硝酸甘油聯(lián)合替羅非班治療經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)時發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象患者的療效探討

【摘要】目的 探討硝酸甘油、替羅非班聯(lián)合用于治療經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)（PCI）發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象患者的臨床效果與應(yīng)用價值。方法 選擇2021年1月至2022年10月在蘭陵縣人民醫(yī)院接受PCI手術(shù)治療的患者94例作為研究對象，均于術(shù)中發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象，以數(shù)字表法隨機分為觀察組（47例）與對照組（47例）。對照組采用硝酸甘油治療，觀察組聯(lián)用硝酸甘油、替羅非班治療，觀察兩組治療效果，分別記錄兩組患者用藥前后冠脈血管從造影劑開始著色至標(biāo)準(zhǔn)化的遠端標(biāo)記顯影所需的幀數(shù)（CTFC）指標(biāo)變化，分別對兩組患者用藥首次、末次冠脈造影血流分級進行評估對比。結(jié)果 觀察組臨床治療總有效率高于對照組（Plt;0.05）。首次用藥后、PCI術(shù)后末次測定CTFC值，觀察組均低于對照組（均Plt;0.05）。另外，觀察組患者用藥首次、末次冠脈造影心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級Ⅲ級占比率明顯高于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 患者接受PCI手術(shù)治療期間發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象時，可通過硝酸甘油、替羅非班聯(lián)合治療，相比單獨用藥效果更明顯，能夠調(diào)節(jié)患者血流分級，值得運用。

【關(guān)鍵詞】硝酸甘油；替羅非班；PCI術(shù)；無復(fù)流現(xiàn)象

中圖分類號：R541.4 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.14.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.14.006

當(dāng)前國內(nèi)臨床在應(yīng)對急性心肌梗死時首推經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)（PCI）干預(yù)，其能夠在短時間內(nèi)快速重建局部血運，以糾正心肌細胞缺血性、缺氧性壞死的情況，以此應(yīng)對急性病癥發(fā)作問題。但在實際操作時會產(chǎn)生無復(fù)流現(xiàn)象，即心肌組織有效再灌注失敗，引發(fā)局部微循環(huán)功能障礙，而該并發(fā)癥也是PCI患者術(shù)后發(fā)生心臟意外事件、心源性猝死等的危險因素之一[1]。因此在實施該項手術(shù)時必須給予相應(yīng)處理，以有效提升心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級，臨床可應(yīng)用藥物干預(yù)的方式緩解病情，操作簡便，患者依從性強[2]。本次研究針對2021年1月至2022年10月接受PCI手術(shù)治療期間無復(fù)流現(xiàn)象的患者94例，簡析硝酸甘油、替羅非班雙藥聯(lián)合治療的臨床療效與價值，內(nèi)容分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至2022年10月在蘭陵縣人民醫(yī)院接受PCI手術(shù)治療的患者94例作為研究對象，均于術(shù)中發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象，以數(shù)字表法隨機分為觀察組（47例）與對照組（47例）。對照組患者中，男性25例，女性22例；年齡45～75歲，平均年齡（55.98±4.54）歲。觀察組患者中，男性24例，女性23例，年齡45～75歲，平均年齡（56.02±4.55）歲。統(tǒng)計學(xué)對比兩組患者一般資料，無統(tǒng)計學(xué)差異（Pgt;0.05）。研究取得蘭陵縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，獲得患者知情同意且其簽署了知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受PCI手術(shù)治療，期間發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對治療用藥過敏；②合并肝、腎功能障礙；③合并血液系統(tǒng)疾病；④抵觸研究，無法配合。

1.2 治療方法 為對照組單純應(yīng)用硝酸甘油（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020289，規(guī)格：1 mL∶5 mg）治療。需在PCI過程中給予全程評估，如發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象，或出現(xiàn)復(fù)流速度緩慢情況，需立即向冠脈內(nèi)直接注射硝酸甘油制劑，單次給藥劑量控制在200 μg至300 μg間，直至目標(biāo)血管內(nèi)血流TIMI分級恢復(fù)至Ⅲ級為止。

