從分級治理到央地協同：基本醫療保險地區差異的實踐特征、影響效應與治理路徑

［摘 要］ 我國醫療保障制度的一個突出問題是地區不平衡性，具體表現為基金收支、籌資標準、待遇水平、政策設計等多方面的地區差異，導致制度公平性不足、共濟性弱、管理難度大、個體風險保障缺乏精準性等問題；長期來看會影響勞動力自由流動、加劇個體不公平和地區不平衡，不利于共同富裕目標的實現。試點先行的歷史路徑確立了屬地管理的基本原則，疊加制度統一與分級治理的宏觀治理體系共同塑造了我國基本醫保的地區不平衡性。為著力解決醫保發展不平衡、不充分的問題，需要基于區域共濟和央地協同的思路，通過強化頂層設計、理順管理體制、推進醫保區域制度一體化、技術賦能醫保服務、探索更加精準的財政補貼等措施，弱化屬地責任分級管理體系的組織弊端，破除導致基本醫保區域不平衡的體制機制障礙，實現面向共同富裕與中國式現代化的基本醫療保險區域協調發展。

［關鍵詞］ 基本醫療保險；醫保治理；地區差異；公平統一

一、問題提出：基本醫療保險的分割運行與地區差異

黨的二十大報告提出“中國式現代化是全體人民共同富裕的現代化”，為了實現這一遠景目標，必須提升民生福祉，縮小我國客觀存在的發展差距，而社會保障是一項至關重要的制度安排。我們要“堅持人民至上，堅持共同富裕，把增進民生福祉、促進社會公平作為發展社會保障事業的根本出發點和落腳點，使改革發展成果更多更公平惠及全體人民”，“健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系”。

醫療保障作為覆蓋人群最多的社會保障制度，承擔著化解人民群眾疾病支出的后顧之憂的任務。雖然我國已經建成了世界上規模最大的醫療保障網，基本醫療保險覆蓋全民且保障水平逐年提高，但仍有待完善之處。《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱“中發5 號文”）提出要著力解決醫療保障發展不平衡、不充分的問題。不平衡、不充分既是制約醫療保障發展的主要問題和主要矛盾，也是深化醫保制度改革的著力點和核心任務，這不但是由中國特色社會主義建設的時代特征和總基調、總方略、總任務決定的，也是全面建成中國特色高質量醫療保障制度的內在邏輯和必然要求；平衡與充分是醫保制度兩個最本質的功能要義。我國醫保制度的分割運行和不平衡發展包括職工醫保和居民醫保的人群分割；城鄉分割，有的地方還未完成城鄉居民醫保制度整合；以及以地區分割，不少地區醫保停留在縣、市級的統籌層次，部分地方存在制度“疊床架屋”的現象。而城鄉分割、人群分割、地區分割的直接結果便是醫保待遇存在城鄉之間、人群之間和地區之間的差距，從而造成不同群體抵御醫療風險的能力不同，維持健康生產力的資本存在差異，不公平的醫保制度阻礙了全體國民共享改革發展成果。

在醫療保險領域，覆蓋全民是既定成就，統籌城鄉正在穩步推進；而“公平統一”中，公平是基本醫保的價值追求，統一則意味著醫保制度自身發展從試點先行走向注重頂層設計的新階段。因此，在穩步推進城鄉統籌、職工和居民醫保分類管理的背景下，醫療保險制度的優化應注重縮小同一制度內部、不同區域之間的差異，在自然環境、經濟條件的客觀約束下，力爭破除基本醫保區域不平衡的體制機制障礙，推進實現基本醫療保險在地區間更加公平、統一、規范。基于此，本文從治理體系的角度關注醫療保險如何更平衡發展、更公平惠及全體人民，縮小地區之間的醫保待遇差距，從而在增進民生福祉、面向社會主義現代化與實現全體人民共同富裕中起到應有的作用。

二、基本醫療保險地區差異的實踐特征

在地方政府主導經濟民生政策和醫療保險屬地管理的治理結構之下，我國基本醫療保險制度雖然遵循統一的制度框架，但在不同地區呈現政策設計、基金收支平衡、籌資標準、待遇水平等多樣化的分布樣態。在某種程度上而言，基金收支平衡的差異正是政策設計差異的運行結果和外顯特征。

（一）基本醫療保險基金運行的地區差異

在職工醫療保險領域，盡管各地的職工醫保待遇、繳費基數確定規則和繳費比例已經基本統一，但由于地區之間的固有差異，職工醫保基金的收支平衡能力仍然會存在地區間的差異。c同樣，在統一城鄉居民基本醫療保險最低籌資水平、待遇水平的情況下，也會產生居民醫保基金在地區間的收支平衡差異。因此，我國基本醫保基金的整體運行情況受經濟發展水平、醫療資源配置、醫保基金基礎、管理能力等多要素的影響，在地區間存在著較大差距。由于醫療保險當前仍是以市級統籌管理為主，從嚴格意義上說各個統籌區的差異體現為各個地市級單位的差異。考慮到數據的可獲得性和各省級單位在政策設計和社會經濟基礎上的多樣性，本文簡化選取31 個省（自治區、直轄市）的職工醫保的參保結構和居民醫保的基金結余兩個指標，來把握不同地區醫保基金的運行狀況，為進一步優化醫保政策提供依據。

