經食道超聲心動圖在成人先天性心臟病中的應用價值

摘要：越來越多的先天性心臟病患兒可以存活到成年，且病情變得更加復雜，致使心力衰竭成為大部分40歲以后的成人先天性心臟?。ˋCHD）患者最主要的死亡原因。超聲心動圖因其便捷、安全等特點成為臨床診斷先天性心臟病的首選方法，其中經食道超聲心動圖（TEE）可從心后面觀察心內部病變，能更加清晰地獲取心臟瓣膜、左心耳等結構的圖像。隨著超聲技術的快速發展，實時三維經超聲心動圖（RT-3D-TEE）提升了TEE在心臟外科手術和介入手術中的地位，現已在國內外成人心臟手術中得到廣泛應用。本文主要就TEE在ACHD不同封堵術和球囊擴張術患者術前、術中和術后中的應用進行綜述。

關鍵詞：成人先天性心臟??；經食道超聲心動圖；心臟介入治療；封堵術；球囊擴張術

中圖分類號：R714.5" " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.15.041

文章編號：1006-1959（2023）15-0188-05

Application Value of Transesophageal Echocardiography in Adult Congenital Heart Disease

LI Xiao-xia1，2，LI Hong-jun1，YANG Yin1，YANG Li1，FAN Qin3，CHENG Jia-mao3，CHEN Hai-yan1

（1.Department of Ultrasound，College of Clinical Medicine of Dali University/Department of Ultrasound，Fourth People's Hospital

of Yunnan Province，Dali 671000，Yunnan，China;

2.Department of Functional Imaging，Maternal and Child Health Hospital in Dali Prefecture，Dali 671000，Yunnan，China;

3.Department of Human Anatomy，Basic Medical College of Dali University，Dali 671000，Yunnan，China）

Abstract：More and more children with congenital heart disease can survive to adulthood， and the patient's condition becomes more complex， leading to heart failure as the main cause of death for most adult patients with congenital heart disease （ACHD） after the age of 40. Echocardiography has become the preferred method for clinical diagnosis of congenital heart disease for its convenience， safety and other characteristics. Transesophageal echocardiography （TEE） can more clearly obtain the images of heart valves， left atrial appendage and other structures by observing the internal heart lesions from the back of the heart. With the rapid development of ultrasound technology， real-time three-dimensional echocardiography （RT-3D-TEE） has improved the position of TEE in cardiac surgery and interventional surgery， and has been widely used in adult cardiac surgery at home and abroad. This paper mainly reviews the application of TEE in the patients with ACHD before， during and after different occlusions and balloon dilations.

Key words：Adult congenital heart disease;Transesophageal echocardiography;Interventional therapy;Occlusion;Balloon dilatation

近90%的成人先天性心臟?。╝dult congenital heart disease，ACHD）患者在40歲后死亡，心力衰竭是最主要的死亡原因[1]。目前，超聲心動圖已經成為ACHD的主要篩查方法[2]，其中經食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）從心臟后面觀察心的內部病變，能實時微創并能直視心臟結構、功能和容量狀態[3]，且可避免經胸檢查受肥胖、胸廓畸形及肺氣腫等因素的影響，對心瓣膜等細微結構的顯示以及在介入手術中的引導作用優于經胸超聲心動圖[4-6]。先天性心臟病患者的介入治療指征包括存在左向右分流或外科修補術后的殘余分流、瓣膜病變以及復雜性心臟病理畸形等。TEE在多數心外科手術中發揮著外科術者額外“眼睛”的作用，尤其是在簡單先天性心臟病封堵、心瓣膜球囊擴張及經皮或經導管心內手術中發揮著重要作用[7]。此外，實時三維經超聲心動圖（RT-3D-TEE）因具有探頭大，可發射高頻聲波，可應用全容積、彩色血流容積和實時雙平面等多種成像模式，能多方位直觀顯示心臟和大血管的完整立體結構、功能狀態和病理生理改變，以及可實時、快速、精確采集高清圖像等特點，現已在國內外成人心臟手術中得到廣泛應用[8]。本文主要就TEE在ACHD不同封堵術和球囊擴張術中的應用進行綜述。