為觀察組患者使用聯(lián)合給藥方案。待患者出現(xiàn)無復(fù)流，或復(fù)流速度緩慢的情況，需先經(jīng)冠脈分別注射替羅非班[遠大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041165，規(guī)格：100 mL∶鹽酸替羅非班5 mg與氯化鈉0.9 g]和硝酸甘油，劑量分別為5 μg/kg、200 μg至300 μg，隨后經(jīng)靜脈通路持續(xù)滴注替羅非班，給藥速度控制在0.15 μg/（kg·min），根據(jù)患者TIMI血流分級恢復(fù)情況持續(xù)給藥24 h至36 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療效果觀察。觀察兩組患者治療效果，分作顯效（血流恢復(fù)正常）、有效（血流分級相比治療前明顯改善）、無效（仍存在無復(fù)流現(xiàn)象或恢復(fù)血流后7日內(nèi)死亡）3種情況，總有效率=顯效占比+有效占比。②冠脈血管從造影劑開始著色至標(biāo)準(zhǔn)化的遠端標(biāo)記顯影所需的幀數(shù)（CTFC）檢測比較。采集冠脈造影圖像，并將相關(guān)數(shù)據(jù)傳輸至工作站，實施數(shù)字減影技術(shù)處理。對CTFC進行回放，回放速度設(shè)定為每秒30幀，有鑒于左前降支血管相對較長，因此將回放幀數(shù)除以1.7。在采集左前降支、左回旋支血管影像時，需指導(dǎo)患者取右前傾體位，傾斜角度30°；采集右冠脈影像時，則需將體位調(diào)整至右前傾，傾斜角度為45°。cHFC則是分別對第1幀和最后1幀影像進行記錄，其中第1幀是在造影劑完全充盈冠脈起始位置，并和血管內(nèi)壁完全接觸后，當(dāng)看到造影劑開始向血流下游移動時拍攝；最后1幀則是造影劑完全充盈至遠端分支血管，可觀察到特定的解剖顯影的情況下。影像檢查后，將cTFC40幀視為TIMI血流分級中Ⅱ級和Ⅲ級的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)。③分別對兩組患者用藥首次、末次冠脈造影血流分級[3]進行評估對比。劃分4級，即TIMI 0級（無灌流情況，閉塞，造影劑遠端無向前血流）、TIMI I級（輕度灌流情況，造影劑少量通過閉塞位置，無法充盈冠脈遠端）、TIMI Ⅱ級（部分灌流情況，造影劑能夠充盈冠脈遠端，但流速較緩慢）、TIMI Ⅲ級（完全灌流情況，造影劑流速正常）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 以SPSS 26.0作為結(jié)果統(tǒng)計學(xué)處理分析專用系統(tǒng)，[例（%）]作為計數(shù)資料結(jié)果記錄所采取的標(biāo)準(zhǔn)格式，行χ²檢驗；（x±s）作為計量資料結(jié)果記錄所采取的標(biāo)準(zhǔn)格式，行t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者臨床治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者CTFC檢測情況比較 首次用藥后、PCI術(shù)后末次測定CTFC值觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者用藥首次冠脈造影血流分級對比 觀察組患者用藥首次進行冠脈造影血流分級評估結(jié)果顯示，TIMI Ⅲ級患者占比明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者用藥末次冠脈造影血流分級對比 觀察組患者用藥末次進行冠脈造影血流分級結(jié)果顯示，TIMI Ⅲ級患者占比明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

PCI手術(shù)是通過冠脈將支架送入狹窄部位的手術(shù)方式，其可直接利用支架擴張局部血管，從而實現(xiàn)短時間內(nèi)恢復(fù)心肌血運量的目的。PCI手術(shù)對于急性心肌梗死等急性危重型心血管疾病有著極好的治療效果，可有效扭轉(zhuǎn)心肌缺血的狀態(tài)，減少心肌的壞死灶面積，并確保對周圍其他臟器的血液供給[4]。但需要注意的是，實際開展PCI干預(yù)時有一定概率出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，即心肌無法實現(xiàn)再灌注，其不僅會在短時間內(nèi)導(dǎo)致心臟功能的惡化，還可能誘發(fā)心源性猝死，且無復(fù)流現(xiàn)象在PCI近期或遠期內(nèi)均可發(fā)病，屬于較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。根據(jù)臨床研究顯示，誘發(fā)無復(fù)流現(xiàn)象即再次灌注時局部微血管的循環(huán)功能發(fā)生障礙，原因較為復(fù)雜，包括微血管損傷、微血管栓子阻塞、血管痙攣等，PCI介入干預(yù)時可能會對血管內(nèi)壁造成擠壓、擴張等影響，繼而造成交感神經(jīng)異常興奮，容易影響局部微血管狀態(tài)，產(chǎn)生彌漫性痙攣的癥狀[5-6]。同時，由于心肌梗死患者會伴有多種慢性血管病變，長期處于這種病理狀態(tài)下會使局部血管硬化，在支架或球囊的影響下也不會充分擴張，此時需要借助高壓球囊強行擴張血管內(nèi)徑，但過強的壓力會引發(fā)內(nèi)膜損傷，使血小板異常聚集，從而增加了無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生概率。從病理角度考慮，緩解和消除無復(fù)流現(xiàn)象可通過抑制血小板聚集、緩解血管痙攣等多種途徑實現(xiàn)[7]。