首先，從職工醫保的參保結構來看，選取在職職工參保人數和退休職工參保人數的比值體現制度的老齡化程度（贍養結構），比值越高說明參保結構越年輕，制度的贍養負擔越小，反之則說明參保人員老齡化程度高，制度贍養負擔重。表1 統計了31 個省（自治區、直轄市）2022 年職工醫保參保人的在職退休比，廣東參保結構最年輕（7.45），即7 位在職參保人贍養1 位退休參保人，而黑龍江參保職退比已接近1，意味著1 位在職參保人贍養1 位退休參保人，參保結構老齡化直接挑戰基金運行的安全性，另有5 省（自治區、直轄市）職退比低于2（遼寧、吉林、天津、江西、青海）。因此，職工醫保存在由人口年齡結構和人口流動所導致的地區間基金可持續風險大小不一的問題。

其次，基金結余反應了醫保基金的使用效率和運行風險，基金累計結余過低，意味著面臨收不抵支、無法可持續運行的風險；反之，基金結余過高，則體現了醫保基金的使用效率沒有達到最大化，參保人權益沒能得到最大程度的保障。從結余情況來看，在職工醫療保險領域，我國已經設定了一個明確的目標，即保持統籌基金的累計結余能夠支付6 至9 個月的醫療費用，以此來確保醫療保險制度的“收支平衡、略有結余”。參考這一標準，表1 統計了城鄉居民醫保基金累計結余可使用月數，截至2022 年底，全國為9.67 個月，屬于合理結余范圍，然而分省市統計可以發現顯著的地方差異。具體而言，有3 個省累計結余低于6個月；18 個省累計結余高于9 個月，其中黑龍江、廣東、青海、西藏高于15 個月；只有1/3的地區（10 個省）累計結余屬于合理范圍內，最高值與最低值之間的基金存量可使用的時間相差約1 年有余。而居民醫保基金結余量小的卻集中在上海、福建、江蘇等經濟發達地區，反之結余量大的卻是黑龍江、青海等經濟欠發達地區，基金結余量與經濟發展水平呈非正向關系。對此，已有研究指出地方財政部門在城鄉居民醫保基金的管理過程中會由于財政收入水平的高低而產生強度不同的兜底壓力、大小不同的補償資源分配空間以及軟硬不同的預算約束，并導致路徑依賴或強化或勉強維持的選擇，最終呈現“越富越虧、越窮越省”這一預算承諾動態調整的結果。

（二）基本醫療保險政策設計的地區差異

宏觀統計數據揭示了各地基本醫療保險基金運行的差異，這主要源于我國醫保制度在地區之間、地區內部和項目之間，以及具體的參保資格、保障待遇、籌資規則及標準、經辦服務等方面的規定存在顯著差異。由于醫保政策包括的要素較多，如《關于深化醫療保障制度改革的意見》中提到“待遇保障、籌資運行、支付方式、基金監管、醫藥服務供給側、公共管理服務”等內容，難以在一個研究中羅列所有的政策細節。因此，本研究關注基本醫保“為誰提供保障”與“保障什么內容”的核心問題，聚焦制度要素前端和末端兩個環節，梳理全國整體及個別地區的參保資格或覆蓋人群、籌資與待遇的相關政策，暫不涉及支付方式、醫藥服務供給等供需雙方的聯結因素，旨在揭示各地醫保政策在設計上的差異性規律，為進一步優化和統一醫保制度提供參考。

首先，在參保資格上，職工醫保各地規定差別不大，以勞動關系為基礎參保，靈活就業群體自主選擇參加職工醫保或居民醫保。但是，居民醫保的參保資格則存在是否以戶籍為依據的區別，其中北京、上海、杭州等經濟發達、人口流入較多的城市，以本市戶籍為參保的前置條件，而一些中西部省會城市如武漢、西安或是人口流出較多的省會城市如哈爾濱、貴陽，均是常住地參保，不設戶籍限制。統計數據也顯示了這一區別，2022 年上海市以常住人口為基數計算的基本醫保參保率為80.39%，戶籍人口參保率為132.30%；而貴州省以常住人口為基數計算參保率達到109.47%，戶籍人口覆蓋率僅為91.14%。

其次，在籌資標準上，以城鄉居民醫保的個人繳費與財政補貼金額為例，《國家醫保局 財政部 國家稅務總局關于做好2024 年城鄉居民基本醫療保障有關工作的通知》中提出2024 年居民醫保人均財政補助標準達到不低于670 元/ 人/ 年，個人繳費標準達到400 元/ 人/ 年，個人繳費標準在總籌資中占比37%。該通知設定了居民醫保個人繳費和財政補貼的最低標準，但各地具體的標準卻差異巨大。大多數省市比照國家最低標準設定本統籌區的標準，同時也有一些地方設定了遠超這一檔次的籌資標準。例如2024 年上海市城鄉居民醫保籌資標準規定，70歲以上老年人財政補貼最高可達6574 元/ 人/ 年，是全國標準的10 倍左右，而個人繳費595元/ 人/ 年，在7169 元/ 人/ 年的總籌資標準中僅占8%；勞動年齡人口的個人繳費為935 元/人/ 年，財政補貼標準為3214 元/ 人/ 年，c 遠高于全國水平。此外，在職工醫保方面，各地的繳費基數、繳費比例和最低繳費年限也各不相同。