1 TEE在ACHD封堵術中的應用

1.1房間隔缺損經皮導管封堵術（TC-ASD）" 該手術成功的關鍵在于充分了解缺口的數量、位置、大小、形態及其周圍是否有軟邊等情況。通過TEE檢查，術前對缺損口的實時三維圖像重建，能全面評估ASD的形態和功能狀態，而且可測量缺損口的最大直徑，幫助選擇封堵器的大小。通常在心臟收縮末期，分別取0°、30°、60°、90°、120°的食道超聲探頭角度測量缺損口最大直徑，并觀察缺損形態是否規整[9]。術中可實時計算缺損大小，缺損與周圍結構之間的距離，確保封堵器在釋放前的良好部署，當觀察到封堵器位置正常且周圍沒有異?；芈暭爱惓７至魇鴷r，即為封堵成功；術后能觀察封堵器的位置和穩定情況，周圍是否存在殘余分流[9-11]。當患者伴有房間隔動脈瘤時，有必要特別選擇比術前RT-3D-TEE測量更大的封堵器[9]，但過大的封堵器可能在術后幾年導致主動脈糜爛這種罕見但嚴重的并發癥[11]。

1.2室間隔缺損經皮導管封堵術（TC-VSD）" TC-VSD是治療VSD的有效措施，具有心肌損傷發生率低、輸血少、恢復快、住院時間短、醫療費用低等優點[12]。術前TEE主要觀察VSD的位置、大小、形態，可以評估封堵器大小。術中確認導管穿過缺損的位置，封堵器部署前的準確位置，及其圓盤與心室側邊的良好適應關系，部署時封堵器的運動以及部署后沒有殘余分流；還可檢查術后殘余滲漏、心包積液或器械栓塞等并發癥[13]，封堵器過大會對鄰近結構造成更大的損傷，但封堵器過小又可能會增加封堵器栓塞和殘余分流的發生率[14]。術后殘余室間隔缺損是外科常見并發癥之一，超聲引導下經胸壁穿刺封堵技術作為一種微創手術，TEE做出了不小的貢獻，特別是評估殘余VSD與三尖瓣、主動脈瓣及鄰近結構的解剖關系[15]。

1.3動脈導管未閉經皮導管封堵術（TC-PDA）" 成人PDA通常只是1個小至中度分流的孤立性病變，經皮穿刺入路對98%以上的患者安全有效[16]。有研究顯示[17]，盡管透視術已被用作引導方式的黃金標準，但在透視組和超聲心動圖兩組PDA封堵術比較下兩組手術時間并無差異。盡管單獨使用TTE監測TC-PDA安全可行，但在技術上具有挑戰性，須謹慎使用[18]。TC-PDA術前可采用2D-TEE結合彩色多普勒血流顯像多次測量PDA的位置、大小、形態以及分流量等重要參數[19]，但已不是一種經濟適用的方法。術中采用RT-3D-TEE能提供高質量圖像，包括缺損大小、周邊邊緣形態、器械與間隔邊緣的關系，能夠實時觀察到封堵物的位置，把握封堵器釋放的時間和確認封堵器周圍沒有殘余分流，減少并發癥的出現[20]。TEE在確認PDA 尺寸方面對經胸超聲心動圖（TTE）具有更高的靈敏度，若患者出現肺動脈高壓，則封堵器尺寸應選擇PDA 尺寸的兩倍[17]。因PDA常表現為形態異常、體積大以及伴隨出現的鈣化、迂曲或動脈瘤[21]，患者通常需要術后隨訪觀察臨床癥狀和體征，同時監測肺動脈壓和心功能[22]。