冠脈無復(fù)流現(xiàn)象會直接引起局部心肌缺血，并伴有低血壓癥狀，嚴(yán)重時則會誘發(fā)室顫、休克等，導(dǎo)致臨床急性死亡。當(dāng)前臨床應(yīng)對這一現(xiàn)象時推薦冠脈注射藥物的方式緩解，通過在冠脈內(nèi)直接注射藥物的方式，緩解血管痙攣程度，抑制血栓的再次形成，以確保冠脈的再灌注量[8-9]。其中抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷等，其雖然可以有效抑制血小板的聚集，但僅在血小板聚集的起始階段發(fā)揮作用，無法阻斷血小板聚集的通路，因此針對無復(fù)流現(xiàn)象的臨床效果難以提升。纖維蛋白原、GPⅡb/Ⅲa受體等拮抗劑則可以阻斷血小板聚集的通路，使其產(chǎn)生后也無法過度堆積，從而有效抑制血栓的形成；此類藥物還能夠有效降低血小板的黏附能力，使其無法附著在血管內(nèi)壁的損傷部位，有效防止無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。其中，替羅非班屬于GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的一種，其在PCI患者中應(yīng)用可有效降低死亡率，并且可以避免心肌梗死的復(fù)發(fā)問題[9]。

替羅非班本身的半衰期在2 h左右，見效速度相對較快，通常在給藥后5 min內(nèi)便可大幅抑制血小板的功能，抑制率可達到96%以上。將其應(yīng)用在PCI手術(shù)中可有效降低心血管意外事件的發(fā)生概率，使心肌梗死、二次血栓等問題減輕，從而控制介入手術(shù)的使用頻率。國外相關(guān)研究則顯示，在未接受PCI手術(shù)患者中應(yīng)用替羅非班，也能夠起到一定的干預(yù)效果，有效抑制冠脈內(nèi)血栓的形成。該藥物在進入人體后，能夠與血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受體發(fā)生非特異性的結(jié)合，從而抑制纖維蛋白原被高效激活，抑制血小板的合成和聚集，降低冠脈損傷部位承受的血栓負荷。該藥物還可以與多種受體進行結(jié)合，以達到抑制血栓形成的目的。藥理研究顯示，該藥物還能夠抑制血小板激活途徑中的縮血管物質(zhì)、炎癥因子等的活性，從而減輕血管痙攣的程度，改善梗死灶周圍TIMI血流分級[10]。該藥物還能夠調(diào)節(jié)冠脈內(nèi)皮組織的功能，使其保持在穩(wěn)定狀態(tài)下，以起到舒張血管的功能，避免無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生概率。臨床研究顯示，針對急性心肌梗死患者PCI釋放后發(fā)生的嚴(yán)重?zé)o復(fù)流現(xiàn)象者應(yīng)用替羅非班，在常規(guī)劑量下便可使血流狀態(tài)恢復(fù)正常，而反復(fù)多次灌注替羅非班，并聯(lián)合硝酸甘油后，則可使TIMI分級恢復(fù)至Ⅲ級狀態(tài)。而目前臨床針對大劑量替羅非班灌注治療的研究相對較少，因此其是否能夠提高無復(fù)流現(xiàn)象的抑制效果還存在爭議。

此次研究結(jié)果顯示，觀察組患者通過硝酸甘油、替羅非班雙藥聯(lián)合治療后，總有效率高于對照組，此項研究結(jié)果與林東升等[10]發(fā)表文章結(jié)果相一致，由此推論觀察組治療方案效果更確切，能夠有效促進患者血流恢復(fù)。同時，結(jié)果中觀察組患者首次用藥后、PCI術(shù)后末次測定CTFC值均低于對照組，表示觀察組治療方案能夠調(diào)節(jié)CTFC值；另外，觀察組患者用藥首次、末次冠脈造影血流分級TIMI Ⅲ級占比明顯高于對照組，表示觀察組患者治療后血流分級水平明顯提升，治療效果更佳。此次研究存在需進一步補充完善的內(nèi)容，如未對患者進行遠期隨訪，未探討并發(fā)癥問題，后續(xù)研究將充實相關(guān)內(nèi)容，提高研究的適用性。

綜上所述，患者接受PCI手術(shù)治療期間發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象時，可通過硝酸甘油、替羅非班聯(lián)合治療，相比單獨用藥效果更明顯，能夠調(diào)節(jié)患者血流分級，值得運用。

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