各地籌資比例的差異直接反應了實際籌資標準的多元化。本文參考王震關于職工醫保的實際繳費率的計算方式，“以各省城鎮單位就業人員平均工資及在職參保人二者的乘積作為繳費基數，以當年基金收入除以繳費基數，得到實際繳費費率”。居民醫保雖然是定額繳費，但其與居民可支配收入的關聯程度，既能夠反映居民醫保籌資的科學性，也是地區間差距和籌資公平性的一種體現。因此，借鑒職工醫保的計算方式，本文以各省居民人均可支配收入與居民醫保參保人數的乘積為籌資基數，以當年各省居民醫保基金收入除以籌資基數計算居民醫保的籌資比例（如表3）。其中，職工醫保實際繳費率最高值（青海11.35%）與最低值（廣東4.06%）相差約7.3%；居民醫保籌資比例最高值（甘肅4.04%）與最低值（天津2.12%）相差約1.9%。

最后，根據我國當前普遍實行的“以收定支”的基金管理方式，參保資格和籌資標準的差異最終反映在待遇保障程度上。一方面，各地的醫保待遇范圍和標準并不統一，例如門診慢性病和特殊病種的保障目錄在種類上就有所不同；另一方面，關于起付線、封頂線和支付比例的設定，起付線通常根據當地居民收入的一定比例來確定，支付比例各地之間在10 個百分點左右波動，而封頂線則在不同地區之間表現出較大差異。例如，2024 年北京城鄉居民醫保普通門診封頂線為 5000 元，杭州市居民醫保普通門診上不封頂，其他大多數地市居民醫保門診封頂線200—400 元不等，另外部分地市居民普通門診統籌僅限基層醫療機構。在住院方面，各地支付比例依就醫級別遞減，平均比例為60%—80%。如果將基本醫保和大病保險合并計算封頂線，北京不設封頂線，杭州達到90 萬元（城鄉居民基本醫保30 萬元，大病保險60 萬元），而武漢（城鄉居民基本醫保15 萬元，大病保險30 萬元）和貴陽（城鄉居民基本醫保25 萬元，大病保險20 萬元）的總和封頂線都是45 萬元。由于給居民造成醫療支出負擔的往往是大病大額支出，目錄范圍和封頂線往往影響更高。起付線、封頂線、支付比例等政策上的不同最終導致了各地政策范圍內的費用報銷比例存在一定差異（表4）。

（三）基本醫療保險地區差異的實踐特征

我國基本醫療保險在地區間的差異主要體現在覆蓋人群的廣泛性（廣度）和保障水平的深入性（深度）之間的平衡。盡管理論上實現了全民覆蓋，但實際操作中，各地對于參保資格的具體定義存在差異，具體體現在對本地戶籍、本地就業、常住人口等條件的不同要求上，從而導致各地參保的難易程度和保障對象的范圍出現分化。而在既定的基金池約束下，制度覆蓋人群的數量多少和結構特征，也直接影響到保障水平的高低。基于此，我國基本醫保制度設計思路可以概括為覆蓋廣度和覆蓋深度的權衡，保障人群和保障程度的權衡，具體分為以下兩種類型。

一種以北京、上海、杭州等發達地區為代表，其醫療保險的保障范圍廣、保障水平高，相應地籌資成本也較高，這導致個人繳費和財政補貼需求增加，參保門檻因戶籍限制而提高，主要覆蓋本地戶籍人口。另一種以貴州、西安等西部欠發達地區為代表，醫療保險的保障范圍、水平和所需成本相對較低，參照國家設定的最低籌資水平，因此參保難度較低，常住人口即可參保，覆蓋面更廣，基本實現對所有常住人口的覆蓋。因此，與低保類似，地方政府考慮到可能的財政收支平衡壓力，如果覆蓋的低保人數較多則會設定較低的低保標準，反之如果覆蓋的低保人數少則會提供更高的保障水平，在以財政責任占比更高的居民醫保中，地方政府同樣存在基于實際資源稟賦對覆蓋率（保障人群）和待遇水平（保障程度）之間的選擇權衡，是選擇為更廣泛的群體提供基本的風險保障（盡管保障水平可能有限），還是為特定群體提供更高水平的風險保障。

三、試點先行與屬地管理：基本醫療保險地區差異的形成過程

分析基本醫療保險制度差異性的原因是探究破解不平衡性的前提，這種不平衡是多種因素共同作用的結果。一是受到自然地理、經濟條件、人口結構等客觀因素的限制，二是源于中國社會保障歷史上試點先行的特色路徑，三是受到國家治理體系中一統體制與有效治理結合的影響。自然環境和社會經濟因素是現實基礎，本文將重點討論歷史路徑和屬地管理在形成地區差異中的作用。

