妊娠晚期球囊引產的研究進展

【摘要】引產是自然臨產前通過人為方式誘發規律性的宮縮，以促使胎兒順利娩出的過程，現階段已經被廣泛應用于特殊妊娠孕婦中。對于妊娠晚期孕婦而言，引產能否成功取決于宮頸的成熟程度，如果宮頸條件不成熟，會極大降低引產成功率。當下使用機械性的擴張以促進宮頸的成熟已被廣泛應用于妊娠引產中，球囊引產為引產方式之一，其作用機理在于通過將球囊插入宮頸，以促進機體血漿前列腺素的釋放，進而使宮頸軟化、成熟，宮頸擴張。本文就妊娠晚期應用球囊引產時球囊的特點、作用機理及與藥物引產的相關對比研究進行綜述，旨在為產科醫師提供臨床指導。

【關鍵詞】妊娠晚期；引產；球囊；宮頸成熟

中圖分類號：R473.71 文獻標識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.14.0.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.14.041

妊娠晚期引產是指由于孕婦或胎兒原因需終止妊娠，對晚期妊娠的孕婦進行人為干預，促進子宮收縮，使產程提前開始、胎兒盡快娩出，降低母胎并發癥發生的概率。促進宮頸的成熟度是引產成功的必要步驟。宮頸球囊的前身是傳統水囊引產方法，近年來改良為COOK雙球囊、單球囊及Foleys尿管簡易球囊，無論哪一種，其作用機制均為機械牽拉擴張宮頸及子宮下段，促進宮頸局部前列腺素增加，從而達到使宮頸軟化的作用。球囊引產為妊娠晚期常用促進宮頸成熟的方法之一，是通過機械性的方法刺激產程提前開始，幫助孕婦經產道自然分娩胎兒。

1 宮頸成熟度

子宮頸為產道的重要組成部分，結締組織為其主要構成，包含少量平滑肌纖維。子宮頸管黏膜內腺體受內分泌周期性影響，分泌的黏液的成分及性狀發生周期性變化，臨產時常出現陰道分泌物增多。在臨床工作中，產前需要評估孕婦的宮頸條件，消毒外陰后行陰道檢查，了解宮口開大、消退、先露高低、宮頸管質地及位置的情況[1]，以Bishop評分法來判斷宮頸成熟度[2]。①宮口開大情況。0分為宮口開大0 cm，1分為宮口開大1～2 cm，2分為宮口開大3～4 cm，3分為宮口開張≥5 cm。宮頸開越大，宮頸的評分越高，越容易自然分娩。②宮頸管消退。臨產前宮頸管長一般2～3 cm，在臨產的過程中，初產婦通常為先宮頸管消失后宮口擴張，而經產婦一般為二者同時進行。0分為宮頸管消退0%～30%；1分為消退達到40%～50%；2分為消退達到60%～70%；當消退≥80%時得3分（根據Bishop評分法，消退百分數均為整十位數）。③先露位置。胎先露位置在坐骨棘平面上3 cm，則表示-3，得0分；坐骨棘水平上2 cm，則表示-2，得1分；坐骨棘水平上1 cm及平棘，則表示-1或=0，得2分；坐骨棘下1 cm，則表示為+1，得3分。④宮頸硬度。檢查宮頸硬如額頭，得0分，如鼻尖得1分，軟如嘴唇得2分。⑤宮口位置。宮口的位置由前中后判斷得分，朝前為2分，朝后為0分。估計試產的成功率，滿分為13分，gt;9分均為成功，7～9分的成功率為80%，4～6分的成功率為50%，≤3分均為失敗[1]。

