微創經皮腎鏡取石術術后留置雙J管患者發生尿路感染的病原學特點及危險因素分析

【摘要】目的 探討微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）術后留置雙J管患者發生尿路感染的病原學特點及危險因素。方法 回顧性選取2016年1月至2022年6月在臨清市人民醫院泌尿外科行MPCNL且術后留置雙J管的患者230例為研究對象，統計其尿路感染情況和病原菌分布情況，采用Logistics回歸模型分析術后留置雙J管患者發生尿路感染的危險因素。結果 230例患者中發生尿路感染53例，發生率為23.04%；尿路感染患者中檢出病原菌68株，其中革蘭氏陰性菌占比最多為64.71%。Logistics回歸分析結果顯示，合并糖尿病、雙J管長度≥26 cm、雙J管留置時間≥2周和結石殘留是MPCNL術后留置雙J管患者發生尿路感染的獨立危險因素（均Plt;0.05），預防性應用抗菌藥物是其保護因素（Plt;0.05）。結論 MPCNL術后留置雙J管患者發生尿路感染的病原菌主要是革蘭氏陰性菌，其獨立危險因素包括合并糖尿病、雙J管長度≥26 cm、雙J管留置時間≥2周和結石殘留，預防性應用抗菌藥物可減少尿路感染發生。

【關鍵詞】尿路感染；微創經皮腎鏡取石術；雙J管；病原學特點；危險因素

中圖分類號：R691.3 文獻標識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.14.0.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.14.034

微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）于20世紀90年代開始應用，具有結石清除率高、創傷小和恢復快等優點，目前是上尿路結石特別是2 cm以上腎結石或輸尿管上段梗阻復雜結石患者的首選治療方式[1]。而術后為了減少患者輸尿管水腫及狹窄，防止腎絞痛再發，常留置雙J管（輸尿管內支架管），以便于充分引流尿液，防止術后殘石排出堵塞尿路，還能夠促進尿路上皮組織的修復，防止輸尿管管腔粘連、狹窄，有利于術后腎臟功能的修復[2]。但有學者研究發現，雙J管的留置可導致各種并發癥的發生，其中最常見的是尿路感染[3]。尿路感染不僅會影響MPCNL的治療效果，還能夠導致患者病情加重，增加結石復發率，不利于患者術后康復[4]。本次研究通過探討MPCNL術后留置雙J管患者發生尿路感染的病原學特點及危險因素，以期為預防尿路感染及減少其導致的不良疾病預后提供數據支持。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2022年6月在臨清市人民醫院泌尿外科行MPCNL且術后留置雙J管患者的臨床資料，篩選出230例患者為研究對象。研究對象男性137例，女性93例；年齡24～75歲，平均年齡（50.95±6.83）歲；結石直徑0.5～3.2 cm，平均直徑（1.84±0.57）cm。本研究經臨清市人民醫院醫學倫理委員會審批通過。納入標準：①符合上尿路結石診斷標準[5]，且經彩超、CT等檢查確診；②原發性單側上尿路結石；③均為初治病例；④符合MPCNL指征，順利完成取石手術；⑤臨床資料完整。排除標準：①術前尿路感染、泌尿系統腫瘤；②腎臟移植、腎臟畸形或異位腎；③嚴重器質性疾病；④既往服用免疫抑制劑、抗凝藥物等；⑤先天性尿路畸形；⑥留置多條雙J管；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧精神異常者。

1.2 手術方法 所有患者術前進行常規生化檢查和影像學檢查，對結石情況進行評估。患者取截石位，采用腰麻加連續硬膜外麻醉或靜吸復合麻醉。麻醉成功后從患側輸尿管逆行插入輸尿管導管，然后改為俯臥位，抬高腰部。在超聲引導下選取第11或12肋下作為穿刺點進行穿刺，穿刺成功后置入斑馬導絲，逐級擴張后置入16 F或18 F的Peel-away鞘至腎集合系統，然后置入腎鏡使用氣壓彈道或鈥激光進行碎石，利用脈沖式高壓水流沖出或鉗出結石。結石取出后輸尿管內留置F4～F6型雙J管1～6周。術后進行常規的抗感染、排石和利尿治療。

1.3 分組方法 所有患者術后均對導尿留取的尿標本進行細菌培養檢查，參考相關專家共識[6]中“尿路感染”的診斷標準，當患者術后48 h后出現尿路刺激征，尿液培養有病原菌被檢出，且細菌菌落計數達到104 CFU/mL以上，則可認為發生“術后尿路感染”，歸為尿路感染組；其他患者歸為未發生尿路感染組。

1.4 研究方法 回顧性分析患者的臨床資料，統計MPCNL術后留置雙J管患者結石清除率、尿路感染發生率及病原菌分布情況，分析可能影響尿路感染的相關因素，建立MPCNL術后留置雙J管患者發生尿路感染的危險因素分析模型。

1.5 統計學分析 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。連續性變量采用（x±s）描述集中趨勢和離散趨勢，t檢驗進行比較；分類變量采用[例（%）]描述集中趨勢和離散趨勢，χ²檢驗進行比較，理論頻數Tlt;1采用確切概率法。危險因素分析采用Logistics回歸模型強制進入法。所有統計以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 結石清除率和尿路感染發生率 230例患者中，結石一次性清除218例，一次性清除率為94.78%；230例患者中發生尿路感染53例，發生率為23.04%，未發生尿路感染177例。

2.2 尿路感染病原菌菌株種類和比例 發生尿路感染的53例患者中共檢查出病原菌68株，其中革蘭氏陰性菌44株，占比64.71%，革蘭氏陽性菌20株，占比29.41%，真菌4株，占比5.88%。具體菌株名稱和百分比，見表1。

