這種醫(yī)院- 科室- 醫(yī)生財(cái)務(wù)目標(biāo)的分解依賴于項(xiàng)目可分解性。這種分解式管理可以將醫(yī)保的支付激勵(lì)直接傳導(dǎo)到每個(gè)醫(yī)生，醫(yī)生的收入直接跟醫(yī)保的支付掛鉤，從而實(shí)現(xiàn)按項(xiàng)目付費(fèi)的強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制。

分解式管理與按項(xiàng)目付費(fèi)相適應(yīng)。但是在DRG/DIP 打包付費(fèi)下，由于醫(yī)保的支付是按照病組作為產(chǎn)出單元進(jìn)行支付的，這種分解式管理就出現(xiàn)了不適應(yīng)的狀況。首先，打包付費(fèi)意味著一個(gè)診療病組的完成需要各個(gè)部門的協(xié)作，醫(yī)院不同部門、不同人員都會(huì)參與到該病組的完成過程中，其對(duì)作為產(chǎn)出單元的貢獻(xiàn)不等于單純的財(cái)務(wù)貢獻(xiàn)，也就是仍然存在大量在財(cái)務(wù)上不能表現(xiàn)的貢獻(xiàn)。這些貢獻(xiàn)不能依據(jù)成本進(jìn)行分解。其次，在打包支付的過程中，DRG/DIP 病組的支付標(biāo)準(zhǔn)或者價(jià)格是根據(jù)一個(gè)地區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的均衡值確定的，并不等于某個(gè)醫(yī)院完成DRG/DIP 病組的實(shí)際項(xiàng)目成本的加總。因此，醫(yī)院也難以根據(jù)病組的成本投入進(jìn)行分解。某醫(yī)院某個(gè)病組根據(jù)病組項(xiàng)目成本加總得到的病組費(fèi)用與醫(yī)保根據(jù)均衡值確定的支付標(biāo)準(zhǔn)不僅在性質(zhì)上不同，而且在總費(fèi)用上也不一致。上述兩點(diǎn)導(dǎo)致醫(yī)院難以對(duì)DRG/DIP 病組支付的費(fèi)用按照成本進(jìn)行分解。如果醫(yī)院仍沿用分解式管理的模式，一個(gè)選擇是將DRG/DIP 病組作為一個(gè)獨(dú)立的項(xiàng)目分解到醫(yī)生個(gè)人。

但如前所述，DRG/DIP 病組的費(fèi)用是根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的均衡值來確定的，如果按照項(xiàng)目付費(fèi)下的成本測(cè)算思路，就意味著有一半的病組實(shí)際上是必然“虧損”的，也即必然有一半的醫(yī)生處在“虧損”狀態(tài)。而在按項(xiàng)目付費(fèi)下，由于醫(yī)保是對(duì)所有成本進(jìn)行支付，因此醫(yī)生只有“賺多”“賺少”的差別，而不會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保支付的費(fèi)用低于成本的“虧損”。在推行DRG/DIP 支付方式改革過程中，一些地區(qū)的醫(yī)院仍然按照之前分解式的管理模式進(jìn)行管理，根據(jù)醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)，將DRG/DIP 病組直接“承包”給醫(yī)生，從而導(dǎo)致一些醫(yī)生出現(xiàn)了“虧損”，嚴(yán)重影響了臨床診療行為，特別是一些重癥患者，要么醫(yī)生“推諉重癥”，要么醫(yī)生個(gè)人承擔(dān)這種“虧損”。需要指出的是，這種“虧損”并不是實(shí)際上的虧損，而是由于DRG/DIP 支付標(biāo)準(zhǔn)的確定方式與按項(xiàng)目確定醫(yī)院成本的方式之間的沖突。究其緣由，就在于DRG/DIP 病組支付的不可分解性，以及病組支付標(biāo)準(zhǔn)（價(jià)格）的形成方式：不可分解意味著只能將病組作為一個(gè)整體進(jìn)行管理，而不能分解成項(xiàng)目；支付標(biāo)準(zhǔn)的形成依據(jù)的是同一地區(qū)同一個(gè)病組的平均費(fèi)用，不等于該醫(yī)院對(duì)該病組的實(shí)際成本加總。