（一）試點先行與屬地管理原則的確立

我國社會醫療保險體系的建立始于20 世紀80 年代，當時中央政府授權地方進行探索和試點，逐步摸索并總結醫療保險的發展規律。通過“摸著石頭過河”的方式，探索出一條適合中國國情的醫療保障發展路徑，并最終實現了全國性的推廣和全民覆蓋。具體包括：1989 年在遼寧丹東、吉林四平、湖北黃石、湖南株洲等地試點三方共擔醫療費用的醫療保險制度，以及1994 年在江蘇鎮江和江西九江探索個人賬戶與社會統籌相結合的“兩江試點”，確立了社會醫療保險的基本框架。在此基礎上，1998 年至2011 年，城鎮職工醫保、新農合、城鎮居民醫保等基本醫保制度相繼建立并實現全民覆蓋。2011 年以來，為更有效地發揮醫保功能，進行了一系列的制度要素調整。而1998 年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44 號）確立了醫保管理的屬地原則，相對于過去的單位保障、行業統籌，“屬地”原則在一定程度上糾正了區域內醫保決策權過于分散的弊端，強化了統籌地區政府在醫療保障決策、管理、經辦中的主導作用，實現了醫療保障基金的集中管理，初步形成了醫療保障分級決策、以統籌地區政府為主的體制。

試點探索、屬地責任、因地制宜的發展模式有利于充分掌握當地的一手信息，漸進式改革有助于建立適應各地基本情況的醫療保障制度，為制度的建立和后來的覆蓋全民打下了堅實的基礎，但也造成了地區間制度“各地為政”、碎片化與分割運行的弊端。長期的自下而上試點策略導致社會保障制度普遍缺乏全國性的統一法律法規和政策規范，難以對地方行為形成剛性約束。在國家統一法制缺失或僅有原則性、指導性意見的情況下，地方在制定相關政策時往往更多基于自身利益偏好，并受短期政績追求的驅動，導致地方創新的社會保障政策存在權責不清晰、籌資不平衡、待遇不公平、政策偏頗等問題。當初在推進醫保制度改革過程中采取的“統一性與靈活性相結合”的措施是恰當的，但實際中富裕地方“自主決定權”過大，造成地區之間不平衡，既影響了制度的統一規范，又不利于增進社會公平正義，促進共同富裕。

（二）制度統一與分級治理的宏觀治理體系

醫療保險作為社會民生政策的重要組成部分，其差異化不僅源于醫保本身試點先行的發展路徑，而且緊密嵌入到宏觀治理體系之中。從宏觀視角看，我國的政府間關系呈現出政治集權和經濟分權相結合，中央集權與地方分權相結合、一統體制與有效治理相結合，在維護中央統一領導、維持大一統的國家的基礎上，政治體系的日常運作仍以地方政府為主。這樣的治理結構塑造了社會福利、教育醫療、環境保護等民生政策的發展特征和地域差異。在中央統一規劃下，地方政府根據當地財政狀況、中央轉移支付、晉升指標和鄰近區域的實際情況等，對社會福利政策進行自主性選擇，從而形成了中國社會保障的地域化特征。當官員考核的重點從唯GDP 論轉向綜合考核，尤其是將民生領域作為社會發展的重點時，為了突出政績，就會出現“福利錦標賽”，從而導致各地的多樣性，尤其是福利剛性增長的特征可能會進一步拉大地方差異。而在分權管理的福利體系中，地方政府由于具有政策實施上的信息優勢，與中央政府之間存在一定程度的委托代理困境。這種困境部分源自跨部門合作機制和單個政府部門的能力、頂層設計和中央優先發展領域、政策反饋機制等因素，從而共同導致養老保險、醫療保險、失業保險、社會救助等福利項目在不同地區之間存在顯著差異。

四、制度目標與屬地管理的矛盾：基本醫療保險地區差異的影響效應

我國基本醫療保險的地區差異是試點先行的歷史路徑和屬地責任管理的自然結果，因此，這種差異的存在有其部分合理性，使得各地醫保制度的設計更加接近當地參保群眾的實際需求。同時，由于醫保與醫療機構的緊密聯系，屬地化管理也便于對醫療機構進行就近管理，提高當地醫保基金的使用效率，截止目前屬地管理仍是主要的管理方式。

但是，屬地化管理并非沒有弊端，其有效性的前提是制度覆蓋人群基本固定在統籌區內。但隨著人口流動性的增強，跨統籌區的保障需求日益常態化，基本醫保的地區差異產生了如公平性不足、制度共濟性弱、管理難度大、風險保障缺乏精準性等一系列問題。從長遠來看，也會影響勞動力自由流動和全國統一大市場的形成，并加劇個體不公平和地區不平衡等問題。中國作為中國共產黨集中統一領導下的社會主義國家，社會保障特別是社會保險的國家制度屬性應當得到確保，但在自下而上的改革路徑和地方“承包制遺產”的影響下，基本養老保險、醫療保險等制度長期處于地方分割統籌狀態，使得國家利益在一定程度上淪為地方利益，這種局面不僅導致了籌資不公、待遇不公以及地區競爭的不公，更影響了社會保障制度增進國家認同、促進社會平等、助力共同富裕等功能的有效發揮。

