小劑量艾司氯胺酮在腹腔鏡手術全身麻醉中的鎮(zhèn)痛效果分析

摘要：目的" 研究小劑量艾司氯胺酮用于腹腔鏡手術全身麻醉的鎮(zhèn)痛效果及副反應。方法" 選取2020年7月-2021年12月萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院行腹腔鏡全麻手術的80例患者為研究對象，經隨機數字表法分為對照組（40例）與觀察組（40例）。對照組行常規(guī)全麻用藥，觀察組在其基礎上應用小劑量艾司氯胺酮，比較兩組麻醉蘇醒時間（自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間、拔管時間）、蘇醒質量[Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）、改良Aldrete評分]、術后鎮(zhèn)痛效果[疼痛視覺模擬評分（VAS）]及藥物副反應。結果" 觀察組自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間、拔管時間短于對照組（P＜0.05）；觀察組蘇醒期SAS評分低于對照組，改良Aldrete評分高于對照組（P＜0.05）；觀察組術后2、6、12 h的VAS評分均低于對照組（P＜0.05）；觀察組藥物副反應發(fā)生率小于對照組（P＜0.05）。結論" 小劑量艾司氯胺酮在腹腔鏡手術全麻方案中具有確切的鎮(zhèn)痛效果，可縮短患者麻醉蘇醒時間，改善其蘇醒質量，緩解術后疼痛，且藥物副反應少。

關鍵詞：腹腔鏡手術；艾司氯胺酮；鎮(zhèn)痛效果；全身麻醉

中圖分類號：R614.2" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.15.029

文章編號：1006-1959（2023）15-0140-04

Analysis of Analgesic Effect of Low-dose Esketamine in General Anesthesia for Laparoscopic Surgery

MIAO Yong-jiang，WANG Yu，HU Ping，XIAO Yu-chao，ZHOU Zhi-hong

（Department of Anesthesiology，Xiangdong District People's Hospital，Pingxiang 337016，Jiangxi，China）

Abstract：Objective" To study the analgesic effect and side effects of low-dose esketamine for general anesthesia in laparoscopic surgery.Methods" From July 2020 to December 2021， 80 patients who underwent laparoscopic general anesthesia in Xiangdong District People's Hospital of Pingxiang were selected as the research objects. They were divided into control group （40 patients） and observation group （40 patients） by random number table method. The control group was treated with routine general anesthesia， and the observation group was treated with low-dose esketamine on the basis of the control group. The anesthesia recovery time （spontaneous breathing recovery time， orientation recovery time， extubation time）， recovery quality [Ricker Sedation-Agitation Scale （SAS）， modified Aldrete score]， postoperative analgesic effect [Visual Analogue Scale （VAS）] and drug side effects were compared between the two groups.Results" The spontaneous breathing recovery time， orientation recovery time and extubation time in the observation group were shorter than those in the control group （Plt;0.05）. The SAS score of the observation group was lower than that of the control group， and the modified Aldrete score was higher than that of the control group （Plt;0.05）. The VAS scores of the observation group at 2， 6 and 12 h after operation were lower than those of the control group （Plt;0.05）. The incidence of adverse drug reactions in the observation group was lower than that in the control group （Plt;0.05）.Conclusion" Low-dose esketamine has a definite analgesic effect in the general anesthesia program of laparoscopic surgery， which can shorten the recovery time of anesthesia， improve the quality of recovery， relieve postoperative pain， and have fewer side effects.