2.3 單因素分析術后留置雙J管患者發生尿路感染影響因素 通過單因素分析發現，兩組在合并糖尿病、多個結石數量、結石直徑≥2 cm、預防性應用抗菌藥物、雙J管型號F6、雙J管長度≥26 cm、手術時間≥1 h、雙J管留置時間≥2周及結石殘留的比例上差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 多因素分析術后留置雙J管患者發生尿路感染的影響因素 以“Y=0”代表未發生尿路感染，“Y=1”代表發生尿路感染。將單因素分析結果中Plt;0.05的各因素納入多因素Logistics回歸模型進行分析。結果顯示，合并糖尿病、雙J管長度≥26 cm、雙J管留置時間≥2周和結石殘留是MPCNL術后留置雙J管患者發生尿路感染的獨立危險因素（均Plt;0.05），預防性應用抗菌藥物是MPCNL術后留置雙J管患者發生尿路感染的保護因素（Plt;0.05），見表3。

3 討論

在泌尿外科疾病的治療中，雙J管具有支撐和引流的雙重作用，可解除上尿路梗阻、保護腎功能[7]。但在實際臨床中約80%的雙 J管留置患者可出現腰腹部疼痛、血尿、刺激性排尿困難、尿路感染等并發癥[8]。國內的調查數據顯示[9]，尿路感染是僅次于呼吸道感染的常見感染性疾病，占醫院獲得性感染的20.8%～31.7%。其不僅影響患者的康復進程，還會致使腎功能受損，增加結石復發率，嚴重者可誘發尿源性膿毒血癥，危及患者生命健康。因此，分析MPCNL術后留置雙J管患者發生尿路感染的病原學特點，探討尿路感染發生的危險因素，有利于為預防和臨床診治尿路感染提供參考。

尿路感染的抗菌治療藥物選擇與致病菌的類型有關。本次研究中，230例MPCNL術后留置雙J管患者尿路感染發生率為23.04%，致病菌仍然是以革蘭氏陰性菌占比最多。致病菌占比最高的前三位分別為大腸埃希菌（26.47%）、糞腸球菌（17.65%）和肺炎克雷伯菌（14.71%），與既往研究結果[10]相似，但大腸埃希菌的占比相對下降，可能與抗菌藥物使用的種類及雙J管置入的過程不同有關。石從整等[11]研究報道，雙J管相關感染的革蘭氏陰性菌和陽性菌均具有較強耐藥性，細菌生物膜形成是雙J管相關感染疾病難以治療和復發的主要原因。而病原菌鑒定和藥敏試驗檢測時間較長，臨床上經驗性用藥則十分關鍵，應根據圍術期的實際情況及當地醫院尿路感染病原菌的分布、耐藥性來指導臨床合理用藥。

本研究中，單因素和多因素Logistics回歸結果顯示，合并糖尿病、雙J管長度≥26 cm、雙J管留置時間≥2周和結石殘留是MPCNL術后留置雙J管患者發生尿路感染的獨立危險因素，預防性應用抗菌藥物是其保護因素。糖尿病患者長期處于高血糖和胰島素抵抗狀態，脂質、碳水化合物、蛋白質等代謝異常，導致機體免疫力和抵抗力相對較差，增加了細菌感染的風險；同時糖尿病尿路結石患者容易出現神經源性膀胱病，造成高血糖尿液潴留于膀胱內滋養細菌的繁殖而引起感染[12]。本次研究中，合并糖尿病患者術后發生尿路感染風險高于無糖尿病患者，提示臨床上要加強對合并糖尿病的尿路結石患者的關注，監控血糖水平并盡快控制在正常范圍以內，從而有效防止尿路感染的發生。本次研究中，預防性應用抗菌藥物的患者術后發生尿路感染的風險低于沒有預防性應用抗菌藥物患者，是術后尿路感染的保護因素。可見術前預防性應用抗菌藥物可有效降低術后尿路感染的發生風險，但也有研究報道，預防性應用抗菌藥物可導致藥物濫用引起泌尿系統真菌感染[13]。有研究指出，短期留置雙J管可有效擴張輸尿管，緩解輸尿管水腫的癥狀，且細菌滋生的風險較小，但長期留置雙J管可引起細菌附著雙J管的管壁，同時患者活動刺激可能引起雙J管損傷組織，導致輸尿管痙攣、膀胱內尿液反流等情況發生，增加感染風險[14]。本次研究中，雙J管留置時間≥2周患者術后發生尿路感染風險高于雙J管留置時間lt;2周患者，提示臨床醫護人員要嚴格掌握留置雙J管的適應證，加強護理中的無菌技術操作，盡早拔除雙J管從而有效降低尿路感染發生率。此外，本次研究還發現了雙J管長度≥26 cm的患者發生尿路感染的風險高于雙J管長度lt;26 cm患者，提示雙J管長度過長可能增加對輸尿管黏膜的反復摩擦刺激，引起炎癥刺激或黏膜損傷后細菌感染，從而導致尿路感染。結石殘留對尿路感染的發生也具有促進作用，殘留結石能夠持續性地損害輸尿管黏膜，增加感染風險。本次研究中，結石殘留患者術后發生尿路感染的風險高于結石沒有殘留患者，提示臨床上要進一步提高結石清除率。

綜上所述，MPCNL術后留置雙J管患者發生尿路感染的病原菌主要是革蘭氏陰性菌，尿路感染的發生與合并糖尿病、預防性應用抗菌藥物、雙J管長度≥26 cm、雙J管留置時間≥2周和結石殘留有關，臨床上要早期評估術后尿路感染的發生風險，及時采取干預措施，防止尿路感染的發生。

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