基于循證的多學科協作照護模式對急性缺血性腦卒中照顧者的影響

許曉彬，夏文萍，陳國利，孫偉燕

麗水市中心醫院 神經內科，浙江 麗水 323000

腦卒中具有高致死率、致殘率、高復發率等特點，據統計我國居民每5位死亡者中至少有1人死于腦卒中，且超過70%的腦卒中患者因為殘疾不能獨立生活，嚴重威脅人類生命健康，給患者家庭、社會造成了巨大負擔[1-3]。在國家衛生健康委員會腦卒中防治工程委員會的領導下，我國各地亦加快卒中中心的建設，探索有效的腦卒中防治模式，強調通過多學科團隊協作，以盡量減少卒中患者的功能障礙、恢復其肢體功能和認知能力、預防并發癥、提高預后[4]。護士是多學科團隊中的重要成員，有助于改善患者預后[5-6]。現有卒中單元多學科協作照護模式所采取的護理措施，主要涉及患者的運動機能干預、心理干預等某個具體領域，且多學科協作照護模式對卒中患者照顧者影響的相關研究較 少[7-8]。基于此，本研究旨在探索基于循證的多學科協作照護模式對腦卒中患者的照顧負擔的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2019年12月至2023年5月麗水市中心醫院神經內科住院治療的急性缺血性腦卒中患者及其照顧者119對，所有患者均由臨床明確診斷，符合中國急性缺血性腦卒中診療規范標準[9]。 采用隨機數字表法分為多學科協作照護組（n=62）和對照組（n=57），其中對照組采用常規護理模式，而多學科協作照護組則是在常規護理的基礎上采用基于循證的多學科協作照護模式，進一步優化護理模式和流程。本研究經麗水市中心醫院倫理委員會批準，批號為科研倫審（2019）第（171）號。

1.2 納入標準和排除標準 急性缺血性腦卒中患者的納入標準：①符合臨床急性缺血性腦卒中的診斷標準，經CT或MRI證實；②首次發病，且住院時間為發病后1周內；③年齡為35～80歲；④簡明精神狀態評分為不小于27分，患者意識清楚；⑤出院時存在肢體偏癱，肌力不大于4級；⑥固定照護者的年齡為18～65歲，精神、行為正常。排除標準：①合并重大心血管、呼吸系統、肝臟、腎臟等疾病的患者；②存在嚴重認知功能障礙或混合性失語的患者；③治療過程中出現病情進展，且無法繼續治療的患者；④出院后需轉至康復科繼續治療的患者。

急性缺血性腦卒中患者照顧者的納入標準：①年齡≥18歲；②患者家屬；③意識清楚，溝通表達能力良好；④無精神病史。排除標準：①領取報酬的照顧者；②主動要求退出本研究；③每周照顧患者的時間少于5 d且每天少于4 h。本研究只納入急性缺血性腦卒中患者和照顧者同時滿足條件的病例，雙方均充分知情，并均簽署知情同意書。

1.3 護理方法 組建由高年資且具備豐富研究經驗的多學科醫護人員組成的研究團隊，共同負責急性缺血性腦卒中患者基于循證的多學科協作照護方案的制訂、實施、評價及質量控制。所有入組患者在入院72 h內由研究團隊對符合標準的研究對象進行信息收集和建檔，并根據隨機數字表法確定患者的組別及護理模式，采用同期干預的方法。

1.3.1 常規護理模式：對照組采用常規護理，包括：①由主管護士在患者入院期間，根據患者的具體病情，為照顧者提供適當的健康指導，增強對患者的整體康復指導意識，盡量減輕照顧者的不適感和痛苦感；②在患者出院前進行常規指導，對于不能親自前來復診的患者，通過電話隨訪并解答疑問。

1.3.2 基于循證的多學科協作照護模式

1.3.2.1 建立多學科協作照護小組：小組由6名成員組成，相關人員及其職責如下：包括護士長1名，主任護師，負責監督項目的實施以及主導多學科間的溝通；神經內科主治醫師1名，負責急性腦卒中患者的診斷和治療；康復師1名，負責患者住院期間及出院后康復評估和功能鍛煉的指導；營養師1名，負責患者的營養指導；心理咨詢師1名，負責照顧者的心理評估和心理方面的咨詢；神經內科專科護士2名，職稱均為護師及以上，負責承擔收集符合納入標準的患者及主要照顧者的具體干預措施實施的任務。多學科成員定期召開協作會議，共同討論病例，并制定具體的治療計劃。此外，醫師和護士共同參與明確要實現的目標，護士在醫師的指導下掌握必要的知識和技能，并依據方案針對腦卒中患者的照顧者開展護理實踐。

