ICU經鼻氣管插管的應用進展綜述

【摘要】氣管插管為臨床救治急危重癥患者及實施全身麻醉的常規操作，能夠確保患者呼吸通暢，有效維持氣體交換功能和肺泡通氣功能，對于維持呼吸道通暢有重要意義。重癥監護室（ICU）所收治的患者具有病情危重、變化迅速、臨床控制和治療難度大等缺點，必須采取有效的干預措施維護患者生命安全。氣管插管為ICU常用輔助治療手段，經鼻氣管插管具有插管成功率高、對咽部刺激小、易固定及留置時間長等特點，廣大患者的接受度和認可度均較高，具有良好的應用價值。而且隨著臨床醫學技術的不斷發展和進步，經鼻氣管插管的方法和技術也在不斷完善和進步，對于挽救和維護患者的生命安全發揮了非常重要的作用。本文特針對ICU經鼻氣管插管的應用情況進行綜述。

【關鍵詞】重癥監護室；經鼻氣管插管；插管成功率；患者接受度；生命安全

中圖分類號：R459.6 文獻標識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.14.0.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.14.042

ICU患者病情危重，需要長時間留置人工氣道，與經口氣管插管相比，經鼻氣管插管更加符合患者氣道的生理需求，而且能夠為臨床進行吸痰治療、纖維支氣管鏡探查及口腔護理等提供便利[1]。經鼻氣管插管的難度在于使插管成功率獲得提高、縮短插管時間并有效控制相關并發癥[2]。隨著醫學技術的不斷發展，光棒、可視喉鏡、超聲等新技術使得經鼻氣管的成功率獲得顯著的提高，對于維護患者生命安全，降低患者死亡風險發揮了非常重要的作用[3]。

1 經鼻氣管插管的技術方法分析

1.1 喉鏡下經鼻氣管插管 在沒有可視喉鏡時，氣管經鼻盲插在臨床上應用廣泛，隨著可視喉鏡及纖支鏡經鼻插管的廣泛應用，該方法應用比例逐漸下降。操作者進行操作前以石蠟油均勻涂抹氣管導管前半段部位，選擇通暢度較高的鼻孔插入導管，直至鼻咽部，然后將喉鏡插入。操作者以左手將喉鏡舉起，然后以右手將導管前端夾緊，將氣管導管插入其中，對于提高插管成功率具有一定的價值，但是喉鏡插入過程中容易損傷患者咽喉部位，而且容易夾住氣管導管氣囊并造成氣管導管氣囊受損或泄氣。對于成人肥胖、破傷風、癲癇狀態等張口困難患者，插管失敗需要及時改為經鼻盲插、纖支鏡插管等方法。

1.2 可視喉鏡下經鼻氣管插管 可視喉鏡能夠使喉部結構得到清晰顯示，可以幫助操作者快速并準確地找到患者的聲門，能夠保證操作的精準性，降低插管風險。操作者從患者鼻腔插入導管直至口咽部位，然后以左手持喉鏡自患者嘴角將喉鏡置入患者口腔內，通過移動鏡柄推動患者舌向左側部位，然后以右手推動氣管導管，使之通過聲門。必要情況下可借助插管鉗使導管通過聲門，最后在直視狀態下插入氣管導管直至合適深度。該操作方法具有操作簡單、成功率高等特點，在臨床上有著廣泛的應用。但是喉鏡置入容易造成血流動力學波動，反復操作還容易誘發咽喉腫痛、黏膜水腫等意外事件。有研究表明，與一般喉鏡相比，成人肥胖患者應用可視喉鏡進行氣管插管能夠使一次性插管的成功率得到顯著提高[4]。

1.3 經鼻盲插氣管插管 經鼻盲插氣管插管一般在經口或經鼻喉鏡插管失敗情況下嘗試，尤其適用于困難氣管插管患者中。選擇通暢度較好的一側鼻孔插入導管，直至聲門部位，操作者在導管外口感知患者呼出的溫熱氣流，也可通過耳朵傾聽患者呼吸氣流聲。呼吸音最強或者氣流最強時聲門與導管內口距離最近。于患者呼氣末進行試探性插管，若插管失敗應對導管位置進行左右調整，待導管進入至氣管后患者可出現輕微咳嗽。插管成功后進行鎮靜、鎮痛，固定導管并通過機器或者手工方法對呼吸通氣進行控制。此種方法具有一次性插管成功率低等缺點，可能會導致患者延誤最佳救治時間，而且插管用時較長，容易引發鼻出血等相關并發癥[5]。