2 球囊引產作用機制與臨床應用

子宮頸擴張球囊引產為機械性促進宮頸成熟的方法之一。其促宮頸成熟的機制是：通過將水囊放置于子宮下段，子宮壁及胎膜之間，造成胎膜剝離，對子宮頸管產生機械性刺激。球囊可增加子宮內壓，促進內源性前列腺素的釋放，從而促進宮頸成熟并誘發宮縮。術前孕婦應排空膀胱，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，徹底消毒陰道后暴露宮頸，放置導管后往球囊內注入生理鹽水，使球囊緊貼子宮下段，外導管置于孕婦大腿內側。放置球囊后，孕婦應能活動自如，此時還需及時行胎心監護。球囊取出指征：球囊自行脫出，孕婦臨產；球囊已經放置12 h；可疑宮內感染；胎膜破裂；出現胎心率異?；驅m縮過頻；異常陰道流血者；孕婦不能耐受，要求拔除。球囊的主要作用為促宮頸成熟，而誘發宮縮相對溫和，常需要聯合縮宮素使用。部分孕婦放置球囊12 h后仍未臨產，取出球囊后需再次評估宮頸的成熟度，如評分≥6分考慮宮頸條件成熟，聯合人工破膜，以了解羊水性狀及促進產程進展，觀察1 h如仍未臨產即可給予小劑量縮宮素催產[3]。如宮頸評分lt;6分，則應避免行人工破膜，以免胎膜早破導致上行性感染增加，并導致宮內感染的發生?？蛇x擇直接靜滴縮宮素催產。部分學者認為在放置球囊后宮頸條件仍未成熟，可再一次放置球囊促進宮頸成熟，但反復侵入性操作會導致宮內感染發生的概率上升，亦增加了孕婦的焦慮情緒及住院費用[4]。宮頸成熟度低會導致引產失敗，從而使剖宮產率上升，因此促進宮頸成熟至關重要[5]。

3 球囊的特點

3.1 放置單球囊與雙球囊的比較 常用的引產球囊有單球囊（Foley導管和一次性子宮頸球囊擴張器）與雙球囊（COOK球囊）。Foley導尿管球囊一般為導尿管形式，具有物美價廉的優點，取材容易，可用于基層醫院，其引產的效果安全有效[6]。一次性子宮頸球囊擴張器中球囊部分的容量更大，在孕足月引產中注水量可多達150 mL。單球囊置入宮腔內，注入生理鹽水后導管會向下牽引，使宮腔球囊緊貼子宮下段，形成壓迫，外導管固定予孕婦大腿內側，這可能會增加孕婦的不適感。雙球囊為美國庫克公司的促宮頸成熟球囊 （Cook Medical’s Cervical Ripening Balloon，簡稱Cook球囊），是宮腔和陰道雙球囊，容量為80 mL+80 mL，于2013年獲得了美國食物與藥物管理局（United States Food and Drug Administration，USFDA）的批準用于引產[7]。雙球囊作用于宮頸，位置不易偏移，不需要向下牽拉固定，孕婦舒適度更高。但是有研究顯示，單球囊組與雙球囊組的疼痛評分并無統計學的差異，放置球囊時患者的不適感反而是置管時窺器的使用所引起的[8]。

3.2 宮腔球囊容積對引產的影響 COOK球囊的說明書上要求宮腔球囊容積為80 mL，而一次性子宮頸擴張球囊容量可達150 mL，導尿管的球囊容積更低，而宮腔球囊的容積與促進宮頸的成熟度密切相關[9]。有研究報道，宮腔球囊的容積相同，兩者促進宮頸成熟的效果相當，兩者的陰道分娩率、宮內感染等差異均無明顯統計學意義[10]。曾有學者使用不同容量的球囊引產，結果表明足月孕婦80、150 mL組促宮頸成熟的效果高于30 mL組，未足月孕婦150 mL組優于80 mL組，宮頸成熟度更高，宮腔球囊容積增大，不適感增加，臍帶脫垂概率也有所增加，但差異無統計學意義[11]。這可能與宮腔球囊促進宮頸成熟度的效果更佳有關。宮腔球囊容積增大，促進宮頸成熟度的效果更佳，這與宮腔內壓力增加，壓迫的強度更大，更能促進宮頸變軟，促進內源性前列腺素及縮宮素的分泌有關。因此，對于宮頸成熟度低的孕婦，可適當增加球囊的注水量。但需警惕的是，宮腔球囊容積增大，孕產婦產后的出血量較低容積球囊增多，這與長時間子宮下段的擴張壓迫有關，子宮下段較疲軟，也會影響產后子宮收縮。有研究顯示，球囊容積增大，胎先露位置上抬，臍帶易陷入胎先露與球囊之間，行人工破膜時會出現臍帶脫垂的情況，但其發生的概率無統計學意義，這可能與其研究樣品量小有關[12]。

