乳牙活髓保存治療的臨床研究

摘要：齲病是兒童最常見的慢性非傳染性疾病，如何對(duì)牙髓正常或有可逆性牙髓炎癥狀的患牙可進(jìn)行活髓保存治療目已成為相關(guān)研究熱點(diǎn)，目前常用的活髓保存治療方法包括間接牙髓治療、直接蓋髓術(shù)、部分牙髓切斷術(shù)及牙髓切斷術(shù)。本文對(duì)這四種方法在乳牙中的應(yīng)用進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，闡述了其適應(yīng)證、操作手法及相關(guān)最新臨床研究進(jìn)展，為臨床醫(yī)生在進(jìn)行乳牙活髓保存治療時(shí)提供參考。

關(guān)鍵詞：乳牙；活髓保存治療；間接牙髓治療；直接蓋髓術(shù)；牙髓切斷術(shù)

中圖分類號(hào)：R788" " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.15.038

文章編號(hào)：1006-1959（2023）15-0175-05

Clinical Research of Vital Pulp Therapy in Primary Teeth

ZHANG Yun-han，F(xiàn)ANG Jin-hui，F(xiàn)ANG Lin-xian，YU Jin-jin

（Stomatology Hospital Zhejiang University School of Medicine·School of Stomatology， Zhejiang University·Zhejiang Provincial Clinical Research Center for Oral Diseases·Key Laboratory of Oral Biomedical Research of Zhejiang Province·Cancer Center of Zhejiang University·Engineering Research Center of Oral Biomaterials and Devices of Zhejiang Province，Hangzhou 310000，Zhejiang，China）

Abstract：Dental caries is the most common chronic non-communicable disease in children. How to perform vital pulp therapy for teeth with normal pulp or reversible pulpitis has become a relevant research hotspot. Currently， the commonly used methods of vital pulp therapy include indirect pulp treatment， direct pulp capping， partial pulpotomy and pulpotomy. This article reviews the literature on the application of these four methods in primary teeth， and expounds their indications， operating techniques and the latest clinical research progress， so as to provide reference for clinicians when performing vital pulp therapy in primary teeth.

Key words：Primary teeth;Vital pulp therapy;Indirect pulp treatment;Direct pulp capping;Pulpotomy

齲病（dental caries）是兒童最常見的慢性非傳染性疾病。與恒牙相比，乳牙牙體薄，髓腔大，髓角高，在齲齒治療過程中更易露髓[1]。乳牙牙髓治療的主要目的是促進(jìn)牙及其支持組織的健康，以維持口腔-頜面面部復(fù)合體的正常功能（包括咀嚼、發(fā)音和美學(xué)等），并最終保持牙齒在其位置上以保持牙弓長度。當(dāng)代兒童口腔醫(yī)學(xué)對(duì)乳牙牙髓治療的理念越來越趨于“保守”，即在盡可能保存活髓或根部活髓組織的前提下，來達(dá)到治愈患牙的目的[2]。美國兒童牙醫(yī)協(xié)會(huì)（American Association of Pediatric Dentistry，AAPD）2021年的指南推薦對(duì)牙髓正常或有可逆性牙髓炎癥狀的患牙推薦進(jìn)行活髓保存治療[3]。目前臨床中常見的活髓保存方法包括間接牙髓治療（Indirect Pulp Treatment，IPT）、直接蓋髓術(shù)（Direct PulpCapping，DPC）和部分牙髓切斷術(shù)（partial pulpotomy，PP）及牙髓切斷術(shù)[4，5]。IPT可以避免在臨床操作時(shí)造成意外穿髓，操作簡單，花費(fèi)較低，但在保留腐質(zhì)的狀態(tài)下難以對(duì)牙髓狀態(tài)進(jìn)行直觀判斷；DPC保證去盡腐質(zhì)而PP進(jìn)一步切除了部分冠部牙髓，在深齲露髓的情況下盡可能多的保存牙髓，操作時(shí)間短，但技術(shù)敏感性高，早期研究多用于恒牙；牙髓切斷術(shù)能夠去盡腐質(zhì)及冠部牙髓，保留健康根面健康牙髓，具有較高的成功率，但操作時(shí)間較長，花費(fèi)和技術(shù)敏感性相對(duì)較高。上述四種方法目前皆可用于乳牙活髓保存，但失敗后面臨著根管治療或拔牙的風(fēng)險(xiǎn)，因此在乳牙活髓保存時(shí)如何進(jìn)行方案選擇并成功開展一直是口腔臨床醫(yī)生關(guān)心的熱點(diǎn)。基于此，本文對(duì)這四種活髓保存治療方法在乳牙中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，闡述其適應(yīng)證、操作手法及相關(guān)臨床研究，以期為臨床醫(yī)生進(jìn)行乳牙活髓保存治療提供參考。