1.4左心耳血栓經皮導管封堵術（TC-LAA）" TEE被認為是目前診斷LAAT的金標準，超過90%的栓塞性卒中因其而起，因此有學者[23]認為左心耳的解剖學和功能學參數可以預測心源性栓塞性卒中，且有3個已知的形態特征與缺血性卒中有關，即形狀、大小和纖維化。Wang B等[24]對159例房顫患者進行TC-LAA治療，封堵成功率為95.6%，隨訪期間發生缺血性卒中僅4例，大大降低了發生卒中的風險。Sandhu O等[25]研究發現，在口服抗凝藥與TC-LAA在預防非瓣膜性房顫患者發生卒中風險中比較時發現，TC-LAA在療效方面略有優勢，且有更少的出血事件。這都表明TEE引導TC-LAA安全可靠，且能避免醫生和患者受到輻射，已逐漸成為一種主流術式。然而，RT-3D-TEE比2D-TEE能更直觀、立體、準確地顯示左心房和導管的行進，有利于術前篩查、術中監測和術后隨訪，而3D-CT或CT血管造影與3D打印技術相結合具有極高的準確性，有望成為TEE的一種替代方法[26]。

2 TEE在ACHD球囊擴張術中的應用

瓣膜球囊成形術（BVP）已成為治療心臟瓣膜病的主要方法。在BVP過程中，超聲心動圖尤其是TEE的應用大大提高了手術的成功率和安全性，而且在清晰顯示心臟結構、全面評估心臟功能，指導穿刺、球囊導管走行和準確定位，實時評價球囊充盈和瓣膜成形效果，以及早期檢出并發癥等方面優于其他影像技術。

2.1經皮二尖瓣球囊成形術（PMBV）" 超聲心動圖是診斷二尖瓣狹窄（MS）和評估疾病嚴重程度的首選方法。TTE通常足以分級MS的嚴重程度和確定瓣膜的形態，而TEE則主要用于無法用TTE對瓣膜進行充分評估患者[27，28]。TEE對瓣膜的形態特征進行評估，包括瓣膜活動度、瓣葉厚度、瓣葉鈣化、瓣膜下鈣化、融合和鈣化，并形成不同評分系統[27]。研究顯示[29]，在TEE引導下，PBMV術后二尖瓣口面積顯著增加，二尖瓣平均跨瓣壓差、肺動脈收縮壓以及左房直徑和壓力均顯著下降，PBMV患者術后生存率達到了70%～90%，具有低并發癥率和高生存率。RT-3D-TEE可以提供更高清、精確和全面的圖像，更有利于術前評價二尖瓣葉和瓣下結構的鈣化和交界處分裂情況，更有利于心房較大或房間隔形態異常的患者，是MS患者血栓檢測的首選影像學方法[28，30]。Abu Rmilah AA等[29]研究認為，RT-3D-TEE能清晰顯示瓣膜缺陷的完整幾何結構，包括缺陷和導管通道的形狀、大小和位置，在引導導管穿經難度大的解剖部位時優于2D-TEE。

2.2經皮主動脈瓣球囊成形術（PBAV）" 外科或經導管主動脈擴張術、主動脈瓣置換術（SAVR或TAVR）是治療主動脈瓣狹窄（AS）的主要方法，但PBAV常用于心功能差、手術風險高的患者[31]。術前應用2D/3D-TEE可初步了解AS的類型和嚴重程度，評估主動脈瓣膜（AV）、主動脈根部、左心室流出道的解剖結構以及其他瓣膜狹窄和反流的存在和嚴重程度，精確測量主動脈環的大小。術中可通過胸骨旁TTE或食管中段TEE從主動脈弓、主動脈和左心室長軸切面觀察球囊擴張的過程，準確調整球囊的位置，評估瓣膜位置、形狀、瓣葉活動、最大流速、平均壓力梯度和是否存在瓣膜旁漏及其嚴重程度等。當導絲通過狹窄的主動脈瓣口時，其中1個技術要點是要在收縮期將導絲推進。此時，超聲心動圖尤其是3D-TEE對捕捉瓣膜開放和閉合的瞬間顯示了血管造影無法比擬的優勢，且血管造影較超聲心動圖測量主動脈瓣環直徑存在顯著高估（平均高估值＞2 mm）[32]。術后TEE可評估AV返流、主動脈瓣壓差、MV損傷、心包積液、心室功能不全、主動脈破裂或夾層等并發癥[33-35]。

