基于DRG/DIP支付背景下病種分值付費(fèi)的研究

摘要：本文結(jié)合現(xiàn)階段醫(yī)保支付改革進(jìn)程，梳理DRG和DIP的內(nèi)涵和區(qū)別與聯(lián)系，剖析按病種分值付費(fèi)的現(xiàn)狀問題，并針對問題提出建議對策，為創(chuàng)新醫(yī)保付費(fèi)方式改革提供可復(fù)制、可學(xué)習(xí)、可應(yīng)用的意見和建議，進(jìn)一步完善醫(yī)保付費(fèi)方式，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：按病種分值付費(fèi)；疾病診斷相關(guān)分組；醫(yī)保付費(fèi)方式

中圖分類號：R197" " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.15.019

文章編號：1006-1959（2023）15-0100-04

Research on Disease Score Payment Based on DRG/DIP Payment Mode

ZHAN Han-qiang1，WEI Xin-ran2

（Department of Medical Record Management1，Department of Information2，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，Henan，China）

Abstract：This paper combines the current process of medical insurance payment reform， combs the connotation， difference and connection of DRG and DIP， analyzes the current situation of payment by disease score， and puts forward suggestions and countermeasures for the problem， in order to provide reproducible， learnable and applicable opinions and suggestions for the reform of innovative medical insurance payment methods， further improve the medical insurance payment methods， and realize the sustainable development of the medical insurance system.

Key words：Diagnosis-intervention packet;Diagnosis related groups;Medical insurance payment method

目前，我國醫(yī)改中公立醫(yī)院已全面取消藥品加成，全面取消衛(wèi)生材料收入加成，藥品、耗材逐步推行集中帶量采購，降低大型設(shè)備檢查費(fèi)用[1]。隨著醫(yī)保支付改革的推進(jìn)，目前醫(yī)保工作也暴露一系列問題。DRG和DIP作為深化醫(yī)保支付方式改革的重要工具，是推動公立醫(yī)院改革、實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手。本文主要探討DRG付費(fèi)、DIP付費(fèi)等多種醫(yī)保付費(fèi)方式，分析目前醫(yī)院實行按病種分值付費(fèi)存在的問題，并針對問題提出對策，為醫(yī)保支付改革提供參考。

1 DRG、DIP的概念

1.1 DRG" DRG為按疾病診斷相關(guān)分組，將住院患者按照臨床相似性以及資源消耗相似性（即按照患者的疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度及資源消耗程度）分成一定數(shù)目的疾病組，是一種將住院患者分類和分組的方法[2]。DRG主要用于醫(yī)院管理、績效評價、醫(yī)保付費(fèi)。

1.2 DIP" DIP概念是采用工分制原理，將不同病種醫(yī)療費(fèi)用與權(quán)重之間的相對比價關(guān)系，換算出每個病種的分值，依據(jù)年終基金支出預(yù)算確定分值單價支付[3]。DIP付費(fèi)原理可歸納為3個核心要素，即篩選病種、測算每個病種的分值和確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。根據(jù)這3個核心要素確定病種分值庫，體現(xiàn)出不同病種之間的相對權(quán)重，確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療病種費(fèi)用與支付價之間的比價關(guān)系，醫(yī)保再根據(jù)區(qū)域總額預(yù)算確定每個分值的單價，分值乘以單價則是醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付額度[4]。鄭州市DIP分值庫形成原理見圖1。

1.3 DRG、DIP區(qū)別與聯(lián)系" DRG及DIP均采用預(yù)付費(fèi)的原理設(shè)計，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定預(yù)先商定的每個疾病（組）的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)療服務(wù)提供方付費(fèi)[5]。兩者本質(zhì)上都是為了構(gòu)建一個更加合理且能夠為各利益相關(guān)方所普遍接受的醫(yī)保基金分配方式，進(jìn)而促進(jìn)激勵相容，實現(xiàn)醫(yī)保基金對醫(yī)療服務(wù)的戰(zhàn)略性購買，同時部分醫(yī)院也采用相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行院內(nèi)績效管理[6]。二者最終目的都是為了整合各方資源，實現(xiàn)共贏，助推醫(yī)院進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展。因而公立醫(yī)院的成本管理模式的選擇也要與時俱進(jìn)，結(jié)合醫(yī)院信息化水平發(fā)展情況，提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益、服務(wù)水平、綜合實力。DRG與DIP區(qū)別見表1。