（一）同病不同待遇，加劇個體不公平和地區不平衡

醫療保險的核心目標是打破疾病和貧困之間的惡性循環，進而促進勞動力再生產，減輕因疾病帶來的經濟負擔，激勵個人消費。我國基本醫保已經從無到有實現人群全覆蓋，使得參保者能夠在患病后敢看病、看得起病，獲得基本的醫療保障權益。但是，如果基本醫保存在地區間同病不同待遇的情況，就會成為拉大收入和財富積累不平等的潛在制度因素。一方面，同一個病種，某些地區可能提供報銷而其他地區則不提供，同樣的醫療服務也存在差異化的支付比例。另一方面，即使在同一地區，參保門檻的限制也會使當地居民不能擁有獲得醫療保障權益的同等機會。在疾病治療的迫切性和疾病費用會給生活帶來一定支出負擔的雙重影響下，同病不同待遇既會導致一些地區居民無法及時獲得公平有效的醫療保健服務，也會給居民的收入和生活消費帶來壓力，使得參保人的基本醫療保障權益因戶籍、居住地的不同而產生差距。對于那些經濟欠發達地區的參保人來說，其應對疾病經濟風險的能力本就較弱，如果不能得到有效的保障，會更有可能因疾病而陷入貧困。因此，醫保待遇的差異化不僅未能促進不同地區間的共同富裕，反而可能加劇收入差距。

社會保障政策不統一不僅導致國民權益差異，也不利于區域均衡發展。本當屬于全國性的制度由于地方差異的存在而淪為地方性的制度，不僅導致地區間社會成員的基本保障權益存在明顯差異，還影響著地區之間的公平競爭。首先，不同地區之間的待遇差異和人口結構、疾病譜等因素導致的基金收支差異，使得地方政府陷入兩難困境：一方面，增加財政投入彌補公共服務差距，會限制在其他經濟建設性項目方面的財政支持；另一方面，如果專注經濟性投資而忽視人民健康等民生項目，將無法有效保障人民群眾的基本權益。其次，醫療保險待遇不一致可能導致人才、資金等資源流向待遇較好的地區。最后，醫療保險籌資水平的不一致又會驅動資本向籌資成本低的地區流動，從而不利于地區間公平競爭，加劇區域發展不平衡。

總之，基于戶籍和就業狀況的分割式基本醫療保險體系所面臨的一個挑戰是公平性不足，這也是推動醫保制度整合的內在動力。同病不同待遇既缺乏基本醫保制度對公平性的價值追求，也有悖共同富裕的目標實現。

（二）保障欠缺精準性，影響勞動力的自由流動

屬地管理模式不僅存在公平性不足，也使得個體層面獲得的保障缺乏精準性。根據第七次人口普查數據，人戶分離的人口達到4.9 億，相較于第六次全國人口普查增加2.3 億人，增幅達到88.52%，其中跨省流動人口也達到1.2 億。大量農民工長期“漂泊”于城鄉之間，其日常居住和生活的空間與戶籍所在地分離，經濟收入和社會福利保障水平偏低，無法承擔東部沿海地區的高昂安居成本，因此只能長期在東部沿海城市和中西部家鄉之間進行“候鳥式”流動。而由于各地制度的分割管理，尤其是經濟發達、人口流入量大的東部沿海地區，社會保障待遇雖高，但常伴隨著嚴格的戶籍管理（如前文分析的北京、杭州、上海等地），以本地戶籍作為參保資格的居民醫保政策使許多常住非戶籍人口只能回到戶籍地參保，這不僅損害了他們的參保權益，也給他們的生活帶來了諸多不便。屬地管理下的參保壁壘使得流動人口難以在當地直接享受醫療保障權益，風險的無界性與制度保障的有界性之間存在不匹配，導致風險保障缺乏精準性和針對性。

已有研究和實地調研均發現，由于自愿參保原則、地區流動與職業轉換過程中參保的銜接機制的不順暢，尤其是在待遇水平較低、個人負擔較重的情況下，基本醫療保險存在參保制度障礙，同時也會降低對參保人的吸引力，導致每年會有部分參保人退出醫保制度，即參保中斷。e當長期在城鄉間、地區間流動的人口在流出地參保而需要在流入地獲得醫療服務時，就會產生風險保障范圍與風險發生范圍的不一致。雖然異地就醫直接結算系統已經實現全國聯網，但異地定點機構、備案手續、異地監管等問題的存在，仍然是參保人在常住地享受基本醫療服務的隱性門檻。這種情況既不利于人口流入地穩定吸引勞動力，也不利于人口流出地醫保的擴面工作，更無法為參保人提供必要的保障，形成了“多方共輸”的局面。因此，醫療保險等社會保障制度的管理、服務、資金等地區壁壘構成了勞動力流動和生產要素跨地區自由配置的隱性障礙，長期來看不利于全國統一大市場的形成。