1 IPT

IPT指在治療無不可逆性牙髓炎癥狀或體征的深齲近髓的患牙時(shí)，有意識(shí)地保留洞底近髓部分的齲壞牙本質(zhì)，以避免牙髓暴露，用生物相容性材料覆蓋齲壞牙本質(zhì)，以抑制齲病的進(jìn)展，促進(jìn)被保留的齲壞牙本質(zhì)再礦化及其下方修復(fù)性牙本質(zhì)的形成，保存牙髓活力[3-6]。IPT具有減少乳牙牙髓暴露、減少治療時(shí)間和局部麻醉可能的優(yōu)點(diǎn)[7]。一項(xiàng)長達(dá)4年的隨訪發(fā)現(xiàn)乳牙IPT的成功率約為78%[8]。

IPT的關(guān)鍵步驟在于如何保留適當(dāng)齲壞組織，目前推薦選擇性去齲法：對(duì)于齲損深度超過牙本質(zhì)近髓1/3或1/4的深齲有露髓風(fēng)險(xiǎn)的乳牙，臨床表現(xiàn)無不可逆性牙髓炎癥狀、X線檢查無根周病變情況下，首先去除窩洞側(cè)壁所有齲壞組織至硬化牙本質(zhì)，以利于牙體組織與修復(fù)材料間的嚴(yán)密封閉，然后在髓壁和軸壁保留部分軟化牙本質(zhì)，以避免患牙露髓[9]；接著，在被保留的齲壞牙本質(zhì)上放置生物相容性材料，常用材料有氫氧化鈣、三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）及生物陶瓷材料（iRoot）等；最后使用有良好封閉性能的粘性材料（adhensive material）進(jìn)行充填或進(jìn)行冠修復(fù)，以防止微滲漏[6]。

研究表明[10]，對(duì)乳牙進(jìn)行選擇性去齲后進(jìn)行修復(fù)，可以定性定量的減少微生物群，因此可以終止齲病的進(jìn)展，牙髓活力得以保存。相關(guān)專家建議[9]，因乳牙的使用壽命有限，可采取選擇性去齲至軟化牙本質(zhì)的方法，不建議使用二次去齲法。Chen X等[11]報(bào)道在治療深齲近髓或有可逆性牙髓炎的乳磨牙時(shí)比較IPT和iRoot BP Plus牙髓切斷術(shù)的 24 個(gè)月成功率，結(jié)果顯示IPT成功率更低，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），IPT治療后的乳牙累計(jì)存活率與年齡和術(shù)前敏感性等因素相關(guān)，由此認(rèn)為對(duì)于無不可逆牙髓炎的極深齲患牙而言，IPT與牙髓切斷術(shù)均可被考慮采用。近年來，有學(xué)者對(duì)選擇性去齲法和完全去齲法進(jìn)行了為期36個(gè)月的臨床研究，當(dāng)進(jìn)行復(fù)合樹脂修復(fù)時(shí)，選擇性去齲法的失敗率高于完全去齲法，與口腔衛(wèi)生情況及齲壞牙面數(shù)相關(guān)，但是修復(fù)失敗并不一定意味著選擇性去齲法在抑制齲齒進(jìn)展和牙髓保存方面的失敗[12，13]。在具體提高IPT的成功率方面，嚴(yán)密的冠方封閉被認(rèn)為是重點(diǎn)，它可以切斷致齲菌的營養(yǎng)供給，改變生物膜內(nèi)環(huán)境，從而阻止或延緩齲損進(jìn)展。Saber A等[14]對(duì)40名兒童的80顆乳磨牙進(jìn)行IPT后行預(yù)成冠修復(fù)，12個(gè)月隨訪結(jié)果顯示成功率達(dá)97%。提示在冠方封閉及口腔衛(wèi)生方面需要多加重視，以此來提高IPT的遠(yuǎn)期成功率。此外，霍爾技術(shù)在兒童口腔臨床中的成功運(yùn)用直接體現(xiàn)了冠方封閉的重要性。它在不進(jìn)行局部麻醉，不去除齲壞組織，不進(jìn)行牙體預(yù)備的情況下直接使用金屬預(yù)成冠修復(fù)牙體的。目前關(guān)于其在乳牙深齲治療中的應(yīng)用報(bào)道較少，Boyd DH等[15]通過2年的隨訪比對(duì)樹脂修復(fù)材料和霍爾技術(shù)在齲齒治療成功率的差異，發(fā)現(xiàn)在深齲治療中前者成功率低于霍爾技術(shù)。