3.3 放置球囊時長 臨床上子宮頸擴張球囊的常規放置時間為12 h。因此，放置球囊一般為晚上19∶00～22∶00，由值班醫生操作，第2天7∶00～10∶00再拔除球囊。這樣的放置及取出球囊時間有利于孕婦夜間睡眠休息，但同時也可能增加臨床的醫療安全隱患，亦增加孕婦和家屬的焦慮情緒。在實際的臨床工作中，由于晨交班、工作繁忙或產科突發危急情況等，取出球囊的時間可能超過12 h。曾有研究把球囊放置時間延長至16 h，與放置時間12 h做對比，表明適當延長放置宮頸擴張球囊的時間能更有效增加宮頸成熟度，縮短引產時間，且未增加宮內感染的風險，更有利于正常工作時間安排放置球囊[13]。但在王妮等[14]設計了放置時間為10 h、12 h、14 h的對比研究中，延長球囊放置時間并未提高宮頸成熟度，反而增加了宮內感染的可能，縮短球囊放置時間至10 h不僅能有效促進宮頸成熟，還能降低宮內感染的發生率，一定程度上提高了引產成功率和安全性。該研究與國內有些文獻研究[13，15]有沖突，這可能需要增加樣品量進行更多的臨床研究。

3.4 球囊引產與宮內感染 隨著球囊在晚期妊娠中引產的使用，宮內感染的風險也引起了臨床醫療工作者的關注。放置球囊時均應行陰道分泌物檢查，排除細菌、真菌、滴蟲等感染，術前均應經過嚴格外陰陰道消毒。然而孕婦的陰道微生態環境較脆弱，在精神焦慮、分娩、糖尿病并發癥、免疫功能下降等情況下都有可能使其平衡被破壞。一旦陰道微環境改變，就有可能導致陰道感染的發生。并且陰道分泌物的檢查受限于取材、實驗室的檢驗水平，且放置球囊前常常不能等待白帶培養結果，不能保證生殖道感染被徹底排除。而球囊引產為侵入性操作，放置球囊的操作可能存在不規范情況，部分球囊引產需聯合人工破膜及縮宮素催產，這些操作均可能會導致宮內感染發生的概率增加[14]。因此，放置球囊前均應嚴格排除生殖道感染情況，放置過程中嚴格無菌操作，減少不必要的陰道檢查，必要時盡早使用敏感抗菌藥物進行抗感染治療，可在一定程度上降低宮內感染的發生率[16]。使用球囊引產后產婦若出現發熱情況則尤其需警惕宮內感染發生，必要時隨時剖宮產術終止妊娠。

3.5 球囊引產的局限性 宮頸球囊對宮縮的作用較為緩和且偏弱，因此為了提高引產成功率，往往需要聯合催產素的使用。當孕婦宮頸不成熟時，使用宮頸球囊引產是一種較為安全、有效的引產手段，但是這類方式有一定的缺點，因其是一種侵入性的引產方法，有潛在的宮頸損傷、胎膜早破、胎盤早剝的風險，需要住院操作觀察，另外價格比較昂貴，而且當孕婦了解該引產方式的操作時，接受度較差[17]。而對于臨床醫師來說，此種方法對患者也有一定的選擇：首先患有陰道炎、宮頸炎或鏈球菌顯示陽性者等禁用，其次檢查發現胎盤位置較低者也不適用此種方式引產。

