青少年情景攻擊動態評估量表評估自傷行為的信度和效度

摘要：目的" 檢驗青少年情景攻擊動態評估量表（DASA-YV）評估我國大陸精神障礙青少年人群自傷行為的信度和效度。方法" 通過翻譯、回譯、文化調試、預實驗得到中文版DASA-YV，邀請10名精神科專家對量表的內容效度評定；對參加本研究的護士進行統一培訓，合格后評估20名相同的青少年精神障礙患者，得出評估者間信度；選取2022年3月-8月深圳市某三級甲等精神專科醫院208例青少年精神障礙患者，每24 h使用中文版DASA-YV對患者評估1次，同時應用修訂版外顯攻擊行為量表（MOAS）的自我攻擊分量表進行效度評定，以未來24 h實際自傷行為檢驗預測效度。以Cronbach's α系數和Pearson相關系數檢驗中文版DASA-YV的同質性信度。結果" 中文版DASA-YV量表內容效度指數（平均S-CVI）為0.86，量表總分及各條目與MOAS的自我攻擊分量表評分均呈正相關（r值在0.252～0.574）；最佳截點為2時，24 h操作者特征曲線（ROC）的曲線下面積（AUC）值為0.866，Cronbach's α系數為0.893；量表的11個條目與其總分的題總相關性在0.568～0.799。結論" 中文版DASA-YV可作為精神障礙青少年人群自傷行為的風險評估工具。

關鍵詞：青少年；自傷行為；青少年情景攻擊動態評估量表；信度；效度

中圖分類號：R749.99" " " " " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.15.031

文章編號：1006-1959（2023）15-0148-04

Reliability and Validity of the Dynamic Appraisal of Situational Aggression-Youth Version

in Assessing Self-injury Behavior

OU Meng-xi1，2，ZHANG Si-mei2，WANG Guo-jun2，LIE Tie-bang1，2

（1.School of Mental Health and Psychological Science，Anhui Medical University，Hefei 230032，Anhui，China;

2.Shenzhen Kangning Hospital/Shenzhen Mental Health Center，Shenzhen 518000，Guangdong，China）

Abstract：Objective" To test the reliability and validity of Dynamic Appraisal of Situational Aggression-Youth Version （DASA-YV） in assessing self-injury behavior among adolescents with mental disorders in the mainland of China.Methods" The Chinese version of DASA-YV was obtained through translation， back translation， cultural debugging and pre-experiment. Ten experts working in psychiatry were invited to evaluate the content validity of the scale. The nurses who participated in this study were trained in a unified way. After passing the training， 20 same adolescent patients with mental disorders were evaluated， and the interrater reliability was obtained. While， 208 adolescent patients with mental disorders were selected from March to August 2022 in a tertiary first-class psychiatric hospital in Shenzhen， and the Chinese version of DASA-YV was used to evaluate the patients once every 24 hours. The modified self-aggression scale （MOAS） was used to evaluate the simultaneous validity， and the predictive validity was tested by the actual self-injury behavior in the next 24 hours. Cronbach's α coefficient and Pearson correlation coefficient were used to test the homogeneity reliability of Chinese version DASA-YV.Results" The content validity index （average S-CVI） of the Chinese version of DASA-YV was 0.86. The total score and items of the scale were positively correlated with the self-aggression subscale of MOAS （r=0.252-0.574）. When the optimal cut-off point was 2， the area under the curve （AUC） of the operator characteristic curve （ROC） for 24 hours was 0.866， cronbach's α coefficient was 0.893， and the total correlation between 11 items and its total score was 0.568-0.799.Conclusion" The Chinese version of DASA-YV can be used as a risk assessment tool for self-injury behavior in adolescents with mental disorders.