2 DPC

當(dāng)采取IPT時(shí)能夠大大減少深齲乳牙露髓的風(fēng)險(xiǎn)，但是在臨床治療過程中仍有露髓的情況發(fā)生。此時(shí)應(yīng)根據(jù)露髓的原因、露髓孔的大小、出血情況及牙髓形態(tài)等，選擇合適的牙髓治療方法。AAPD推薦DPC適用于牙髓正常的乳牙，在去齲備洞或外傷導(dǎo)致針尖大小（≤1 mm）的露髓時(shí)，用MTA、氫氧化鈣等生物相容性材料覆蓋在暴露的牙髓上，然后進(jìn)行嚴(yán)密的冠方封閉以防止微滲漏[3]。早期研究結(jié)果顯示乳牙不宜行DPC，但在近年來的臨床研究中，DPC取得了良好的療效。在DPC中，選擇無牙髓炎癥的患牙是深齲露髓乳牙DPC成功的關(guān)鍵因素[16]。臨床操作上，應(yīng)用橡皮障隔離患牙，采用外科無菌技術(shù)，去齲步驟基本同前，需盡量在牙髓暴露前去除大部分有細(xì)菌感染的組織，減少牙髓組織的污染，需注意的是，露髓孔周圍應(yīng)無感染性牙本質(zhì)，最后應(yīng)行嚴(yán)密的冠方封閉[6]。2019年的一項(xiàng)臨床隨機(jī)研究中，使用MTA和新型硅酸鈣水門汀（Protooth）進(jìn)行DPC，觀察12個(gè)月后，成功率分別達(dá)到了90%和85%[17]。甚至有研究認(rèn)為露髓大小與DPC的成功率無明顯相關(guān)性[18]。相關(guān)研究顯示乳牙直接蓋髓術(shù)的成功率高達(dá)88.8%，略高于牙髓切斷術(shù)的82.6%，但是后者的研究證據(jù)質(zhì)量較高[19]。因此，DPC的適應(yīng)證及廣泛應(yīng)用還有待進(jìn)一步的高質(zhì)量臨床研究證實(shí)。

3 PP

PP適用于因齲或外傷露髓的年輕恒牙，去除露髓孔下1～3 mm直到健康的牙髓組織[6]。AAPD指南中認(rèn)為PP仍只推薦用于年輕恒牙外傷的露髓[3]。目前PP在乳牙中的研究比較少，成功率報(bào)道不一，其有效性還有待進(jìn)一步研究。Gateva RKN等[20]在為期12個(gè)月的一項(xiàng)臨床研究中報(bào)告MTA行乳牙PP的成功率為91.3%。Ebrahimi M等[21]在為期18個(gè)月的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)中報(bào)道使用MTA進(jìn)行乳牙PP的臨床成功率為100%，影像學(xué)成功率為87.5%。Kabaktchieva R等[22]對(duì)MTA PP和IPT進(jìn)行比較，結(jié)果顯示6個(gè)月、12個(gè)月的隨訪行部分牙髓切斷術(shù)組（93.48%～91.30%）與直接蓋髓組（92.86%～88.09%）接近，認(rèn)為這兩種方法治療乳牙可逆性牙髓炎的效果良好。Nematollahi H等[5]的一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究中報(bào)告兩組分別行MTA PP與FC牙髓切斷術(shù)的24個(gè)月隨訪結(jié)果，評(píng)估臨床、影像及總體的成功率，部分牙髓切斷術(shù)組成功率略低，但是兩組間無顯著性差異。但Wassel M等[7]報(bào)道部分牙髓切斷術(shù)組的成功率最低只有42.6%，分析可能與牙髓狀態(tài)的誤判、研究中所用的藥物效果較MTA差及蓋髓前未進(jìn)行消毒等因素有關(guān)。因此，PP亟需進(jìn)一步的研究。

