PDCA循環改進對提高胸科醫院病案首頁主要診斷正確率的影響

摘要：目的" 研究PDCA循環改進對提高胸科醫院病案首頁主要診斷正確率的影響。方法" 將2022年7月-12月天津市胸科醫院實施PDCA循環改進管理的116份病案首頁設為觀察組，將2022年1月-6月未實施PDCA循環改進管理的116份病案設為對照組。比較兩組病案首頁主要診斷正確率、病案歸檔率、病歷分級情況、病案填寫質量以及病案管理水平。結果" 觀察組病案首頁主要診斷、手術主要操作正確率均高于對照組（P＜0.05）；觀察組病案2日歸檔率、3日歸檔率均高于對照組，7日歸檔率低于對照組（P＜0.05）；觀察組甲級病歷占比高于對照組，乙級、丙級病歷占比低于對照組（P＜0.05）；觀察組各維度病案首頁填寫質量評分高于對照組（P＜0.05）；觀察組病案首頁管理評分高于對照組（P＜0.05）。結論" PDCA循環改進可提高胸科醫院病案首頁主要診斷正確率，促進病案快速歸檔，提高病歷分級和病案填寫質量水平，進一步提升醫院整體病案管理水平，為醫院的可持續發展提供有利的條件。

關鍵詞：胸科醫院；病案首頁；主要診斷

中圖分類號：R197.32" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.15.035

文章編號：1006-1959（2023）15-0164-04

Effect of PDCA Circulation Improvement on Improving the Main Diagnostic Accuracy

of the Front page of Medical Records in Chest Hospital

LI Wen

（Department of Medical Record Quality Inspection，Tianjin Chest Hospital，Tianjin 300222，China）

Abstract：Objective" To study the effect of PDCA cycle improvement on improving the main diagnostic accuracy of the first page of medical records in chest hospital.Methods" The first page of 116 medical records were implemented by PDCA cycle improvement management in Tianjin Chest Hospital from July to December 2022 was set as the observation group， and 116 medical records were not implemented by PDCA cycle improvement management from January to June 2022 were set as the control group. The main diagnostic accuracy， medical record filing rate， medical record classification， medical record filling quality and medical record management level of the two groups were compared.Results" The correct rates of main diagnosis and operation on the front page of medical records in the observation group were higher than those in the control group （Plt;0.05）. The 2-day archiving rate and 3-day archiving rate of medical records in the observation group were higher than those in the control group， and the 7-day archiving rate was lower than that in the control group （Plt;0.05）. The proportion of grade A medical records in the observation group was higher than that in the control group， and the proportion of grade B and grade C medical records was lower than that in the control group （Plt;0.05）. The quality score of filling in the front page of medical records in each dimension of the observation group was higher than that of the control group （Plt;0.05）. The management score of the first page of medical records in the observation group was higher than that in the control group （Plt;0.05）.Conclusion" PDCA cycle improvement can improve the main diagnostic accuracy of the first page of medical records in chest hospital， promote the rapid filing of medical records， improve the classification of medical records and the quality of medical records， further improve the overall management level of medical records in hospitals， and provide favorable conditions for the sustainable development of hospitals.

Key words：Chest hospital;Front page of medical record;Main diagnosis

病案（medical records）首頁信息是患者在醫院所有診療信息的濃縮，是臨床醫生通過文字、符號、編碼等方式，將患者的診療信息匯總在特定的表格中，形成的病例數據摘要[1]。病案首頁主要診斷可直接反映醫療機構服務能力和醫療質量，也是衡量醫院病案首頁質量的重要指標[2]。目前，住院病案首頁診斷信息需要通過ICD編碼體現，因此病案首頁主要診斷正確與否直接影響疾病診斷結果[3]。故，確保醫院病案首頁主要診斷正確率是當代病案管理的關鍵。但如何有效提高病案首頁主要診斷正確率，是當前病案管理迫切需要解決的問題之一[4]。PDCA循環改進是一種科學的管理循環模式，主要內容包括分析問題、制定目標和計劃、評估、處理4個環節，從理論上分析其可通過不斷改建，逐步完善，實現持續提高質量的目的[5，6]。本研究結合2022年7月-12月我院的116份病案，探討PDCA循環改進對提高胸科醫院病案首頁主要診斷正確率的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 將2022年7月-12月天津市胸科醫院實施PDCA循環改進管理的116份病案首頁設為觀察組，將2022年1月-6月未實施PDCA循環改進管理的116份病案設為對照組。對照組中心內科34份、心外科18份、呼吸內科22份、胸外科26份；男性病案64份，女性病案52份。觀察組中心內科35份、心外科15份、呼吸內科24份、胸外科26份；男性病案62份，女性病案54份。兩組病案性別、科室比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組醫生、護理人員和病案管理人員均未進行調動。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2方法" "①分析問題：分析對照組病案首頁主要診斷選擇情況，發現存在的錯誤，然后通過魚骨圖[7]進行根本原因分析（人員、管理、培訓、軟硬件設施方面）；②依據根本原因制定計劃和目標，并成立改進小組，通過投票的方式，確定主要改進問題，制定改進計劃書，并落實到各個部分、個人；改進目標：提高病案首頁主要診斷正確率，觀察時間為6個月，具體措施：○a加強培訓：對臨床醫生和編碼員進行編碼和病案首頁主要診斷正確選擇方法的培訓，提高臨床醫生審核意識，熟悉主要診斷選擇原則，同時完善編碼質控體系和督導機制；編碼員及時更新編碼庫，并梳理病案首頁主要診斷填寫、選擇流程，以提高自身素養；○b加強管理：制定病案首頁主要診斷選擇考核標準、獎罰辦法，并嚴格落實獎罰辦法，且每月進行檢查評定；○c完善醫院病案系統和編碼庫，對相應工作計算機進行升級或更換，并為科室配備ICD分類與編碼工具書[8]；○d為編碼人員提供外出學習和進修機會，并要求病案管理人員必須考取編碼合格證；③評估：自制病案首頁檢查表，通過科室自查、病案室編碼人員核查、質控辦檢查的形式，對改進過程進行評估，最后將評估結果進行統計匯總；④處理：依據評估結果，采取改進措施，并制定下一個改進目標，進入下一個PDCA循環。同時對病案室編碼采用先審核主要診斷選擇是否正確，對存在疑問的及時與臨床醫生溝通，修改后進行再編碼。另外，病案管理人員應定時對病案首頁主要診斷進行檢查，及時匯總存在的問題，每個月定時反饋至科室進行整改，并按照考評標準落實獎罰。