Key words：Adolescents;Self-injury behavior;Dynamic Appraisal of Situational Aggression-Youth Version;Reliability;Validity

青少年的自傷行為是直接地、有意識地傷害自己身體的一類行為[1]，是世界范圍內普遍且嚴重的公共衛生問題。在歐美國家青少年人群中調查表明[2，3]，各種自傷行為的患病率在17.2%～27.6%。在青少年精神障礙住院人群中，超過60%的患者在入院前有自傷行為[4]。在住院期間出現自傷行為，不僅對患者生命健康造成威脅，也會對目睹自傷行為的其他患者造成消極的影響，如適應性心理功能的破壞、抑郁或焦慮情緒的增加以及自傷行為的效仿[5]。此外有研究表明多數有自傷行為的住院患者也經常發生外向的攻擊行為，自傷行為可能是暴力行為的前兆[6]。青少年精神障礙患者的行為和情緒容易受環境或其他同齡人影響，可在短時間內迅速改變，致使其自傷行為具有難預測性[7]。因此預測、評估住院精神障礙患者的自傷行為就顯得尤為重要。選擇合適、有效的結構化評估工具，可以更好地判定青少年住院患者的自傷行為風險，對可能發生的自傷行為采取合適的措施。但目前國內外針對青少年住院期間的即將發生的自傷行為風險評估工具較少。研究發現[8]，即將發生的自傷行為與情景攻擊動態評估量表（DASA）條目有較高的相關性，且優于暴力風險及可治療性的短期評估量表（START）、暴力歷史、臨床風險評估量表（HCR-20）[9]，提示DASA可能對自傷行為有預測作用。青少年情景攻擊動態評估量表（DASA-YV）由Ogloff等2008年在DASA基礎上并結合新加坡專家的建議編制而成，共包含11個條目，包括負性態度、沖動、易激惹、口頭威脅、對感知挑釁的敏感、當請求被拒絕易激惹、不愿遵循指示、焦慮或恐懼、缺乏同理心/自責、顯著的同伴排斥和外部壓力。其總分0～11分，分為高風險（7～11分）、中風險（4～6分）、低風險（0～3分）3級。各條目均為動態因子，其條目大多是潛在地造成攻擊行為的誘發因素，既能預測短期內即將出現的暴力風險，又可以采取針對患者行為的相應措施。在澳大利亞、歐美國家青少年精神障礙人群中得出AUC值在0.75～0.92[10，11]，提示對攻擊行為具有較好的預測能力，但國內外尚無該量表在青少年精神障礙中自傷行為的信效度相關研究。基于此，本研究擬檢驗DASA-YV量表在評估我國大陸地區精神障礙青少年人群的自傷行為的信度和效度，為我國精神科工作人員提供一種簡單、有效的早期識別自傷行為風險評估工具。

1資料與方法

1.1一般資料" 選取2022年3月-8月在深圳市某三級甲等精神專科醫院住院的患有精神疾病的青少年人群。根據Geng F等[12]的研究國內住院自傷行為發生率在12.2%，設允許誤差δ為5%，顯著水平為0.05，額外增加20%的樣本量，按照抽樣調查中估計總體率公式N=u2α/2π（1-π）/δ2，計算出本研究樣本量為198例。實際收集患者215例，其中1例基本信息不全，6例主動退出或住院時間不足14 d，最終納入有效病例為208例，其中男78例，女130例；年齡13～18歲，平均年齡（14.97±1.51）歲，其中13～15歲有135例，16～18歲；漢族203例，少數民族5例；入院前有自傷行為112例，無自傷行為96例；有家族史42例，無家族史166例；急性病程5例，慢性病程13例，慢性病程180例；受過小學或特殊教育的2例，初中文化129例，高中文化77例；抑郁障礙患者142例，雙相及相關障礙66例。患者及其家屬自愿參與本次研究，并簽訂知情同意書。

1.2納入和排除標準" 納入標準：①符合國際疾病和有關健康問題統計分類（第10版）（ICD-10）診斷標準的抑郁障礙或雙相及其他相關障礙的青少年患者；②年齡13～18歲；③性別不限。排除標準：①合并嚴重中樞系統疾病者或器質性疾病所致精神障礙者；②嚴重軀體疾病者；③不能正常或簡單交流的精神障礙患者；④研究期間主動退出的，或時間不足14 d的。