1.4 纖維支氣管鏡經鼻氣管插管 在纖維支氣管鏡上套上氣管插管后將氣管導管自一側鼻腔插入，依次將咽喉及鼻腔內分泌物清理干凈，待纖維支氣管鏡前端達到氣管隆突上方部位時，將氣管導管沿纖維支氣管鏡插入至氣管內，然后逐漸將纖維支氣管鏡退出，妥善固定導管[5]。該操作方法可在直視狀態下進行操作，具有更為清晰的解剖視野，而且能夠迅速發現患者氣管位置，使隆突得到充分暴露，可有效減輕對患者造成的刺激，而且插管過程中還能夠清理患者呼吸道分泌物，對于促進呼吸道堵塞緩解也有重要的價值，一次插管成功率較高[6]。但是纖維支氣管鏡系統對視野清晰度有著極高的要求，口腔出血及分泌物等均會導致操作視野受到影響，而且操作過程中纖維支氣管鏡容易出現彎曲現象，易造成患者出現嗆咳等現象[7]。

1.5 纖維支氣管鏡聯合可視喉鏡經鼻氣管插管 在經鼻氣管插管的操作過程中聯合應用纖維支氣管鏡及可視喉鏡能夠確保患者聲門快速且完全地暴露，有助于使單純纖維支氣管鏡插管時間獲得縮短[8-9]。陳學良[10]研究中，對老年困難氣道患者實施可視喉鏡聯合纖維支氣管鏡下雙腔支氣管插管麻醉，患者氣管插管成功率明顯更高，有助于縮短聲門暴露時間，同時還能夠顯著減輕咽部及氣道損傷等。

1.6 超聲引導下經鼻氣管插管 超聲被廣泛應用于診斷及介入放射學中，除此之外，在輔助氣管插管中也獲得了日益廣泛的應用[11]。超聲引導氣管插管屬于新的插管方法，針對血液或者分泌物掩蓋氣道或者由于張嘴受限無法應用喉鏡的患者優勢明顯。操作時可在患者甲狀軟骨正上方放置線陣探頭，直至聲門周圍結構獲得清晰顯示。氣管導管經鼻插入至患者聲門部位時，若導管尖端位于食管入口位置或者位于兩側梨狀隱窩部位，則聲帶外側的圖像可獲得清晰顯示，此時可對導管進行旋轉，然后將導管插入至聲門部位。便攜式超聲儀在臨床上有著廣泛的應用，而且超聲引導下經鼻氣管插管對氣道內部可視化無依賴，可在氣道外部視圖引導下插管，插管過程中可對導管和聲門結構之間的關系進行準確評估。但是，該技術若操作不慎可造成患者氣道受損，因此，操作過程中必須確保壓力適當，避免患者聲門結構或道軟組織受損[12-13]。

1.7 光棒引導下經鼻氣管插管 光棒引導下插管在中國應用已有20多年歷史，作為一項新方法，已列入推薦使用于困難氣道的處理意見中，但目前主要應用在麻醉科[14]。光棒在應用于患者特殊體位插管、牙齒松動及其他困難氣道等插管時，具有成功率高、方便快捷等諸多優點[15]。光棒是由可彎曲光導管芯材料組成，利用引導光線，在頸部皮膚處產生光斑，通過觀察光斑與喉頭的關系來確定氣管導管與聲門的位置，從而輔助氣管插管。因其操作快捷簡便，對患者的張口度要求不高，可用于頭頸活動度受限和張口度困難的患者，能較好地解決喉鏡下暴露困難的插管問題。光棒引導下經鼻氣管插管可顯著縮短困難插管患者的插管操作時間，不會損傷患者鼻腔、黏膜、口腔軟組織或者牙齒等部位，能夠迅速建立人工經鼻氣道。但采用光棒進行氣管插管也存在一定的風險性，插管過程中的試探性插管或者反復移動光棒容易造成氣道、會厭氣道壁受損。另外，患者插管通路上存在解剖異常，如咽后壁膿腫等，應列為光棒引導插管的禁忌，對于過度肥胖、頸部較大甲狀腺的患者也應慎用。

2 經鼻氣管插管常見并發癥

2.1 咽喉疼痛 接受全身麻醉氣管插管的患者術后出現咽喉疼痛的風險較高，且氣道導管可造成氣道黏膜受損，此外術中氣管移動等均可導致無菌性炎癥發生并導致術后咽喉疼痛。操作人員在插管時應確保手法輕柔、對氣管導管套囊壓力進行密切監測、應用較小直徑的氣管導管，根據患者情況局部應用激素，可對于降低咽喉疼痛的發生率發揮一定的作用[16]。