1.3觀察指標" 比較兩組病案首頁主要診斷正確率、病案歸檔率（2日、3日、7日）、病歷分級情況、病案首頁填寫質量以及病案首頁管理水平。

1.3.1病歷分級[9，10]" 參照《住院病案首頁數據填寫質量規范》進行分級，甲級：2日病案歸檔，且基本信息、主要診斷等信息完善，填寫規范、記錄準確；乙級：3日病案歸檔，基本信息和主要診斷基本完善，填寫部分規范；丙級：7日病案歸檔，基本信息和主要診斷基本完善，填寫不規范，需要返回進行補充。

1.3.2病案首頁填寫質量[11]" 包括基本信息、主要診斷信息、手術及操作信息、費用信息、其他信息5個維度，總分100分，每個維度20分，評分越高表明填寫質量越高。

1.3.3病案首頁管理水平[12]" 采用自制病案首頁管理量表評定，包括編碼正確、邏輯判斷、時效提醒等方面，總分100分，評分越高表明管理水平越高。

1.4統計學方法" 采用Microsoft Excel輸入數據、表格儲存、分類、匯總分析，部分統計數據通過SPSS 13.0統計軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用？字2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組病案首頁主要診斷正確率比較" 觀察組病案首頁主要診斷、手術主要操作正確率均高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2兩組病案歸檔率比較" 觀察組病案2日歸檔率、3日歸檔率均高于對照組，7日歸檔率低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3兩組病歷分級情況比較" 觀察組甲級病歷占比高于對照組，乙級、丙級病歷占比低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4兩組病案首頁填寫質量水平比較" 觀察組各維度病案首頁填寫質量評分高于對照組（P＜0.05），見表4。

2.5兩組病案首頁管理評分比較" 觀察組病案首頁管理評分為（93.04±3.78）分，高于對照組的（87.10±2.75）分，差異有統計學意義（t=5.395，P=0.024）。

3討論

在病案首頁中，主要診斷是病案首頁填寫的關鍵和重點，也是數據的核心，故其為病案首頁質控的重點[13]。PDCA循環改進管理模式在各系統質量管理中廣泛應用，是對持續改進質量管理的科學總結[14]。在病案首頁主要診斷中，采用PDCA循環改進管理模式可實現對病案質量全過程監控管理，充分體現管理的系統性、科學性，進一步促進醫療機構形成科學有效的病案質量管理體系[15-17]。

本研究結果顯示，觀察組病案首頁主要診斷、手術主要操作正確率均高于對照組（P＜0.05），表明在病案首頁管理中采用PDCA循環改進管理模式提高了病案首頁填寫的準確性，確保了主要診斷和手術主要操作的正確選擇，有效預防了歧義病案，該結論與何凱平等[18]的報道相似。分析認為，PDCA循環改進管理模式是一個循環、不斷改進的模式，通過不斷發現問題、改進，以促進病案首頁主要診斷的正確選擇。同時研究結果顯示，觀察組病案2日歸檔率、3日歸檔率均高于對照組，7日歸檔率小于對照組（P＜0.05），提示在病案首頁主要診斷中開展PDCA循環改進管理可促進病案快速歸檔。分析認為，標準化的循環程序、步驟可提高相關人員對PDCA循環中遺留問題的關注程度，從而加強下一個循環的重視，更有效地促進了正確選擇，杜絕了漏洞問題，提高了執行力，進而有效縮短了歸檔時間[19]。觀察組甲級病歷占比高于對照組，乙級、丙級病歷占比均小于對照組（P＜0.05），提示PDCA循環改進可促進病案首頁質量等級提高，降低乙級和丙級病歷占比，考慮原因為PDCA循環改進有效控制不良因素，促進了醫務和編碼人員的執行力，從而使病案首頁歸檔越來越優化，等級越來越高。觀察組各維度病案首頁填寫質量評分、病案首頁管理評分高于對照組（P＜0.05），表明PDCA循環改進利于病案首頁填寫質量和管理水平的提高，可促進病案首頁規范填寫，熟悉主要診斷選擇原則，并可以熟練地對首頁主要診斷進行核查，最大化預防了差錯的出現。PDCA循環改進科學化的循環管理系統，通過對編碼員、臨床醫務人員以及病案管理人員進行培訓，可不斷提高其專業知識和素養，進而可促進管理水平和填寫質量的不斷提高。

綜上所述，PDCA循環改進對提高胸科醫院病案首頁主要診斷正確率具有積極的影響，可提高病案首頁主要診斷正確率、病案填寫質量和管理水平，縮短病案歸檔時間，提高病案質量等級，具有臨床應用價值。

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收稿日期：2023-02-24；修回日期：2023-03-13

編輯/杜帆

作者簡介：李文（1983.7-），女，天津人，本科，護師，主要從事病案管理相關工作