靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中后患者預(yù)后不良的影響因素分析

【摘要】目的 探討急性缺血性腦卒中行靜脈溶栓治療患者預(yù)后不良的危險因素。方法 回顧性選取2020年10月至2022年12月鳳陽縣人民醫(yī)院收治的130例急性缺血性腦卒中患者作為研究對象，以改良Rankin量表為評估標準，分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組，前者90例，后者40例。對兩組患者的臨床資料進行單因素分析，對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，并篩選出影響患者預(yù)后效果的獨立危險因素。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，預(yù)后不良組中高血壓、有飲酒史、中重度腦卒中患者比例、入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、入院時白細胞計數(shù)（WBC）、入院時C反應(yīng)蛋白（CRP）高于預(yù)后良好組，發(fā)病至靜脈溶栓時間（OTT）長于預(yù)后良好組，LDL和Hcy低于預(yù)后良好組。多因素分析結(jié)果顯示，合并高血壓、中重度腦卒中、OTTgt;180 min、入院時NIHSS評分gt;12分、入院時WBCgt;11.5×10⁹/L及CRP gt;12 mg/L均為影響靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。結(jié)論 合并高血壓、中重度腦卒中、OTTgt;180入院時NIHSS評分gt;12分、入院時WBCgt;11.5×10⁹/L及CRP gt;12 mg/L均為影響靜脈溶栓治療預(yù)后不良的危險因素，臨床可據(jù)此在治療急性缺血性腦卒中時嚴格相關(guān)指征的把控，提高預(yù)后質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】急性缺血性腦卒中；靜脈溶栓；預(yù)后不良；危險因素

中圖分類號：R743.3 文獻標識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.14.0.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.14.033

急性缺血性腦卒中是患者由于各種原因?qū)е碌哪X組織血液供應(yīng)障礙，屬于腦卒中的一種常見類型，發(fā)病率、致殘率、病死率及復(fù)發(fā)率均較高，時刻威脅著患者生命安全[1]。目前，臨床上治療急性缺血性腦卒中常使用靜脈溶栓，大多數(shù)患者在發(fā)病4.5 h內(nèi)接受溶栓治療都能夠從中獲益，但在臨床實踐中，部分急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后總體預(yù)后較差，不僅對患者日常生活造成嚴重影響，還給其家庭帶來沉重負擔(dān)[2]。因此，觀察影響急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的因素，進而制定更加個性化的干預(yù)措施對改善其預(yù)后效果具有積極意義，本研究即基于此而展開，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020年10月至2022年12月在鳳陽縣人民醫(yī)院進行靜脈溶栓治療的130例急性缺血性腦卒中患者作為研究對象，以改良Rankin量表[3]為評估標準進行分組，溶栓治療30 d后得分在0～2分之間歸為預(yù)后良好組（90例），得分在3～6分之間歸為預(yù)后不良組（40例）。本研究已通過鳳陽縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。診斷標準：參照《中國急性腦卒中臨床研究規(guī)范共識2018》[4]。納入標準：①與上述診斷標準內(nèi)容契合者；②臨床資料完整者；③精神意識正常者；④發(fā)病時間在4.5 h內(nèi)的初次急性缺血性腦卒中者。排除標準：①既往有重大頭顱外傷、接受過顱內(nèi)手術(shù)者；②顱內(nèi)腫瘤患者；③凝血功能異常者。

1.2 方法 ①入院后，兩組患者均采用注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH amp; Co. KG，國藥準字SJ20160055，規(guī)格：20 mg/支）進行靜脈溶栓治療，劑量為0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg），先使用靜脈推注方式注射總劑量10%的阿替普酶溶栓劑，1 min內(nèi)完成推注；剩余劑量在隨后1 h內(nèi)以靜脈泵注方式持續(xù)泵入。②入院時，以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評價患者神經(jīng)功能損傷程度[5]，總分為0～42分，分值與患者神經(jīng)功能損傷程度呈正相關(guān)。③患者入院時采集靜脈血5～6 mL，取部分靜脈血以五分類全自動血細胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BC-5180 CRP）檢測白細胞計數(shù)（WBC）、血小板（PTL）、血紅蛋白計數(shù)（HGB）；另取部分靜脈血，待其凝固后置于離心裝置中（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時間10 min）離心，得血清，以全自動生化分析儀（日本株式會社日立高新技術(shù)，型號：7600-020）檢測血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）水平，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、血肌酐（SCR）及尿酸（UA）水平；以免疫比濁法檢測血清D-二聚體（D-D）水平；另取部分靜脈血，抗凝處理后，靜止離心取血漿，以凝固法檢測血漿纖維蛋白原（FIB）水平。

1.3 觀察指標 ①影響靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的單因素分析。統(tǒng)計記錄并對比兩組患者臨床資料（年齡分布、性別占比、是否有吸煙史、是否有飲酒史、腦卒中嚴重程度）、合并癥（是否有高血壓史、是否有糖尿病史、是否有高脂血癥史、有無房顫史）、發(fā)病至靜脈溶栓時間（OTT）、入院時NIHSS評分、入院時血檢指標（WBC、PTL、HGB、D-D、FIB、TC、TG、LDL、CRP、Hcy、SCR、UA水平）。②將上述臨床資料對比中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素分析，采用多因素非條件Logistic回歸分析法對預(yù)后不良的危險因素進行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計所應(yīng)用的軟件為SPSS 22.0。計量資料以（x±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用χ²檢驗，采用[例（%）]表示。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，預(yù)后不良組中高血壓、有飲酒史、中重度腦卒中的患者比例，入院時NIHSS、WBC、CRP高于預(yù)后良好組；OTT長于預(yù)后良好組；LDL和Hcy低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 影響靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的危險因素分析 以有統(tǒng)計學(xué)差異的單因素指標為自變量，以靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不良為因變量，賦值如下，見表2。