（三）制度共濟性弱，管理難度大，基金抗風險能力不足

醫療保險的制度分割不利于應對非系統性風險。由于基金僅局限在一定區域或人群中，其抗風險能力較弱，老齡化、醫療供方行為的非預期變化都可能對其償付能力造成影響；同時，這種管理模式也會帶來管理和經辦資源的分散，造成嚴重的資源浪費。因此，屬地化分割管理使得醫保基金存在全國總量結余與地區結構性不足并存的特征（表1），導致醫療保險制度地區間共濟性較弱，基金抗風險能力不足。

此外，隨著人口流動的日益頻繁，跨區域的管理需求日益增長。然而，屬地管理的醫療保險制度因地區間規定不一、信息不互通，增加了管理難度。一方面，參保信息的不共享導致了重復參保現象。例如，全國醫保信息平臺上線后，2022 年各省加強數據比對，清理重復參保，參保人數比上年減少了1727 萬。另一方面，雖然基本醫療保險的異地就醫直接結算和轉移接續在一定程度上便利了參保人，但也帶來了新的管理挑戰。在異地就醫過程中，由于就診服務獲取、報銷待遇、監管責任和權限的分離，可能會帶來結算難度大、監管困難和基金不可持續的風險。在調研中，醫保部門的工作人員提出，由于屬地監管權限的限制，他們難以對外出就醫地區進行監管，同時，屬地報銷責任也削弱了外出就醫地區的監管積極性，導致異地就醫成為了“兩不管”地帶。此外，社會保障繳費年限與住房、教育等資格掛鉤，使得轉移接續過程中不可避免地會造成個人權益和制度效率的雙重損失。總之，隨著城市居民的醫療保險走向社會化管理的模式，屬地管理原則與人口跨區域流動性增強之間的矛盾日益突出。

五、區域共濟與協同治理：縮小基本醫療保險地區差異的優化路徑

社會醫療保險制度的發展根植于國家的宏觀治理體系之中，經由中央頂層設計和地方的逐層落實最終影響到每個參保者的疾病風險保障。屬地管理在歷史上對全民醫保體系的建立發揮了積極作用，并且由于醫保管理與醫療服務供給的匹配需求，至今仍然是必要的管理權限。然而，屬地管理的組織弊端也直接導致了地區間發展的不平衡和待遇差距。隨著基本醫保自身發展規律的演進，分割運行的歷史路徑正在被逐步打破。因此，面對以共同富裕為核心的中國式現代化發展目標，應當將制度優勢轉化為治理效能，將基本養老保險、基本醫療保險、社會救助等法定基本保障制度從地方分割治理提升到國家層級，以此消除亂象，確保制度統一。通過強化中央層級的頂層設計與法制建設，將我國社會保障政策自下而上的改革策略轉向自上而下的整體推進。基于此，本文聚焦于“弱化屬地責任分級管理體系的組織弊端、強化屬地管理基礎上的區域共濟和央地協同”這一醫保領域央地間治理結構的調整思路，提出縮小基本醫療保險地區差異的優化路徑，旨在破除基本醫保發展不平衡的體制機制障礙，建立一個真正覆蓋全民、公平統一、病有所醫、同病同待遇的醫療保障體系。

（一）強化頂層設計，規劃公平統一的基本醫保發展藍圖

當前，醫療保障體系的發展正從地方試點先行逐步轉向強化頂層設計，這需要從整體上規劃公平、規范、統一的基本醫保發展藍圖。依據“中發5 號文”和黨的二十大報告的指導精神，未來醫療保障的目標導向將包括：覆蓋全民的保障群體，保障適度的待遇水平，城鄉統籌、公平統一的制度分配，權責清晰的責任主體，安全規范的制度運行，多層次的制度結構，以及長期的可持續發展等。為了實現這一頂層設計的藍圖，需要打破地區間碎片化和分割運行的現狀，強調地區間的統一性、公平性而非自主性、差異性。結合各地醫保的實踐特征，可以定義一種新的相對公平適度、統一規范的基本醫療保險政策模式，也就是在滿足常住人口全覆蓋的基礎上，根據“盡力而為、量力而行”的原則，進行保障項目、保障水平、籌資成本的權衡，即實現“覆蓋全民、公平適度”的目標。具體而言，需要通過強調參保資格、藥品目錄、待遇標準等制度框架要素的統一，降低地方部門的自主權限。當前，可以逐步完善和落實醫療保障待遇清單制度來統一各地的制度設計，并強化國家醫保局在藥品與醫療服務談判中的職能；未來，將進一步制定出臺《醫療保障法》，從更高層級的法律層面維護醫療保障的統一規范。此外，公平統一的基本醫療保險發展藍圖，不僅僅在城鄉統籌的基礎上逐步實現地區普惠，未來還需要逐步縮小職工醫保與居民醫保制度間的差異，以實現一個統一的制度覆蓋所有國民，確保每個人都能享受到公平且普惠的基本醫療保障待遇。