2醫(yī)院實行按病種分值付費(fèi)存在的問題

2.1分值總量虛高，分值單價不合理貶值" ①拆分住院：為了獲得更多積分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將穩(wěn)定、昂貴的治療方法分為幾個治療單位。由于需要治療，一次住院分為幾次住院治療，并反復(fù)報告疾病類型的評分，以避免醫(yī)療保險管理措施。同時，重復(fù)住院和檢查進(jìn)一步增加了醫(yī)療費(fèi)用，使患者的治療更加困難，增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并產(chǎn)生了不必要的醫(yī)療浪費(fèi)；②低標(biāo)準(zhǔn)入院：在同病同價的原則上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于治療患有輕度病癥、簡單治療和較低醫(yī)療費(fèi)用的患者。在門診接受治療的患者中，收治住院時使用非法手段降低平均成本，并通過不適當(dāng)?shù)姆绞教岣吒偁幜Α５蜆?biāo)準(zhǔn)住院不僅會導(dǎo)致過度醫(yī)療，增加患者治療負(fù)擔(dān)，而且不會浪費(fèi)醫(yī)療保險資金；③高套分值：為了盡可能提高自我支付率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過合并癥來獲得高分；醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意加強(qiáng)診斷，如將感冒治療為肺炎；醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇上傳與治療無關(guān)的診斷；當(dāng)患有惡性腫瘤的患者因胃腸炎住院時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不治療惡性腫瘤，但惡性腫瘤的診斷被上傳到社會保障部門以獲取高疾病評分。在綜合管理的前提下，醫(yī)療保險資金的支出不會因醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)而增加，但分?jǐn)?shù)容易錯誤增加，分?jǐn)?shù)單價不合理地折舊。

2.2病種分值倒掛現(xiàn)象" 分值倒掛現(xiàn)象，成本高的組分值反而低。如表2和表3舉例，兩根導(dǎo)管的冠狀動脈造影術(shù)比單根導(dǎo)管的冠狀動脈造影術(shù)的病種分值低；四根或以上冠狀動脈的（主動脈）冠狀動脈旁路移植比二根冠狀動脈的（主動脈）冠狀動脈旁路移植和三根冠狀動脈的（主動脈）冠狀動脈旁路移植的病種分值低。由于DIP是基于前3年既往數(shù)據(jù)進(jìn)行大數(shù)據(jù)聚類算法，既往數(shù)據(jù)質(zhì)量對產(chǎn)生的分組結(jié)果具有直接的影響，錯誤的數(shù)據(jù)多了也形成了DIP合理的分組結(jié)果，導(dǎo)致目前某市目錄存在不少分值倒掛現(xiàn)象，即復(fù)雜手術(shù)組分值低，相對簡單手術(shù)分組分值高。

鄭州市醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于按病種分值付費(fèi)（DIP）有關(guān)事項的補(bǔ)充通知》[7]，其中DIP病種目錄全部病種11 786個，其中核心病種8895個（包含6048個國家核心和2847個本地核心），綜合病種2891個。以核心病種循環(huán)系統(tǒng)專業(yè)為例，共計病種812個，經(jīng)過3位專業(yè)編碼員判定，編碼員工作年限均大于8年，存在明顯分值倒掛病種97個，占比11.9%。

2.3專家評估機(jī)制亟待改革" 專家評估治療因嚴(yán)重疾病、復(fù)雜治療或使用特殊材料而導(dǎo)致住院費(fèi)用高的患者及通過解決方案解決的大量差異，以防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)推動重癥患者機(jī)制已經(jīng)建立。申請表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在季度結(jié)算前提交，社會保障組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院代表和專家組織考慮并確定合理分?jǐn)?shù)[8]。但由于積分單價逐漸下降，醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家評估的申請數(shù)量迅速增加，與社會保障管理和醫(yī)學(xué)專家缺陷等客觀條件相矛盾。