Key words：Laparoscopic surgery;Esketamine;Analgesic effect;General anesthesia

腹腔鏡手術（laparoscopic surgery）為臨床常見微創(chuàng)術式，具有創(chuàng)傷小、暴露少、術后恢復快等特點，在多種疾病的外科治療中均具有明顯優(yōu)勢[1]。目前，全身麻醉為腹腔鏡手術的常規(guī)麻醉方案，以丙泊酚聯合阿片類藥物為主，該方案起效迅速、鎮(zhèn)靜充分，但藥效短暫，且易引發(fā)痛覺過敏等問題，術后鎮(zhèn)痛效果不佳，不利于患者的圍術期管理及術后恢復[2，3]。基于此，給予安全有效的術后鎮(zhèn)痛藥物是改善腹腔鏡手術早期預后的重要方式。艾司氯胺酮為近年常用的新型靜脈麻醉藥物，可拮抗N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）受體，發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛作用[4]。且小劑量艾司氯胺酮具有良好的神經保護作用，可預防痛覺過敏，在全麻患者的術后鎮(zhèn)痛中可發(fā)揮重要作用[5]。基于此，本研究結合2020年7月-2021年12月萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院行腹腔鏡手術的80例患者資料，觀察小劑量艾司氯胺酮用于腹腔鏡手術全身麻醉的鎮(zhèn)痛效果及副反應，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 選取2020年7月-2021年12月萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院行腹腔鏡全麻手術的80例患者為研究對象，經隨機數字表法分為對照組（40例）與觀察組（40例）。對照組男21例，女19例；年齡28～67歲，平均年齡（49.73±6.12）歲；BMI 20～25 kg/m2，平均BMI（22.47±0.79）kg/m2；手術類型：婦科手術11例、闌尾切除術15、膽囊切除術12例、其他2例。觀察組男22例，女18例；年齡27～69歲，平均年齡（49.80±6.21）歲；BMI 20～25 kg/m2，平均BMI（22.58±0.81）kg/m2；手術類型：婦科手術12例、闌尾切除術14、膽囊切除術12例、其他2例。兩組性別、年齡、BMI、手術類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究中所有患者均知情且自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標準" 納入標準：①符合腹腔鏡手術指征；②美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；③無麻醉藥及鎮(zhèn)靜藥過敏史。排除標準：①合并冠心病及血壓控制不良、顱內壓增高者；②長期服用鎮(zhèn)靜藥物及精神類藥物者；③嚴重肝腎功能異常者；④合并慢性疼痛史的患者；⑤妊娠及哺乳期患者；⑥合并智力及精神疾病者。

1.3方法

1.3.1對照組" 術前常規(guī)禁飲禁食，入室后開放靜脈通路，連接多功能生命體征監(jiān)護儀，隨后行麻醉誘導，方案：靜脈注射2 mg/kg丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20040079，規(guī)格：10 ml∶0.1 g）、0.2 mg/kg順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg）、0.05 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980026，規(guī)格：3 ml∶15 mg）、1 μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg）。后續(xù)給予麻醉插管，靜脈泵注6 mg/（kg·h）丙泊酚與0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼進行術中麻醉維持，術畢停用丙泊酚與瑞芬太尼，待患者恢復自主呼吸后，拔出氣管導管，送入復蘇室。

1.3.2觀察組" 在對照組基礎上，于手術結束前加用艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20193336，規(guī)格：2 ml∶50 mg）靜脈輸注，劑量0.5 mg/kg，于15 min內輸注完畢，后續(xù)方案同上。

1.4觀察指標" 比較兩組麻醉蘇醒時間（自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間、拔管時間）、蘇醒質量[Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）、改良Aldrete評分]、術后鎮(zhèn)痛效果、藥物副反應（惡心嘔吐、口咽分泌物增多、呼吸抑制、咳嗆、低血壓等）。SAS[6]：共7項，總分1～7分，分數越高表示躁動越明顯。改良Aldrete評分[7]：包括活動、呼吸、血壓、意識狀況、血氧飽和度（SaO2）5項，總分0～10分，分數越高表示蘇醒質量越高。術后鎮(zhèn)痛效果：于術后2、6、12 h采用視覺模擬評分法（VAS）評分[8]進行評估，共0～10分，分數越高表示疼痛越嚴重。

1.5統(tǒng)計學方法" 采用SPSS 21.0軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，組間行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間行？字2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組麻醉蘇醒時間比較" 觀察組自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間、拔管時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2兩組蘇醒質量比較" 觀察組蘇醒期SAS評分低于對照組，改良Aldrete評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3兩組術后鎮(zhèn)痛效果比較" 觀察組術后2、6、12 h的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4兩組藥物副反應比較" 觀察組藥物副反應發(fā)生率小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