（二）理順醫療保障管理體制，提高統籌層次，提升醫保待遇水平

逐步提高醫療保險統籌層次，以管理體制整合為組織載體，集中決策權并下放服務執行，是提升醫保待遇水平的關鍵措施。首先，醫療保險從縣級到市級再到省級，通過綜合采取準備金、調劑金、統收統支等基金管理措施，逐步提高統籌層次，實現全省實施統一的醫保目錄和定點機構，基金在全省范圍內統一管理使用，參保人可以選擇在全省范圍內就醫。這一舉措有助于將經濟發達地區的豐富醫療資源惠及欠發達地區，整合不同統籌區的風險和基金，縮小地區間差異。其次，整合統籌層次（省、市）以下的管理部門資源，解決現有的經辦機構資源不足和行政機構權限難以發揮的問題，將制度的執行權下移，有利于優化醫療保障公共服務遞送，有效打通參保人獲得服務的最后一公里。最后，在中央部門集中決策權限的同時，實現省級以下垂直管理，簡化多層次政府間關系為中央與省兩級。以執行為主的省以下機構有助于保障政策執行質量，簡化決策層級，減少政策層層執行中的再次變形風險。總之，以組織管理為載體，以完善統籌層次為政策工具，在基金可負擔的前提下，有助于實現參保人就高獲得保障待遇，就近獲取服務遞送，縮小地區之間、人群之間的醫保公共服務差距。

（三）推進醫保區域制度一體化，提高醫保跨域服務粘性與權益公平

近年來，隨著長三角、京津冀等區域一體化上升成為國家戰略，區域社會保障制度一體化成為社會保障制度系統集成的“試驗田”。在醫療保險領域，區域一體化的醫保政策主要體現在京津冀、長三角、珠三角、成渝經濟圈等國家區域經濟一體化的規劃中，包括繳費年限互認、醫保目錄統一、醫保高頻事項區域“一網通辦”、簡化異地報銷手續、不提高異地就醫患者的個人自付比例等。區域醫保制度一體化能夠在人口流動頻繁、地理位置接近的區域內，跨越省界，有助于縮小地區差異、整合疾病風險，是在全國層面破除基本醫療保險制度壁壘、促進制度公平統一的過渡性和關鍵性環節。

未來，應持續探索打破省界限制，完善區域內的參保互認、轉移接續、權益銜接機制，實現特定地區內部參保人參保權益的最大公約數，并據此擴大區域共濟范圍和跨域銜接程度。首先，對于參保人在區域內跨統籌區流動就醫時，可以簡化相關備案手續，直接按照異地就醫結算的待遇政策進行報銷。其次，對于區域內跨統籌區轉移醫療保險關系時，不設置等待期。再次，在處理繳費年限計算的問題時，例如職工醫保退休前所需的繳費期限，以及一些地區將社會保險繳費年限與住房、教育等地方政策掛鉤的情況，可以實施一種折算機制來保障參保權益的連續性。這意味著，個人的社會保險權益應隨個人終身，不會因為居住地的變更而重新計算。最后，以區域性醫學中心建設為依托，以醫療資源的輻射帶動促進特定大區域內的醫療資源共享和醫保權益互惠。對于尚未實現完全意義上省級統籌的省份，可以借鑒區域一體化的思路，設計省內醫保制度跨統籌區的權益互認銜接、一體化經辦等政策。這不僅是從市級統籌到省級統籌過渡的一種方案，而且通過逐步統一政策框架和協調各方利益，可以有效解決流動人口的跨區域保障問題，確保參保人員的基本醫保權益得到公平對待。

（四）信息技術賦能醫保管理服務均衡可及，驅動制度整合

在基本公共服務領域，“以標準化促進均等化”的理念已初步達成共識。a 在地區發展不平衡、地區間政策存在差異且短期內無法實現制度政策統一、消除不平衡的情況下，可以從執行環節入手統一服務遞送，以信息化、數字技術等為技術載體，賦能醫保管理服務均衡可及，倒逼制度銜接，進而助推基本醫保公平普惠。

大數據治理技術可以幫助中央政府充分掌握信息、緩解信息不對稱局面，通過經濟、技術和內容三條路徑的優化，可以改善中央與地方的關系，促進中央和地方政府之間形成良性互動和協作的新型關系模式。信息不對稱是醫保治理中的永恒難題，導致醫保統籌層次一直難以有效提高，而數字技術為破除信息壁壘提供了可行性工具。首先，通過建立跨制度、跨地區的協同信息平臺、服務標準和服務流程，實現全國各統籌區基礎數據的互聯互通，確保高層級管理主體能夠及時獲取準確的管理數據，為制度整合提供堅實的技術基礎。其次，消除城鄉、地區和不同人群之間的服務壁壘，確保個人在不同制度和地區間流動時能夠公平享受基本醫保服務。持續優化跨統籌區流動中的轉移接續、就醫結算和就近辦理等服務流程和標準，推動服務內容、規則、程序和技術手段的統一，即使在地區間社會經濟環境差異較大、難以統一制度的情況下，也要確保參保人能夠在自己參與的醫保項目基礎上，順利獲得各地的醫保服務。最后，利用精準的醫保管理信息，測算地區間公平統一的待遇清單及其籌資成本和責任分擔機制，實現待遇的均衡性和財政補貼的精準化。總之，通過數字技術賦能醫保管理服務均衡可及，助推醫保制度架構的有序銜接。