2.2 鼻翼壓瘡 鼻導管對鼻部皮膚阻力過大為鼻翼壓瘡的主要誘因，經鼻氣管插管時間過長可造成鼻翼出現壓瘡或者壞死等現象，而且病情嚴重者可誘發鼻畸形等嚴重問題。此種并發癥可預防，經鼻氣管插管前可對患者鼻子與鼻導管的接觸情況進行檢查，確保鼻導管與鼻部之間未粘貼膠帶，可降低鼻壞死風險。

2.3 鼻竇炎 經鼻氣管插管患者發生鼻竇炎的概率較高，而且可造成患者呼吸機相關性肺炎發生率升高，原因可能在于氣管插管的過程中鼻腔黏膜受損，使得鼻腔內黏膜出現刺激性損傷，造成局部水腫的形成及竇腔開口阻塞，使得竇腔內積液引流不暢，在實施經鼻氣管插管時鼻腔內病原微生物轉移至下呼吸道，繼而導致鼻竇炎、肺部感染及菌血癥等的發生風險顯著升高[17]。除此之外，鼻竇炎的發生還與置入鼻胃管及插管時間等因素存在關聯。鼻竇炎若得不到及時控制可造成上頜竇口周圍細胞水腫，鼻咽部黏膜的水腫還容易誘發中耳炎等病癥。盡管指南都支持經口氣管插管，但是迄今為止沒有任何研究明確表明經鼻氣管插管有更高的鼻竇炎、呼吸機相關性肺炎的發生率，發生鼻竇炎一般不需要拔除經鼻氣管插管，但若因為鼻竇炎引流的反復高熱或抗生素無效等情況發生，可以考慮拔除[18]。

2.4 菌血癥 菌血癥為致病菌侵入至血液中并繁殖而致病的現象，患者多伴有多個器官轉移性感染并表現出各種急性感染癥狀。由于氣管導管外徑較鼻腔內徑大，在進行氣管插管時需要向外擠壓鼻腔軟組織，故而容易損傷鼻腔黏膜，細菌可穿過受損鼻腔黏膜并進入至血液中誘發菌血癥。采用器械對鼻咽腔進行清洗或者插管前應用廣譜抗生素均有助于降低菌血癥的發病風險；另外，插管前還應該仔細觀察患者鼻腔內是否存在污垢并及時以干凈棉布將污垢擦拭干凈，然后將干凈的氣管插管推入至患者氣管內，也有助于減少菌血癥的發生[19]。

2.5 鼻出血 鼻腔內分布大量血管，一旦受創均可造成鼻出血，反復出血容易加大貧血或者引發失血性休克，除此之外，插管所引發的鼻出血還會導致鼻竇炎的發病率顯著升高[17]，主要原因在于操作者力度過大、氣管導管內徑過大、反復插管以及血管收縮劑應用不合理等。若插管時出現出血現象，但是操作者預估氣管插管成功率較高且插管時間較短，則可繼續插管，若氣管插管難度較大且存在大量出血現象則需要立即拔出導管，然后在患者鼻后空間放置氣囊以防血液進入口咽部。

鼻出血的預防方式包括充分潤滑，局部使用血管收縮和熱軟化氣管導管等。操作過程中，在導管及鼻腔表面涂石蠟油、避免暴力插管，可大大減少鼻出血風險。局部應用去氧腎上腺素、腎上腺素等局部血管收縮劑也可以用于鼻出血，但是容易誘發心搏驟停、心肌梗死及心律失常等病癥[20]，故而臨床必須謹慎用藥。插管前以溫鹽水熱軟化氣管導管能夠顯著減少鼻損傷和鼻出血，具有操作簡單、安全性高等特點，所有導管均適用。采用紅橡膠導管與導管軟化相結合的方法可有效降低鼻出血率[21]。在纖維鏡引導下實施經鼻氣管插管的引導性較好，而且能夠減少反復插管次數。但是對于嚴重血小板減少、嚴重凝血功能障礙、鼻咽癌等高鼻出血風險患者，建議避免經鼻氣管插管。