多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并高血壓、中重度腦卒中、OTTgt;180 min、入院時NIHSS評分gt;12分、入院時WBCgt;11.5×10⁹/L及CRPgt;12 mg/L均為影響靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。見表3。

3 結(jié)論

當(dāng)前，對于急性缺血性腦卒中患者的治療，靜脈溶栓是標準治療，其能夠降解纖維蛋白凝塊，同時還能夠降解血循環(huán)中的纖維蛋白原，降低血液黏度，防止血管再閉塞[6-7]。但臨床治療中仍舊有部分患者預(yù)后效果不佳，出現(xiàn)中重度殘障后遺癥。因此，分析其預(yù)后不良的危險因素，及時采取針對性措施進行有效干預(yù)，有利于提高預(yù)后效果，避免嚴重后遺癥的發(fā)生[8]。

本研究結(jié)果顯示，合并高血壓、中重度腦卒中、OTTgt;180 min、入院時NIHSS評分gt;12分、入院時WBCgt;11.5×109/L及CRPgt;12 mg/L均為影響急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療預(yù)后的危險因素，與勞小平等[9]研究結(jié)果較為一致，分析其原因在于：高血壓能夠促進患者大腦小血管基底膜變薄，血管壁出現(xiàn)透明樣病變，患者接受溶栓治療后容易發(fā)生出血。針對此類患者，在給予溶栓藥物后要嚴密監(jiān)測其生命體征，出現(xiàn)早期不良反應(yīng)及時采取相關(guān)干預(yù)措施。中重度腦卒中患者腦梗死面積較大，顱內(nèi)缺血缺氧情況較為嚴重，易出現(xiàn)腦水腫，而溶栓治療后患者腦水腫出現(xiàn)消退，循環(huán)情況得以改善，梗死受損部位的毛細血管容易出現(xiàn)破裂，預(yù)后效果較差。NIHSS評分越高提示梗死面積越大，所面臨的繼發(fā)腦損傷更嚴重，預(yù)后出血風(fēng)險較高。對于梗死程度較為嚴重、NIHSS評分偏高、發(fā)病時間較長的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)對溶栓治療的收益與風(fēng)險進行謹慎評估，同時加強生命體征監(jiān)測，提前做好顱內(nèi)出血的應(yīng)對準備，盡量避免預(yù)后不良情況發(fā)生。腦缺血初期，患者顱內(nèi)生成大量氧自由基，WBC水平會相應(yīng)提高并釋放大量CRP，引發(fā)機體炎癥反應(yīng)，患者腦組織損傷加劇，而溶栓再灌注后，鈣離子過載，氨基酸濃度升高，患者顱內(nèi)梗死灶炎癥損傷可能進一步加重，預(yù)后效果變差。因此，在患者入院時一旦發(fā)現(xiàn)其WBC、CRP水平較高，應(yīng)適當(dāng)給予其抗炎藥物以緩解炎癥反應(yīng)，降低梗死灶炎癥對腦組織的進一步損害。

綜上，合并高血壓、中重度腦卒中、OTTgt;180 min、入院時NIHSS評分gt;12分、入院時WBCgt;11.5×109/L及CRPgt;12 mg/L是影響靜脈溶栓治療預(yù)后不良的危險因素，因此臨床治療急性缺血性腦卒中時應(yīng)不斷嚴格相關(guān)指征把控，嚴密監(jiān)測患者生命體征，準確識別早期不良反應(yīng)并及時采取針對性措施，進而改善機體預(yù)后情況。

參考文獻

[1]楊瑞， 魯雪珍. 老年急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后出血危險因素分析及預(yù)警模型構(gòu)建[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志， 2021， 24（23）： 2054-2063.

[2]鄭海燕， 路屹， 駱嵩. 阿替普酶靜脈溶栓后急性缺血性腦卒中患者早期療效與長期預(yù)后的影響因素分析[J]. 安徽醫(yī)學(xué)， 2021， 42（2）： 157-161.

[3]李宏建. 缺血病變部位對缺血性卒中患者改良Rankin量表評分的影響[J]. 國際腦血管病雜志， 2019， 27（2）： 136.

[4]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會， 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中國急性腦卒中臨床研究規(guī)范共識2018[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2018， 51（4）： 247-255.

[5]劉秀蘭， 陳莉云， 趙曉茹， 等. 丁苯酞注射液治療進展性腦卒中臨床療效及對患者NIHSS與BI評分、血清炎性因子的影響[J]. 解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 37（9）： 133-135.

[6]董海， 何仲春， 劉磊. 探討醒腦靜注射液聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的臨床效果[J]. 成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2021， 16（5）： 633-635.

[7]徐七， 陳芳芳， 耿德勤. 急性缺血性腦卒中患者rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后的影響因素研究[J]. 中國臨床神經(jīng)科學(xué)， 2020， 28（2）： 158-162.

[8]李鑫， 王軍偉， 楊涌濤， 等. 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓預(yù)后的多因素聯(lián)合預(yù)測模型研究[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建， 2021， 16（6）： 330-333.

[9]勞小平， 羅世旺， 張煒志， 等. 急性缺血性腦卒中患者經(jīng)阿替普酶靜脈溶栓治療后預(yù)后不良的危險因素及列線圖風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建[J]. 廣西醫(yī)學(xué)， 2022， 44（21）： 2493-2497， 2503.