4牙髓切斷術(shù)

在治療深齲露髓乳牙時(shí)，牙髓切斷術(shù)被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中隨訪24個(gè)月的平均成功率達(dá)82.6%[23]。AAPD指南指出，正常牙髓或有可逆性牙髓炎、無炎癥性吸收影像的乳牙，在去齲或外傷露髓時(shí)，可行牙髓切斷術(shù)，去除冠髓，控制出血，在健康的根髓表面覆蓋經(jīng)長期臨床研究驗(yàn)證的有效的藥物[3]。

臨床操作上，去齲的隔濕及步驟跟前面相同，都應(yīng)注意嚴(yán)格隔濕和無菌操作，盡量減少細(xì)菌對(duì)牙髓的污染，揭頂去盡冠髓后，用生理鹽水進(jìn)行沖洗止血，5 min內(nèi)應(yīng)能止血，在根髓斷面覆蓋有效的藥物，如果不行則需改行根管治療術(shù)[6]。指南指出[3]，如果牙體組織缺損不大，且乳牙在2年內(nèi)會(huì)替換，冠方可用復(fù)合樹脂修復(fù)，但是如果齲壞牙面較多，則建議使用預(yù)成冠修復(fù)。

如何進(jìn)一步提升牙髓切斷術(shù)的成功率一直是相關(guān)學(xué)者研究的重點(diǎn)，主要為藥物選擇和切斷方法改進(jìn)。在傳統(tǒng)藥物氫氧化鈣、FC和MTA三者比對(duì)中，除了氫氧化鈣外，其他藥物成功率達(dá)80%以上，MTA在臨床與影像學(xué)評(píng)價(jià)上顯示了更加優(yōu)秀的效果，其具有良好的組織相容性、封閉性和誘導(dǎo)性[24]。但在臨床應(yīng)用中，MTA操作性能差，易導(dǎo)致牙體變色，固化時(shí)間較長，目前越來越多的新型材料被報(bào)道可用于牙髓切斷術(shù)，如Biodentine、Calcium Enriched Mixture、Portland Cement、Hydroxyapatite等[25-28]。其中，Biodentine是目前被認(rèn)為的最有前景的替代材料。Biodentine是一種具有生物活性的粉狀液體混合物，含有硅酸三鈣、硅酸二鈣（主要和第二核心材料）、碳酸鈣、氧化鋯和氧化鐵的粉狀液體混合物。它的力學(xué)性能與牙本質(zhì)相似，可作為牙本質(zhì)替代物。具有和MTA相似的抗菌、生物相容性和誘導(dǎo)性，操作簡單，由于加入氧化鋯而不是氧化鉍，具有優(yōu)越的顏色穩(wěn)定性，凝結(jié)時(shí)間短，保質(zhì)期長，抗壓強(qiáng)度高，處理性能好等優(yōu)點(diǎn)[29]。Wong BJ等[28]對(duì)608顆乳磨牙使用Biodentine牙髓切斷術(shù)后進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)30個(gè)月的累積臨床成功率為93.7%，臨床影像成功率為85.6%。Vilella-Pastor S等[30]通過隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)比對(duì)使用Biodentine和MTA作為牙髓切斷術(shù)后的蓋髓材料的成功率差異，在24個(gè)月的隨訪中兩者成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Biodentine 99.4% vs MTA 97.2%）。除此之外，其他材料也有所報(bào)道，隨著臨床材料學(xué)的發(fā)展，仍需大樣本長時(shí)間隨訪的研究來選擇最優(yōu)方案。