3 經鼻氣管插管在ICU中的臨床實踐與應用價值分析

近年來，經鼻氣管插管應用及研究逐漸增多。葉鑫的研究[22]中，將重癥監護室患兒分成對照組和觀察組，分別實施經口氣管插管與經鼻氣管插管，觀察組患兒插管前動脈血氧分壓（PaO₂）為（7.0±0.5）mmHg、動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）為（11.1±1.0）mmHg，治療后分別為（12.7±1.8）mmHg、（7.1±0.2）mmHg；對照組患兒插管前PaO₂為（7.1±0.2）mmHg、PaCO₂為（11.2±0.9）mmHg，治療后分別為（12.4±1.0）mmHg、（7.2±1.3）mmHg。兩組治療前后血氣指標組間對比差異均無統計學意義（Pgt;0.05），但是觀察組患兒一次性插管成功率更高，意外脫管率更低（Plt;0.05）。在李天元等[23]的研究中，分別為患者實施經左側鼻孔路徑下經鼻氣管插管及經右側鼻孔路徑下經鼻氣管插管，其中，左側鼻孔組導管通過鼻道時間為（9.2±3.1）s、插管時間為（37.2±14.6）s、一次性插管成功率為90.4%、插管輔助率達45.6%，右側鼻孔組患者各項指標分別為（8.7±2.7）s、（29.7±8.5）s、93.5%、26.0%，右側組插管時間更短、插管輔助率更低且兩組差異有統計學意義（Plt;0.05）。文中分析造成差異的原因：氣管導管通過鼻孔后可能于口咽部位發生移位現象，采用左側鼻孔插管可導致導管向聲門左側移位，使得操作者無法清晰觀察導管，口腔容積有限，可導致插管鉗操作受限，故而使得插管時間延長；此外，麻醉醫生習慣以右手插管，故經右鼻孔插管更加熟練，有利于使插管輔助率得到有效降低，故在患者左右鼻孔通氣一致的情況下可選擇經右側鼻孔實施經鼻氣管插管。

陳景倩等[24]研究中，對照組與觀察組患者分別采用經可視喉鏡下經口氣管插管與經鼻氣管插管，研究結果表明，觀察組插管成功率高于對照組且插管副作用發生率低于對照組（Plt;0.05）。陳偉玲等[25]研究中，對照組患者采用經口氣管插管，觀察組患者采用經纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管，對照組插管時間為（158.45±37.12）s、視覺疼痛模擬評分（VAS）為（3.14±0.23）分、咪達唑侖使用劑量為（51.23±21.33）mg/d，觀察組各項指標分別為（141.54±22.76）s、（2.11±0.15）分、（35.13±17.22）mg/d，兩組差異有統計學意義（Plt;0.05），經纖維支氣管鏡引導下實施經鼻氣管插管有助于縮短插管時間，而且可提高操作成功率。

4 結語

氣管插管是臨床救治急危重癥患者的常用手段，在ICU中有著廣泛的應用，氣管插管技術方法較多，在臨床上均有著一定的應用價值。與經口氣管插管相比，經鼻氣管插管導管管徑相對經口氣管插管更細，對咽喉部的刺激更小，可保證插管成功率，有利于口腔清潔，部分經鼻插管患者可經口進水進食，滿足患者飲食需求，減輕患者的焦慮及恐懼，且經鼻導管更容易固定，意外拔管風險更低，從而提高患者的安全性。經鼻氣管插管有喉鏡、可視喉鏡、盲插、纖維支氣管鏡、纖維支氣管鏡聯合可視喉鏡、超聲引導下、光棒引導下等多種方法，臨床醫生可根據科室條件、患者氣道情況選擇合適的插管方式。經鼻氣管插管并發癥可防可控，插管前應對患者并發癥的發生風險進行評估并根據評估結果采取相應的防控措施，有助于推動救治過程順利進行。

參考文獻

[1]LEWIS S R，BAKER P E，PARKER R，et al. High-flow nasal cannulae for respiratory support" in adult intensive care patients[J].The Cochrane database of systematic review， 2021， 3（7）： 10172.

[2]GRIECO D L， MENGA L S，RAGGI V， et al. Physiological comparison of high-flow nasal cannula and helmet nonivasive ventilation in acute hypoxemic respiratory failure[J]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine， 2020， 201（3）： 303-312.

[3]LI X Y，TANG X，WANG R，et al. High-Flow nasal cannula for chronic obstrctive pulmonary disease with acute compensated hypercapnic respiratory failure：A randomized，controlled trial[J]. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease， 2020， 10（15）： 3051-3061.

[4]HOSHIJIMA H. DENAWA Y， TOMINAGA A， et al. Videolaryngoscope versus Macintosh laryngoscope for tracheal intubation in adults with obesity：A systematic review and meta-analysis[J]. Journal of Clinical Anesthesia， 2018， 44（7）： 69-75.

[5]楊飛， 廖運紅， 曹玖見. 困難氣道麻醉中清醒經鼻盲探氣管插管裝置的應用研究[J]. 健康必讀， 2019， （23）： 251.

[6]魏春燕. 床旁纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管的護理研究[J].醫學食療與健康， 2021， 19（26）： 253-254.