2.4不能完全避免分解住院" 按病種分值付費(fèi)自身對分解住院有一定的抵制力，但力度不夠，不能完全消除分解住院的現(xiàn)象[9]。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)缺乏嚴(yán)格權(quán)威的管理和監(jiān)管制度，特別是對患有精神病、傳染病、糖尿病等難以治愈又易復(fù)發(fā)的特殊疾病病種的參保病員，衛(wèi)生監(jiān)管治理部門對這部分的資料掌握的不夠，缺乏可參考的具體返院率指標(biāo)資料，不能做到充分監(jiān)管或存在一定的監(jiān)管失靈等問題，導(dǎo)致分解住院。

2.5等級系數(shù)設(shè)置有待完善" 考慮到不同醫(yī)療技術(shù)和不同級別醫(yī)院的不同費(fèi)率，醫(yī)療費(fèi)用存在差異。東營市根據(jù)不同級別醫(yī)院各疾病的平均成本比例確定醫(yī)院的等級因子[10]。根據(jù)醫(yī)院服務(wù)等級設(shè)定支付等級系數(shù)為4個級別（1、0.85、0.6、0.45）。在改革支付方式的過程中，等級因素受到低系數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反駁較為強(qiáng)烈，一些常見疾病的醫(yī)療費(fèi)用水平被認(rèn)為差別不大[11]。

3醫(yī)院實行按病種分值付費(fèi)對策

3.1建立“互聯(lián)網(wǎng)+”和“大數(shù)據(jù)”信息系統(tǒng)，提升服務(wù)效率" 通過醫(yī)保信息系統(tǒng)，建立一個集醫(yī)療知識普及、醫(yī)保政策宣傳的平臺，把涉及到醫(yī)療信息和醫(yī)保信息的各項要素告之于民。利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，建立參保人員的“個人醫(yī)保電子健康檔案”為參保人員提供量身定制的醫(yī)保健康服務(wù)電子手冊[12]。通過改造、升級和業(yè)務(wù)重組，打造“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保險”業(yè)務(wù)，助推醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保服務(wù)項目、經(jīng)辦流程加以優(yōu)化，使管理信息具有較強(qiáng)的時效性、暢通性與準(zhǔn)確性[13]。滿足參保人員網(wǎng)上業(yè)務(wù)的辦理，實現(xiàn)參保人員網(wǎng)上查詢、舉報的愿望，維護(hù)參保人員權(quán)益，為被保險人支付給被保險人，退還醫(yī)療費(fèi)用，其他業(yè)務(wù)任務(wù)提供方便、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3.2避免分值倒掛現(xiàn)象" 分值倒掛現(xiàn)象最直接的原因就是既往首頁診斷和手術(shù)操作數(shù)據(jù)質(zhì)量導(dǎo)致的，當(dāng)然也不排除是防止過度醫(yī)療的一種管理手段，比如心臟搭橋手術(shù)、三根搭橋的分值比兩根指多了21分，四根搭橋的分值比兩根的低116分。關(guān)于患者是否有搭橋四根必要，其預(yù)后效果與三根的差異仍需要組織相關(guān)臨床專家進(jìn)行探討評估。針對現(xiàn)有目錄庫，建議醫(yī)保部門要成立專門專家團(tuán)隊（包含有經(jīng)驗的ICD編碼員、臨床醫(yī)生等）對目錄庫中不合理的分組分值進(jìn)行探討，適當(dāng)優(yōu)化分組分值，給予病案首頁的診斷和手術(shù)操作填寫提供正確引導(dǎo)[14]。另外，可以通過提前運(yùn)用病案首頁優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)對分組器進(jìn)行訓(xùn)練和測算，進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整不合理的分組分值。

在醫(yī)院方面，摒棄臨床為了分而套分值的邏輯思維，臨床回歸到臨床治病救人本職工作中來，根據(jù)實際情況填寫出院診斷和手術(shù)操作，為醫(yī)保部門提供真實的結(jié)算數(shù)據(jù)，進(jìn)一步方便管理部門優(yōu)化分組器[15]。

3.3建立激勵機(jī)制" 在沒有醫(yī)療服務(wù)激勵機(jī)制的情況下，特別是在實施單一疾病的最大數(shù)量時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員缺乏提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理醫(yī)療費(fèi)用的充分動力。為了促進(jìn)疾病支付的有效實施，有關(guān)政府部門和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，提高各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，為疾病支付提供激勵[16]。對此，應(yīng)建立機(jī)制，引入基于績效支付（績效評估、公共報告、支付創(chuàng)新、基于信息的消費(fèi)者選擇）的概念，以便利益相關(guān)者認(rèn)可和支持疾病支付。