3討論

丙泊酚復合阿片類藥物為腹腔鏡手術的常用全麻方案，其麻醉效果確切，但可抑制機體呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，引起血流動力學波動，對患者術后康復及臨床安全均具有不良影響[9，10]。此外，瑞芬太尼等常見阿片類藥物多屬于短效鎮(zhèn)痛藥，一旦停止輸注，其鎮(zhèn)痛效應將迅速消退，且易誘發(fā)術后疼痛過敏等現象，導致蘇醒期躁動發(fā)生，對患者術后恢復造成了不良影響[11]。艾司氯胺酮為當前常用的NMDA受體拮抗劑，屬于氯胺酮的右旋對映異構體，可選擇性抑制NMDA受體，阻滯興奮性神經遞質，控制脊髓至網狀結構痛覺信號的傳入，降低中樞敏化與痛覺過敏，達到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目的[12，13]。此外，艾司氯胺酮具有典型的分離麻醉效果，可通過興奮交感神經中樞，增強外周血管交感活性，增加心臟做功，以此抑制全麻藥物對機體血流動力學的影響，緩解圍術期循環(huán)波動，降低其不良風險[14，15]。相較于傳統(tǒng)氯胺酮，艾司氯胺酮對NMDA受體的親和力明顯更高，故該藥達到有效麻醉的所需劑量較小，對患者用藥安全具有一定保障[16，17]。

本研究結果顯示，觀察組自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間、拔管時間短于對照組（P＜0.05），提示小劑量艾司氯胺酮可縮短患者的麻醉恢復時間，加快其術后蘇醒。分析認為，艾司氯胺酮可減輕阿片類麻藥對機體呼吸及心血管循環(huán)的抑制作用，有利于自主呼吸及意識狀況的快速恢復，避免了呼吸抑制及蘇醒延遲等不良問題[18]。且觀察組蘇醒期SAS評分低于對照組，改良Aldrete評分高于對照組（P＜0.05），表明小劑量艾司氯胺酮可有效改善患者的蘇醒期質量。分析原因，小劑量艾司氯胺酮可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜作用，可有效抑制患者的蘇醒期躁動表現，且該藥對交感神經系統(tǒng)具有良好的興奮作用，可降低全麻藥物對心血管系統(tǒng)的抑制效應，有利于呼吸、血壓等體征指標的恢復，對術后蘇醒質量具有積極改善價值[19，20]。在術后鎮(zhèn)痛方面，觀察組術后2、6、12 h的VAS評分均低于對照組（P＜0.05），表明小劑量艾司氯胺酮在腹腔鏡手術中具有確切的術后鎮(zhèn)痛效果，與王靈芝等[21]研究結論相似。究其原因，艾司氯胺酮可抑制NR2B亞基酪氨酸磷酸化，下調NMDA受體表達，控制體內疼痛應激物質的釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[22]。同時，該藥還可作用于皮質下中樞，抑制皮質下中樞的神經活動，改善瑞芬太尼等藥物引起的術后痛覺過敏問題，增強術后鎮(zhèn)痛效果[23]。此外，艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛血藥濃度低于意識消失所需濃度，當血藥濃度達到0.2 mg/L時，即可產生鎮(zhèn)痛作用，因此小劑量艾司氯胺酮即可維持較長的鎮(zhèn)痛時間，在腹腔鏡手術中具有理想術后鎮(zhèn)痛效果[24]。在安全性方面，觀察組藥物副反應發(fā)生率小于對照組（P＜0.05），提示小劑量艾司氯胺酮可減少麻醉藥物引起的毒副反應。分析原因，艾司氯胺酮可通過擬交感作用，減輕患者的循環(huán)波動，削弱阿片類藥物的循環(huán)抑制作用，維持體內血流動力學穩(wěn)定，降低由此引起的咳嗆、低血壓及呼吸抑制風險[25]。另一方面，小劑量用藥避免了該藥堆積引發(fā)的毒副反應，因此用藥安全性較高。

綜上所述，小劑量艾司氯胺酮在腹腔鏡手術全麻方案中具有確切鎮(zhèn)痛效果，可縮短患者麻醉蘇醒時間，改善其蘇醒質量，緩解術后疼痛，且藥物毒副反應少，具有較高的臨床應用價值。

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收稿日期：2022-09-22；修回日期：2022-10-11

編輯/杜帆

作者簡介：繆永江（1976.5-），男，江西萍鄉(xiāng)人，本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作