2.3經皮三尖瓣球囊成形術（PTBV）" 三尖瓣置換術（TVR）仍是治療三尖瓣狹窄（TS）的首選方法，雖然PTBV是一種治療嚴重先天性TS的公認方法，但目前很少有治療成功的報道[36]。目前，RT-3D-TEE是TVR和PTBV兩種手術的有效監測工具，在PTBV術前能清晰顯示TV的形態和畸形，精確測量瓣環的面積和大小，并對手術過程和結果進行綜合評估[37]。

2.4經皮肺動脈瓣球囊成形術（PBPV）" 肺動脈瓣狹窄（PS）較少見。PBPV比較適合于年齡較大兒童或成人的孤立性PS患者，是治療有癥狀或重度PS的首選方法[38，39]。TEE在PBPV術前可嚴格篩選PS，并測量肺動脈瓣（PV）的狹窄程度、肺動脈跨瓣壓差（PTG）和右室流出道等；術中引導導管沿著已經建立好的軌道行進，監測球囊的位置及其與瓣環的比值，通過測量PTG、TV反流等即時評估手術效果；術后評估即刻療效，出院前及隨訪時重點觀察PTG、右室流出道及TV反流變化[39-41]。

3 TEE在復雜ACHD中的應用

隨著先天性心臟病手術和術后護理的發展，越來越多復雜的患兒進入成年期，以致ACHD患者存在肺動脈高壓、紫紺、多次姑息性或矯正性手術以及其他器官功能衰竭等復雜情況[42]。ACHD患者的機體與心臟畸形早已達到了某種妥協性平衡，使心血管的解剖結構和功能更為復雜，給臨床檢查、治療、護理和預后帶來了極大的困難、風險和挑戰。對此類患者需要根據術前全面的檢查和評估，組建全面的專業化團隊，嚴格制定個體化治療和護理方案。目前，RT-3D-TEE結合彩色多普勒血流顯像監護，可為復雜ACHD 患者的手術提供準確信息[10]。

4總結與展望

TEE在微創介入手術中被廣泛應用，尤其是RT-3D-TEE的發展擴大了TEE在指導復雜心臟外科手術中的應用。目前，歐洲心臟病學會（ESC）最新發布的《2020年ESC成人先天性心臟病管理指南》將ACHD類型分為輕、中、重度三級，并分成3個護理級別。患者一旦出現心力衰竭、心律失常、心源性猝死、肺動脈高壓等高風險因素，則需以超聲心動圖為首選的成像方式進行系統的隨訪、診斷篩查和手術治療。M型、2D-TEE和3D-TEE被廣泛應用于臨床，而組織多普勒（TDI）和形變成像（如STI），正成為心功能評價的重要組成部分。心臟介入治療通常結合多種影像學檢查進行綜合評估，相信通過大量的研究，超聲在介入術中的作用將得以進一步提高。

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收稿日期：2022-08-26；修回日期：2022-10-24

編輯/肖婷婷

基金項目：1.2021年云南省教育廳科學研究基金面上項目（編號：2021J0382）；2.2022年云南省教育廳科學研究基金項目（編號：2022Y855）；3.2022年大理大學第一附屬醫院杰出中青年人才項目（編號：1）

作者簡介：李曉霞（1996.8-），女，云南彌渡人，碩士研究生，主要從事醫學超聲臨床與基礎研究

通訊作者：陳海燕（1974.1-），女，湖北黃石人，碩士，副教授，主要從事醫學超聲臨床和基礎研究