[7]柴瀟瀟， 潘楚雄， 曹靜， 等. 纖維支氣管鏡引導經鼻入路氣管插管最佳視野深度的估算方法研究[J]. 北京醫學， 2021， 43（8）： 777-780.

[8]TACHIBANA N， NIIYAMA Y， YAMAKAGE M.Less postoperative sore throat after nasotracheal intubation using a fiberoptic bronchoscope than using a macintosh laryngoscope：A double-blind，randomized，controlled study[J]. Clin Anesth， 2017， 20（39）： 113-117.

[9]TOMOHIRO Y，FLENNER M，SCHINDLER E.Complications associated with nasotracheal intubation and proposal of simple counter-measure[J]. Anaesthesiol intubation Intensive Ther， 2019， 51（1）： 72-73.

[10]陳學良. 可視喉鏡聯合纖維支氣管鏡下雙腔支氣管插管麻醉在老年困難氣道患者中應用效果評估[J]. 實用中西醫結合臨床， 2020， 20（3）： 29-30， 48.

[11]吳迪. 《介入放射學》出版： 頸部血管超聲聯合介入放射學治療在椎動脈發育不良診斷中的效能[J]. 介入放射學雜志， 2020， 30（7）： 后插5.

[12]蔡文博， 易雙強， 郝建紅， 等. 超聲引導喉上神經阻滯聯合環甲膜穿刺在頸髓損傷患者經鼻清醒氣管插管中的應用[J]. 河北醫科大學學報， 2020， 41（6）： 700-703.

[13]巫光華， 鐘欽文， 鐘輝勝， 等. 右美托咪定滴鼻聯合達克羅寧對食管超聲心電圖引導下經胸先天性心臟病外科封堵術患兒復蘇質量的影響[J]. 中國當代醫藥， 2021， 28（7）： 60-63.

[14]何龍江， 孔祥吉. 光棒引導氣管插管臨床應用研究進展[J]. 西南國防醫藥， 2020， 30（1）： 85-87.

[15]韓洪躍. 光棒輔助氣管內插管在急診困難氣道患者中的應用效果[J]. 中國當代醫藥， 2021， 29（4）： 124-127.

[16]CHAUDHURI D， GRANTON D， WANG D X， et al. Moderate certainty evidence sugests the use of high-flow nasal cannula does not decrease hypoxia when compared with conventional oxygen therapy in the peri-intubation peroid：Results of a systematic review and meta-analysis[J]. Critical Care Medicine， 2020， 5（3）： 571-578.

[17]潘英， 王彬， 郭瑩璐， 等. 鼻腔脫污對經鼻氣管插管老年患者呼吸道感染發生率影響的研究[J]. 海軍醫學雜志， 2021， 42（2）： 228-230.

[18]孫貴虎.不同麻醉方式下行鼻內鏡手術治療老年慢性鼻竇炎的效果及對應激反應的影響[J].中國實用醫藥，2022，17（23）：78-80.

[19]楊志華， 李雪飛， 杜冬慧. 金黃色葡萄球菌呼吸機相關性肺炎并發菌血癥的相關風險因素分析[J]. 臨床肺科雜志， 2018， 24（3）： 405-408.

[20]VOURC'H M， NICOLET J，VOLTEAU C， et al.High-flow therapy by nasal cannulae versus high-flow face mask in severe hypoxemia after cardiac surgery：A single-center randomized controlled study-The HEART FLOW STUDY[J]. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia， 2020， 34（1）： 157-165.

[21]鄭鎮偉， 劉懷萍， 張永發， 等. PVC氣管導管和加強型氣管導管經鼻氣管插管引起鼻出血的比較研究[J]. 中國醫師雜志， 2010， 13（3）： 351-353.

[22]葉鑫. 經口氣管插管和經鼻氣管插管在兒童重癥監護室患兒中的應用效果分析[J]. 臨床醫學工程， 2018， 25（10）： 1353-1354.

[23]李天元， 吳朱昊， 王娟， 等. 左側和右側鼻孔路徑下經鼻氣管插管效果的比較[J]. 廣西醫學， 2022， 44（13）： 1467-1470.

[24]陳景倩， 區國貞， 楊鳳蓮. 可視喉鏡下經鼻氣管插管法與經口氣管插管法對ICU呼吸衰竭患者護理效果的影響[J]. 中國醫學文摘（耳鼻咽喉科學）， 2022， 37（2）： 174-175.

[25]陳偉玲， 莫文慶， 黃穎妍， 等. 探討纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管在ICU病房中的價值[J]. 中國醫療器械信息， 2021， 27（6）： 85-86.