（三）醫(yī)院管理模式的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型：走向戰(zhàn)略管理

醫(yī)院是一個(gè)多目標(biāo)單位，這是醫(yī)院與其他市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)組織最大的不同。這些目標(biāo)可以總結(jié)為三個(gè)：一是財(cái)務(wù)目標(biāo)，即維持組織財(cái)務(wù)收支的平衡，能夠補(bǔ)償各種成本；二是臨床目標(biāo)，即保證臨床診療效果以及臨床安全；三是社會(huì)影響力目標(biāo)，包括臨床、學(xué)科建設(shè)的社會(huì)影響力，以及面向社會(huì)公眾提供的公益性服務(wù)，即公益性的目標(biāo)。雖然也有一些營利性醫(yī)院以資本的營利作為單一目標(biāo)，但從國際上普遍情況看，多數(shù)醫(yī)院還是非營利性機(jī)構(gòu)。西方國家多以非公立的非營利性機(jī)構(gòu)為主，而我國醫(yī)療服務(wù)供給的主體是非營利性的公立醫(yī)院。

在多目標(biāo)的情況下，如果不同產(chǎn)出目標(biāo)的可測(cè)度性不同，那么這種組織就不適合使用強(qiáng)激勵(lì)的管理模式。在強(qiáng)激勵(lì)的管理模式下，成員的努力將集中在可測(cè)度的、個(gè)人收入最高的目標(biāo)上，從而導(dǎo)致其他目標(biāo)投入過少。強(qiáng)激勵(lì)的機(jī)制要求成員的投入與產(chǎn)出之間存在較強(qiáng)的聯(lián)系。計(jì)件工資制就是一種典型的強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制。按項(xiàng)目付費(fèi)下的分解式管理也是一種強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制，其運(yùn)行機(jī)制類似于計(jì)件工資制，完成一個(gè)項(xiàng)目即獲得一項(xiàng)收入。當(dāng)然，分解式管理也有其優(yōu)勢(shì)，即試圖將市場(chǎng)交易的原則延伸至組織內(nèi)部管理中以提高組織運(yùn)行效率，實(shí)現(xiàn)組織內(nèi)部的“市場(chǎng)化”。但是，這種強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制是有前提的，即組織目標(biāo)單一且產(chǎn)出容易測(cè)度。

在醫(yī)院作為多目標(biāo)組織的情況下，這種強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制導(dǎo)致醫(yī)生將主要的精力投入到可以測(cè)度的、收入最高的產(chǎn)出方向上。在我國醫(yī)院的各類項(xiàng)目中，相比于醫(yī)療服務(wù)，藥品屬于可以測(cè)度且收入高的項(xiàng)目，因此分解式管理下醫(yī)生的最優(yōu)選擇就是偏向于用藥量和用藥額度高的項(xiàng)目。而這實(shí)際上也是“以藥養(yǎng)醫(yī)”“過度用藥”的根源之一。此種分解式管理的另一個(gè)后果是那些用藥少的科室出現(xiàn)短缺，比如兒科服務(wù)的短缺以及兒科醫(yī)生的短缺。

改變這種將財(cái)務(wù)目標(biāo)分解至醫(yī)生的傳統(tǒng)管理模式也是我國公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的主要目標(biāo)。從醫(yī)保推動(dòng)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的角度，醫(yī)保從按項(xiàng)目付費(fèi)到DRG/DIP 為主的支付方式，也是在推動(dòng)醫(yī)院傳統(tǒng)的分解式管理的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型。這也是三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的本來含義。