1.3研究工具

1.3.1自編基本情況調查表" 該量表內容包括姓名、性別、民族、家族史、疾病診斷情況、病程、入院前自傷行為、文化程度等。

1.3.2修訂版外顯攻擊行為量表" 修訂版外顯攻擊行為量表（MOAS）[13]包含4個分量表：言語攻擊、攻擊財產、自我攻擊和軀體攻擊，每個分量表有5個風險等級，分別記為0～5分，可以反映各攻擊行為的嚴重程度，其加權總分則代表著整體攻擊性。在我國人群中具有較好的信度和效度[14]。本研究僅選取MOAS的自我攻擊分量表作為校表工具。

1.3.3自編自傷行為記錄表" 主要記錄患者有無自傷行為，以及自傷行為的時間、嚴重程度、促發因素、處理措施等。

1.4方法" 與DASA-YV量表的原作者取得聯系，得其授權后進行翻譯-回譯-文化調試-預實驗，最終形成DASA-YV中文版。邀請精神科工作20年以上的10名專家（6名醫師及4名護師），均為副高級及以上職稱，具有研究生或博士學歷，專家們通過查閱相關文獻并結合臨床經驗，對該量表進行內容效度的評定。由本課題研究者對評估者統一培訓，對量表進行深度解讀，確保評估者對DASA-YV各條目掌握基本一致。不同的評估者在交班前分別應用中文版DASA-YV和MOAS自我攻擊分量表對研究對象24 h情況評估1次，并專人記錄自傷行為發生情況，每日交班后由課題研究者及時收取。

1.5統計學方法" 數據分析采用SPSS 22.0統計學軟件，統計學顯著性水平設定為P＜0.05。對社會人口學資料和臨床特征進行描述性統計，內質性信度采用克倫巴赫（Cronbach's α）系數和題總相關系數表示[15]。在效度方面，內容效度的量化指標用內容效度指數（CVI）表示，包括量表水平的內容效度指數（S-CVI）和條目水平的內容效度指數（I-CVI），I-CVI應不低于0.78，平均S-CVI應高于0.8，提示量表內容效度較好[16]。同時效度的檢測將中文版DASA-YV得分與MOAS自我攻擊分量表得分以皮爾森相關系數（Pearson Correlation Coefficient）進行相關性分析[17]。預測效度（Predictive Validity）的測量采用操作者特征曲線（ROC）的曲線下面積（AUC）表示，對實際發生的自傷行為采用秩和檢驗。

2結果

2.1效度

2.1.1內容效度" 根據10位精神科專家的評定結果，除易激惹和語言威脅外，中文版DASA-YV量表各條目I-CVI均在0.8～1，量表平均S-CVI為0.86。

2.1.2預測效度" 在評估周期中共收集2912份有效評估量表，發生自傷行為47例，未發生自傷行為162例。共發生144起自傷行為事件，其中14起造成了較為嚴重的軀體損傷。在發生自傷行為的患者中，女性（36例）高于男性（11例）。診斷為抑郁相關障礙的32例，診斷為雙相及其他相關障礙的15例。合并有攻擊行為的患者共22例。發生自傷行為患者與未發生自傷行為患者的中文版DASA-YV量表風險等級分布比較，差異有統計學意義（Z=27.100，P＜0.05），同時發生自傷行為的平均秩次（2196.58）高于未發生自傷行為的平均秩次（1426.35），可以認為發生自傷行為患者的中文版DASA-YV總分高于未發生自傷行為的患者。

以24 h中文版DASA-YV量表得分情況檢驗患者未來24 h內發生自傷行為的效標效度，結果顯示，ROC曲線的AUC值為0.866（95%CI：0.820～0.913），最佳截點為2，此時量表的靈敏度和特異度分別為76.30%和97.20%，約登指數為0.735。從單條目看，低同理心條目預測24 h自傷行為的AUC值較高，而焦慮條目的AUC值較低。各條目ROC曲線見圖1。

2.1.3同時效度" 以修訂版MOAS量表的自我攻擊分量表作為校標工具，其與中文版DASA-YV量表總分呈正相關（r=0.554，P＜0.05），與焦慮或恐懼和負性態度兩個條目呈正相關（r=0.574、0.572），與其余各條目呈低或中度相關（r值在0.252～0.461，P＜0.05）。