在牙髓切斷方法的選擇中，近年有學(xué)者提出電外科手段和激光治療方法。使用電刀進(jìn)行牙髓切斷操作速度快，但缺點(diǎn)在于對(duì)鄰近組織產(chǎn)生的熱效應(yīng)[31]。一項(xiàng)為期9個(gè)月的體內(nèi)研究證實(shí)使用電刀切髓和使用FC切髓的臨床效果及影像學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果基本一致[32]。而激光具有止血、抗菌和細(xì)胞刺激小的特性，并且能夠選擇性地和精確地與病變組織相互作用，對(duì)鄰近組織的熱壞死作用很小[33]。Wang J等[34]以40名兒童的100顆乳牙為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)Er：YAG激光止血時(shí)間和總治療時(shí)間明顯短于常規(guī)組。24個(gè)月后，兩組成功率未見顯著差異。二極管激光和MTA聯(lián)合使用比單獨(dú)使用MTA的牙髓切開術(shù)的臨床和影像學(xué)成功率更高，因此，激光可以被認(rèn)為是乳牙牙髓切斷術(shù)的輔助選擇[35]。Alamoudi N等[36]在106顆乳磨牙中比較低水平激光和FC牙髓切斷術(shù)的成功率差異，結(jié)果顯示兩法在12個(gè)月的臨床及影像學(xué)評(píng)估隨訪結(jié)果一致。Chandran V等[37]對(duì)激光切髓與傳統(tǒng)切髓的臨床研究進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，結(jié)果認(rèn)為兩者的成功率在6～12月的隨訪中不具有顯著差異。甚至有研究不推薦常規(guī)使用激光，因?yàn)槠涠鄻有暂^大[38]。目前，使用激光設(shè)備的成本較高，其在我國兒童口腔臨床的應(yīng)用并不廣泛。尚未發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外文獻(xiàn)比較不同種類激光在乳牙牙髓切斷術(shù)中的應(yīng)用效果，仍需更長的隨訪期和更大樣本量的研究來驗(yàn)證激光的效果。

5總結(jié)

在乳牙深齲的治療中，牙髓狀態(tài)的正確判斷對(duì)于治療選擇和預(yù)后至關(guān)重要。本文總結(jié)了4種常用乳磨牙牙髓保存方法，包括間接牙髓治療、直接蓋髓術(shù)、部分牙髓切斷術(shù)及牙髓切斷術(shù)。雖然牙髓切斷術(shù)被認(rèn)為是治療深齲露髓乳牙的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著生物材料的發(fā)展和微創(chuàng)理念的深入，更加保守的牙髓保存治療方案正成為新的治療選擇。在治療不可逆牙髓癥狀的深齲患牙時(shí)，可考慮選擇性地去除壞齲組織，進(jìn)行間接牙髓治療，避免暴露或損傷牙髓，使牙髓自行恢復(fù)和愈合，嚴(yán)密的冠方封閉和注重口腔衛(wèi)生有助于提升間接牙髓治療的成功率。在去齲過程中發(fā)生牙髓暴露時(shí)，可根據(jù)露髓的原因、露髓孔的大小、出血情況及牙髓形態(tài)考慮直接蓋髓術(shù)、部分牙髓切斷術(shù)及牙髓切斷術(shù)。目前直接蓋髓術(shù)及部分牙髓切斷術(shù)在乳牙中的應(yīng)用有一定的爭議，仍有待將來的高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)行證實(shí)。牙髓切斷術(shù)的成功率受嚴(yán)格的無菌操作和隔濕、不同藥物和技術(shù)的應(yīng)用以及專業(yè)人員的經(jīng)驗(yàn)影響，目傳傳統(tǒng)蓋髓材料中MTA仍為主流，生物材料如Biodentine在近年的研究中展現(xiàn)了良好的效果，新技術(shù)如激光可作為藥物牙髓切斷術(shù)的輔助手段或直接用于非藥物牙髓切斷術(shù)，但其效果仍需大量臨床研究進(jìn)行證實(shí)。

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收稿日期：2023-06-20；修回日期：2023-06-29

編輯/成森

基金項(xiàng)目：浙江省教育廳一般科研項(xiàng)目（自然科學(xué)類）（編號(hào)：Y202147203）

作者簡介：張?zhí)N涵（1994.2-），女，福建莆田人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事兒童口腔相關(guān)疾病研究

通訊作者：余錦錦（1982.12-），女，浙江金華人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事兒童口腔相關(guān)疾病研究