戰(zhàn)略管理要容納現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)供給的多元目標(biāo)以及醫(yī)療服務(wù)的不確定性。具體而言，現(xiàn)代醫(yī)院的戰(zhàn)略管理首先是多目標(biāo)管理，對(duì)財(cái)務(wù)目標(biāo)、臨床目標(biāo)與社會(huì)影響力目標(biāo)整合起來，形成醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。這些子目標(biāo)在管理過程中是總目標(biāo)的有機(jī)組成部分。其次，在醫(yī)院的組織設(shè)計(jì)以及管理過程中，不同的部門要專責(zé)不同的目標(biāo)，比如財(cái)務(wù)部門專責(zé)全院的財(cái)務(wù)目標(biāo)，對(duì)不同科室的財(cái)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一管理和平衡；臨床科室與醫(yī)生專責(zé)臨床目標(biāo)，將財(cái)務(wù)目標(biāo)從科室特別是從醫(yī)生身上分離出來，由醫(yī)院專門的財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)。第三是薪酬制度的設(shè)計(jì)，這是戰(zhàn)略管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在分解式管理模式下，醫(yī)院薪酬制度的基本邏輯是醫(yī)生的收入與醫(yī)生自身的創(chuàng)收能力相關(guān)，醫(yī)生個(gè)人既要完成臨床目標(biāo)又要完成財(cái)務(wù)目標(biāo)，醫(yī)生既負(fù)責(zé)臨床診療同時(shí)也是“賬房先生”。這種模式固然能夠給醫(yī)生以經(jīng)濟(jì)上的強(qiáng)激勵(lì)，但也導(dǎo)致醫(yī)生的目標(biāo)沖突，為了財(cái)務(wù)目標(biāo)而損害臨床目標(biāo)。因此，戰(zhàn)略管理下的薪酬制度設(shè)計(jì)原則，一是要分離醫(yī)生的財(cái)務(wù)目標(biāo)，由醫(yī)院專門的財(cái)務(wù)部門統(tǒng)籌平衡；二是要建立依賴于對(duì)醫(yī)院總目標(biāo)貢獻(xiàn)度的新的績(jī)效管理模式，醫(yī)生的薪酬依賴于對(duì)醫(yī)院總目標(biāo)的貢獻(xiàn)。

由此，醫(yī)保DRG/DIP 支付方式下醫(yī)療資源的微觀配置格局可以概括為：醫(yī)保通過市場(chǎng)購買的原則向醫(yī)院進(jìn)行支付，以保證醫(yī)保資金的運(yùn)行效率；醫(yī)院通過戰(zhàn)略管理的原則來設(shè)計(jì)和安排醫(yī)生的薪酬，以保證醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)（圖10）。醫(yī)生的薪酬不依賴于醫(yī)保對(duì)某個(gè)病組的直接支付，醫(yī)保不對(duì)醫(yī)生個(gè)人進(jìn)行支付，而是對(duì)醫(yī)院整體進(jìn)行支付。在分解式管理下，醫(yī)生的薪酬直接與醫(yī)保對(duì)項(xiàng)目的支付掛鉤；但在戰(zhàn)略管理下，醫(yī)生的薪酬不應(yīng)與醫(yī)保對(duì)某個(gè)病組的支付掛鉤。在圖10 中，在分解式管理的情況下，醫(yī)保與醫(yī)生之間存在直接支付的關(guān)系，這個(gè)關(guān)系是以醫(yī)院的分解式管理作為途徑的；但是，在DRG/DIP 支付方式下，這種直接支付關(guān)系不能通過分解式管理完成，需要醫(yī)院通過戰(zhàn)略管理的模式來確定醫(yī)生的薪酬。