2.2信度

2.2.1同質性信度" 同質性信度檢驗結果顯示，中文版DASA-YV量表的Cronbach's α系數為0.893。

2.2.2題總相關性" Pearson相關性分析顯示，中文版DASA-YV量表的11個條目與其總分的題總相關性分別為0.744、0.799、0.701、0.725、0.568、0.789、0.628、0.744、0.653、0.632、0.624，P均＜0.05。

2.2.3評估間信度" 評估者間信度ICC指數為0.85，P＜0.05，各條目ICC指數分別為0.850、0.833、0.821、0.860、0.833、0.883、0.830、0.920、0.831、0.830、0.921。

3討論

本研究顯示，中文版DASA-YV量表簡單易行，醫生和護士經過簡單培訓后均可掌握和使用，可在數分鐘內完成評估，快速確定出患者目前的自傷行為風險等級。總體而言，中文版DASA-YV量表適用于我國大陸精神科病房，具有較好的可行性。

本研究的效度包括同時效度、內容效度及預測效度。同時效度關注的是研究工具與現有金標準之間的相關性，中文版DASA-YV量表總分及各條目得分與MOAS的自我攻擊分量表得分均呈正相關。在內容效度方面，易激惹和語言威脅的I-CVI效度較差，專家指出兩者在預測攻擊行為方面可能有較好水平，但在自傷行為方面意義不大，未來可能需要對這兩個條目進行修改，獲得更好的條目水平內容效度。在預測效度方面，中文版DASA-YV量表的AUC值為0.866，最佳截斷點為2，與國外的對攻擊行為相關的研究結果有所不同，Dutch SG等[10]研究預測24 h內攻擊行為的AUC值為0.90，最佳截斷點為3。而Kasinathan J 等[11]研究所得AUC值為0.754，截斷點為1，這可能與研究內容及各國對精神科的管理模式不同有關。從單條目看，低同理心/自責的AUC值最高，而焦慮或恐懼的AUC值最低，可能的原因是在精神科病房中，醫護人員對青少年患者的焦慮或恐懼情緒較為關注，患者一旦出現焦慮或恐懼情緒后往往會被給予更多地心理安撫或鎮靜藥物，進而減少了自傷的想法。而醫護人員和其他病友可能更容易避開沒有同理心或不知悔改等態度惡劣的患者，當缺乏其他人支持的情況下患者更可能會引發自傷行為。從側面來看，這也給風險降級提供了思路，可以根據量表的條目快速發現潛在誘因，采取更具有針對性的措施。

在信度方面，本研究采用同質性信度和評估者間信度進行檢驗。一般而言，α系數≥0.8，則表示同質性信度良好，α系數＜0.6，表示量表同質性較差，α系數在0.6～0.8，表示同質性信度較好。本研究顯示，中文版DASA-YV量表的Cronbach's α系數為0.893，提示量表各條目在所測內容上有良好的一致性，而且與中文版DASA-YV總分之間的題總相關性均呈正相關，且評估者間信度ICC指數均大于0.75[18]，表示評定者一致性信度較高，表明該量表簡單易學、便于掌握。

本研究存在一些不足之處：①患者入院初期需單獨隔離，其行為或想法不能及時的察覺，也可能受封閉環境影響，某些條目出現得分過高或過低情況；②研究地區僅限一家醫療單位，樣本來源較為單一，且以抑郁障礙和雙相情感障礙為主；③本研究僅對自傷行為進行研究，未考慮其他攻擊行為；④本研究采用DASA-YV量表每24 h僅評估1次，在以后的研究中可以提高評估頻次，如分時間段（8、16、24 h）評估量表得分情況。

綜上所述，中文版DASA-YV可作為精神障礙青少年人群自傷行為的風險評估工具。

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收稿日期：2023-03-20；修回日期：2023-04-24

編輯/成森

基金項目：廣東省高水平臨床重點專科（深圳市配套建設經費）資助項目（編號：SZGSP013）

作者簡介：歐夢喜（1995.9-），男，河南周口人，碩士研究生，住院醫師，主要從事雙相情感障礙的診治研究

通訊作者：劉鐵榜（1962.9-），男，廣東深圳人，博士，主任醫師，教授，主要從事雙相情感障礙的診治研究