3.6 球囊與藥物對比研究 球囊為機械性引產方法，通常與藥物性方法作比較。常見的藥物包括縮宮素、米索前列醇及欣普貝生等。臨床工作中，醫務人員常根據各種方法的優缺點選擇最佳引產方案?？s宮素為常見臨床藥物，廣泛用于臨床，使用小劑量的縮宮素引產的方法常用于胎膜早破的孕婦，在基層醫院中使用較為常見，其安全性較高，一旦發現問題可及時停用，藥物半衰期為1～6 min，但對于宮頸成熟度低的孕婦引產的成功率較低[18]。米索前列醇為人工合成的前列腺素E1類藥物，其藥物半衰期較縮宮素長，早期應用于腸胃潰瘍的治療，后來因發現可軟化宮頸、增強子宮張力和誘發宮縮而被廣泛用于婦產科。它有口服及陰道用藥兩種用藥方式，禁用于青光眼、哮喘及過敏體質。妊娠晚期引產常常以陰道用藥方式，每次陰道放藥劑量為25 μg，將藥物完整置于后穹隆。觀察6 h無規律宮縮，可重復使用。但使用前需再次行宮頸Bishop評分，并且了解原放置的藥物是否已吸收，如未吸收則不宜再次放置。每日總量不超過50 μg，以免宮縮過頻引起子宮破裂及胎心率異常。如需更改使用縮宮素，需檢查陰道內米索前列醇已吸收，且需與最后1次放置藥物間隔4 h以上[19]。一旦出現宮縮過頻、先兆子宮破裂或胎兒窘迫征象時，立即進行陰道檢查并取出殘留藥物。有研究指出，足月胎膜早破患者應用小劑量米索前列醇進行引產，對比小劑量縮宮素組可以有效促進宮頸成熟度，促進陰道分娩率，降低患者產后出血量，并且有效縮短產程，有效降低患者分娩的不良事件發生率，安全性高[20]。欣普貝生是一種具有前列腺素E2的淡黃色、半透明的長橢圓形片狀栓劑，需要低溫保存。它的主要作用成分為10 mg地諾前列酮，為陰道用藥，在陰道外留有足夠長的帶子以便取出。欣普貝生的優點是可以控制藥物釋放，在出現宮縮過頻時能方便取出，安全性較高，但價格也較為昂貴。該藥物能夠促進內源性前列腺素的釋放，增加子宮敏感性，從而促使產婦宮頸成熟并誘發產婦產生宮縮[21]。但欣普貝生藥效較強，易引發過強過頻宮縮，增加引產的風險，臨床使用時需嚴密監護母胎風險。有研究顯示，欣普貝生促宮頸成熟的效果優于米索前列醇，但兩組最終的促宮頸成熟效果、引產成功率相同，剖宮產率相似，欣普貝生可縮短臨產時間及產程時間，較快結束分娩[22]。一般不建議米索前列醇及欣普貝生用于有剖宮產病史或者子宮手術病史的患者引產，以免增加子宮破裂風險。球囊禁用于胎膜早破、生殖道感染、低置胎盤、雙胎或者多胎妊娠等，但對于合并瘢痕子宮、妊娠期高血壓疾病、羊水過少、胎兒生長受限等病例中有其優勢，因其引發的宮縮相對溫和，孕婦及胎兒相對容易耐受[23-24]。曾有研究表明，球囊與欣普貝生均能達到促宮頸成熟及引產的效果，兩組產婦間的自然分娩率及不良反應差異無統計學意義[25]。亦有部分學者[26]認為欣普貝生在促進宮頸成熟的效果優于球囊，尤其是宮頸Bishop評分較低時。但Duro等[27]學者認為球囊引產較欣普貝生示更有效且安全性高。而在楊蓓等[28]的欣普貝生和宮頸擴張球囊在妊娠晚期中引產效果比較的Meta分析中，干預后的宮頸成熟度的差異無統計學意義，引產的時間及總產程、陰道分娩率、羊水糞染的差異均無統計學意義，但球囊引產導致胎心異常的發生概率低于普貝生。然而臨床亦偶有球囊引產所致瘢痕子宮破裂的病例相關報道[29]?？偟膩碚f，對于促進宮頸成熟度的效果，宮頸擴張球囊與欣普貝生相當，兩者優于米索前列醇片及縮宮素，藥物及機械性引產的方法各有其優缺點，臨床工作中應該結合患者實際情況謹慎選擇引產方式，增加引產成功率，促進陰道分娩，確保母胎安康。

4 小結與展望

球囊引產為妊娠晚期常用的機械行引產方法之一，可有效促進宮頸成熟，在引產過程中的安全性及有效性得到多方的證實，其潛在的宮內感染、臍帶脫垂的風險仍值得大家關注，但嚴謹規范的臨床操作必然有助于減少不良事件的發生。子宮頸擴張球囊為非藥物的引產裝置，能有效地、安全地促進宮頸成熟，增加引產成功率，促進孕產婦安全地陰道分娩，減低剖宮產率，提高人口素質。

目前妊娠晚期引產的方式很多，尤其當前高危妊娠逐漸增多，使用何種更有效的引產方式值得進一步探索，其中瘢痕子宮孕婦采用何種方式引產目前尚存在爭議，而宮頸球囊引產作為一種安全有效的引產手段，其所引起的宮縮作用緩和，很少引起強烈宮縮，可用于瘢痕子宮的引產。本文通過文獻綜述了球囊引產的特點、作用機制臨床應用以及與藥物引產的相關對比研究，望對產科醫生在未來臨床工作中提供更好的參考依據。

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