六、結(jié)語

三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理是現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生體系的內(nèi)在要求?，F(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生體系的三個(gè)部分之間所遵循的原則是不同的：醫(yī)藥作為市場(chǎng)化的競(jìng)爭(zhēng)品，其運(yùn)作邏輯遵循的是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)原則；以醫(yī)生為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)則以醫(yī)生的專業(yè)權(quán)力主導(dǎo)；醫(yī)保作為最大的支付方，占據(jù)了壟斷購買的位置，以參保人的購買權(quán)為主導(dǎo)。醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域中的諸多問題都可以追溯到三者之間所遵循的不同原則的沖突上。要保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系的運(yùn)行效率，必然需要在三者之間構(gòu)建相應(yīng)的協(xié)同發(fā)展與治理機(jī)制。我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革從三改并舉、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，再到三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理，也是在實(shí)踐中不斷探索三者協(xié)同發(fā)展機(jī)制的過程。這些探索已然構(gòu)成了中國式現(xiàn)代化的重要組成部分，并在黨的二十大報(bào)告中得以體現(xiàn)。

從醫(yī)保的角度，醫(yī)保在三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理中的功能是隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、醫(yī)療資源組織變革以及醫(yī)藥創(chuàng)新而不斷演變的。不論是從國際經(jīng)驗(yàn)還是我國醫(yī)改的進(jìn)程看，醫(yī)保都進(jìn)入到了通過戰(zhàn)略購買引導(dǎo)資源配置的階段。如何理解三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理框架下醫(yī)保引導(dǎo)資源配置的理論內(nèi)涵和政策路徑，這是本文要著重回答的問題。對(duì)于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)而言，醫(yī)保引導(dǎo)資源配置體現(xiàn)為推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)走向創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，形成新質(zhì)生產(chǎn)力，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。在這方面，醫(yī)保已經(jīng)做出了探索，即通過集中帶量采購擠壓藥品價(jià)格水分、打擊帶金銷售，倒逼企業(yè)擴(kuò)大研發(fā)投入；另一方面通過醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判，拉動(dòng)醫(yī)藥企業(yè)走向創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)。在醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)，醫(yī)保引導(dǎo)資源配置首先體現(xiàn)為優(yōu)化宏觀資源的配置格局，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，并通過制度變革擴(kuò)大對(duì)非住院服務(wù)的保障，引導(dǎo)資源流入符合居民消費(fèi)結(jié)構(gòu)及診療模式變化的領(lǐng)域。其次，在微觀層面，醫(yī)保通過支付方式改革推動(dòng)醫(yī)院從分解式管理轉(zhuǎn)向戰(zhàn)略管理，實(shí)現(xiàn)管理模式的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型。

從當(dāng)前我國醫(yī)改的進(jìn)展情況看，上述這些政策路徑并未完全得以實(shí)施，有些政策雖然實(shí)施了，但效果并不明顯，這也表明三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理的機(jī)制仍然需要在實(shí)踐中進(jìn)一步探索。從政策實(shí)踐的角度，一個(gè)很重要的影響因素是治理模式的變革與治理能力的提升。一個(gè)體系的運(yùn)行不僅需要良好的制度設(shè)計(jì)，而且也需要運(yùn)行過程中相應(yīng)的治理模式和治理能力。三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理本身即對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體系的治理能力提出了要求。從醫(yī)保的角度，在治理模式與治理能力提升上，首先要堅(jiān)持效率思維，以提高醫(yī)藥衛(wèi)生體系整體運(yùn)行效率作為出發(fā)點(diǎn)，改變僵化的控費(fèi)思維；其次要堅(jiān)持價(jià)值購買的原則，從成本補(bǔ)償?shù)谋粍?dòng)支付轉(zhuǎn)向以價(jià)值購買為準(zhǔn)則的戰(zhàn)略購買，引導(dǎo)資源的配置；第三，要適應(yīng)人口結(jié)構(gòu)與疾病譜變化帶來的需求結(jié)構(gòu)變化以及技術(shù)進(jìn)步和藥物創(chuàng)新帶來的診療模式變化，推動(dòng)治理模式轉(zhuǎn)型和治理能力提升。當(dāng)然，從醫(yī)療和醫(yī)藥角度，也需要治理模式轉(zhuǎn)型和治理能力提升，特別是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，要適應(yīng)支付方式改革，轉(zhuǎn)變組織模式和管理模式，走向戰(zhàn)略管理。

（責(zé)任編輯：仇雨臨）