（五）探索更加精準的財政補貼機制，以常住地參保資格均等化驅動待遇趨同化

當前的醫保制度，受限于嚴格的戶籍和勞動關系限制，尚未實現真正意義上的全民覆蓋。為此，迫切需要打破參保的戶籍壁壘，從傳統的戶籍地參保模式轉變為適應人口流動的常住地參保模式，以滿足人口跨區域流動的新常態，并實現參保資格的全民均等化。打破戶籍限制，實現常住人口的全面覆蓋，是基本醫保均等化的關鍵一步。實現參保資格均等化后，那些人口流入多、待遇水平高的地區的財政補貼將面臨挑戰，而人口流出多、醫療保障風險高的地區的負擔將得到緩解。在此基礎上，各地應根據統一的待遇清單要求，綜合考慮待遇目標與籌資成本，實現全面覆蓋的基本保障，而非僅覆蓋部分人群的高水平保障，以此逐步縮小地區間的醫療保障待遇差異。為實現這些目標，需要通過財政精準補貼，按人群、按項目分層次推進頂層設計的落實。

考慮到我國各地醫保參保人數和經濟實力的差異，對于欠發達地區的居民醫療保險轉移支付措施，在促進城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、推動城鄉經濟社會協調發展中扮演著至關重要的角色。這些財政補貼和轉移支付應綜合考慮地區間在補貼人口、社會總撫養比、居民收入水平和地方政府財政能力等方面的差異，構建和測算中央財政補貼不同地區差異化分配的核心變量，促進投向的精準化。除了各級政府分擔的角度外，也可以從按地區經濟發展水平分檔次按人頭補貼，轉向按人頭補參保與分項目補支出相結合。對于發達地區解決非戶籍流動人口參保的情況，可予以按人頭的針對性補貼。積極探索“錢隨人走”的基本公共服務資金分配規則，明確由常住地提供基本公共服務的原則，加快建立基于常住人口的基礎設施和教育、醫療等公共資源的配置機制。而一線和長珠中心城市作為跨省流動人口的聚集地，在經濟發展中充分享受了流動人口帶來的紅利，理應在基本公共服務常住人口均等化中承擔更大的主體責任。同時，特大、超大城市若將跨省流動人口納入常住人口公共服務和社會保障體系，是一項具有“全國性公共產品”屬性的重要措施，需要中央政府加大轉移支付力度。此外，中央政府應適度增加支出責任，幫助中西部地區以及東部財力困難地區全面實施國家基本公共服務清單中的所有項目，確保基本公共服務資源更多地流向中西部經濟困難地區。對于落實國家統一的待遇清單、藥品目錄、支付標準等方面存在較大困難的欠發達地區，可以在現有的按人頭補助參保繳費的基礎上，提供項目制的專項打包補貼，以促進這些地區醫療保障政策與國家指導原則的對接。在確保全民共享的基礎上，如果地方財政有額外的財力，可以提供更高的附加權益，但不能影響國家統一的基本醫保體系的規范性。因此，縮小醫保待遇差異并不意味著簡單的統一均等，而是減少人為的管理壁壘，逐步實現各地保障水平的趨同。

總之，全民醫保是全民共擔風險、共享權益的惠民政策，旨在實現全民共享而非特定統籌區獨享，既不是資源優勢地區的特殊福利也不是資源劣勢地區的經濟負擔。盡管區域共濟和央地協同能夠在一定程度上緩解屬地管理的局限，減少基本醫保的地區差異，但屬地管理仍是當前主要的管理方式。因此，這些措施應當被視為對現有體系的補充和調整，而不是完全替代的方案，它們之間并不存在絕對的先后順序。在具體實施時，由于各地的基礎條件、配套環境、影響范圍和利益格局等都存在差異，無法一蹴而就，也不能平均用力，而是需要逐步規劃，優先解決技術、服務等不涉及根本利益調整、較容易突破的領域，再逐步擴大地區之間的共濟范圍，聚焦財政轉移支付、管理體制等央地利益格局的長期調整。需要說明的是，共同富裕并不意味著同等富裕，縮小醫保差距也不等于沒有差異，但需兜住基本醫保的底線。一方面，確保所有地區、所有職業類型的居民都能獲得均等化的醫保參保資格；另一方面，最大限度降低因病致貧返貧的風險，探索從統籌基金支付比例封頂到個人自付比例封頂的轉變。從長遠來看，基本醫保制度的功能應從防范區域性因病致貧返貧轉變為促進全民健康。各地醫保的差異是基于客觀經濟發展水平、物價水平不同的合理差異，而非人為劃地而治、分散保障、關注地方利益的不合理差異。逐步破除屬地管理的弊端，通過區域共濟和央地協同實現基本醫保公平普惠，持續增加基本醫療保險中城鄉之間、地區之間和人群之間的共享份額與共享程度，實現全民共享基本醫療保險權益，這既是我國醫療保障發展到新階段的目標，也是完善中國特色民生保障制度體系、治理體系與治理能力的重要組成部分，更是實現共同富裕遠景戰略與中國式現代化的內在要求。

（責任編輯：高靜華）