3.4強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督" 加強(qiáng)監(jiān)督是確保在支付疾病價值后醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低的重要手段。首先，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督實體應(yīng)由醫(yī)療保健部門、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行業(yè)中介機(jī)構(gòu)參與建立[17]。由于醫(yī)療服務(wù)的先進(jìn)技術(shù)性和醫(yī)療服務(wù)過程的信息不對稱，患者難以有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)，因此實施了基于健康管理部門的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督。二是建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息披露制度，引導(dǎo)患者流動，進(jìn)而提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量[18]。同時，及時審查監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題，形成監(jiān)測結(jié)果的反饋機(jī)制。再次，改變監(jiān)督形式，加強(qiáng)外部監(jiān)督。目前，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督主要通過業(yè)務(wù)報告或臨時檢查來完成，其優(yōu)越性和主觀性較強(qiáng)，對此需建立客觀監(jiān)督制度，加強(qiáng)外部監(jiān)督和過程監(jiān)督[19]。最后，利用信息技術(shù)逐步削弱現(xiàn)場監(jiān)督的直接監(jiān)督形式。加強(qiáng)以信息平臺為載體的后臺監(jiān)督，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量流程的客觀性和及時性，降低監(jiān)管成本。此外，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)監(jiān)控入、出院參保病員的情況，對年內(nèi)再住院的病例和對疑有人為因素的病例進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。對住院人次上升明顯、重復(fù)住院率升高、患者投訴多、費(fèi)用升高快的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專門檢查，有針對性地開展醫(yī)療及費(fèi)用問題的專題調(diào)研，如大型檢查的陽性率、醫(yī)囑與醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單的符合情況、某科室患者的在床率、特殊病例的在床率、特殊醫(yī)用材料的合理性、住院標(biāo)準(zhǔn)情況、腫瘤治療費(fèi)用分布情況、精神疾病治療問題等，通過實例分析與統(tǒng)計數(shù)字說明，真正找出根節(jié)所在，取得在管理上的控制權(quán)與主動權(quán)。同時，加強(qiáng)對指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否嚴(yán)格執(zhí)行被保險人臨床路徑管理方法（檢查標(biāo)準(zhǔn)化診療計劃）的監(jiān)督檢查[20]。

3.5進(jìn)行動態(tài)和彈性管理" 根據(jù)疾病價值支付的分?jǐn)?shù)確定，補(bǔ)償和懲罰機(jī)制以及監(jiān)督機(jī)制進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，以確保根據(jù)疾病價值支付相應(yīng)醫(yī)保費(fèi)用，并及時適應(yīng)各種情況的變化至關(guān)重要[21]。因此，對需要并自愿用新材料、新技術(shù)或新藥的患者，希望醫(yī)保部門實施靈活的管理策略，有效避免醫(yī)生和患者之間的爭議，為新材料、新技術(shù)或新藥產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用支付更多醫(yī)保基金，更好地鼓勵新材料、新技術(shù)或新藥的臨床應(yīng)用，促進(jìn)醫(yī)療“新”水平的發(fā)展。

4總結(jié)與展望

分值付費(fèi)方法從醫(yī)保管理角度來說是一個很好的結(jié)算方法，完全做到了超支結(jié)余目的，相信通過醫(yī)院、醫(yī)保局等各部門的努力，DIP分組目錄庫會越來越合理化，更好的為臨床醫(yī)療提供結(jié)算服務(wù)。DRG點(diǎn)數(shù)法是將DRG和DIP兩種醫(yī)保付費(fèi)體系融合的新路徑。DRG和DIP支付方式融合發(fā)展是一項長期而又復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要公立醫(yī)院的醫(yī)保部門、信息部門、財務(wù)部門和臨床科室等共同努力，彌補(bǔ)現(xiàn)階段的不足，不斷完善醫(yī)保支付體系。

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收稿日期：2023-05-19；修回日期：2023-05-31

編輯/杜帆

作者簡介：詹漢強(qiáng)（1988.10-），男，河南新蔡縣人，碩士，統(tǒng)計師，主要從事公共衛(wèi)生與疾病分類研究

通訊作者：魏鑫然（1989.2-），女，河南南樂縣人，碩士，工程師，主要從事醫(yī)學(xué)信息學(xué)研究