1.3.2.2 循證問題：多學科護士對患者照顧者的照顧負擔、心理狀態以及生活質量進行了綜合評估，基于以往的臨床護理經驗，并結合了照顧者的具體情況和專業護理知識。由此產生的循證問題涵蓋了照顧負擔、心理健康和生理健康等方面。在PubMed、Web of Science、萬方、知網和維普等網站以英文關鍵詞“acute stroke、multidisciplinary nursing、care burden、quality of life”和中文關鍵詞“急性缺血性腦卒中、照顧負擔、生活質量、心理狀況、多學科護理”等查詢相關文獻。

1.3.2.3 循證支持：最終納入6篇相關文獻[8，10-14]， 包括4 篇中文文獻和2篇英文文獻。根據之前針對患者照顧者的調查問卷和過去的護理實踐，采用頭腦風暴法進行了護理措施的制定討論。

1.3.2.4 照護措施：①積極控制管理：由神經內科醫師和神經內科護士在護理過程中監測方案執行情況，并給予開放式提問。腦卒中患者及其照顧者被認為對醫護人員有高度的依賴性，需要醫護人員投入相當的時間及醫療資源以滿足他們的需要[15]。 護理過程中，根據醫囑對患者用藥、康復進行指導，詢問患者的身體情況、是否及時服藥、康復訓練情況、高危因素控制情況，了解患者現存的護理問題，并及時給予解決，同時及時滿足患者和照顧者的認知需求。②心理護理：出院時及出院后每個月追蹤隨訪照顧者的心理狀態，對于健康信念較差者，心理咨詢師參與此次電話隨訪，與患者進行溝通，并對其心理狀況進行評估，鼓勵照顧者積極配合治療，避免因康復周期長而積累負面情緒，從而出現焦慮、抑郁等不利于疾病恢復的心理因素。③營養護理：營養科醫師根據患者的具體情況為照顧者提供營養照護的技能。④康復護理：出院后，開展延續性護理，每個月隨訪1次，繼續由多學科團隊跟進患者的用藥、危險因素、身體機能等情況，及時調整康復治療方案。同時，由康復師遠程了解照顧者和患者的情況并回答疑問，提供及時的監督和反饋，確保患者在家期間正確執行康復計劃，必要時做出調整。最后由團隊成員分享并總結實踐經驗，應用于下一例護理中。

1.4 觀察指標

1.4.1 患者一般情況：包括年齡、性別、血壓、吸煙史、飲酒史、基礎疾病情況、卒中部位、臨床癥狀、肢體運動功能、生活自理能力和肌力。基礎疾病情況包括是否患高血壓、糖尿病、心肌梗死、房顫、冠心病和高血脂，臨床癥狀包括是否存在感覺障礙、吞咽困難、意識障礙、偏癱和失語。采用Fugl-Meyer評定量表（Fugl-Meyer assessment scale, FMA）對肢體運動功能進行測評，上肢、下肢總分分別為66、34 分，評分越高，運動功能越好；采用日常生活能力評定量表-巴氏指數（Barthel index, BI）對生活自理能力進行測評，總分100分，評分越高，生活自理越好。此外，由經過培訓的責任護士在患者入院時及出院前1天對患者的肌力進行評估，肌力分為0～5級，級別越低，肌力減退越嚴重。

1.4.2 患者照顧者的照顧負擔：護理人員在患者出院后3 個月時要求照顧者填寫Zarit照顧者負擔量表，以確定照顧者的整體負擔變化情況。該量表是評估居家照顧者照顧負擔的有效工具之一，由22個條目組成，包括個人負擔和責任負擔2個維度，采用0～4分5級評分法，分別為沒有、偶爾、有時、經常、總是等級[16]。總分0～88分，＜20分：無或很少的照顧負擔，20～39分：輕度照顧負擔，40～59分：中度照顧負擔，≥60分，重度照顧負擔。該量表條目水平的內容效度指數為0.821～1.000，量表水平的內容效度指數為0.953，總體Cronbach’s α系數為0.932，具有良好的信效度。

1.4.3 患者照顧者的心理狀態：護理人員在患者出院后3個月時要求照顧者填寫抑郁自評量表，以確定照顧者的抑郁發生情況。該量表共含有20 個項目，分為1～4級評分，其中包括10個反向評分項目，總分25～100分，分值越高，表示抑郁傾向越重。以50分為正常分界值，分數≥50分為發生抑郁的照顧者[17]。該量表條目水平的內容效度指數為0.843～0.987，量表水平的內容效度指數為0.924，總體Cronbach’s α系數為0.913，信效度較好。

1.4.4 患者照顧者的生活質量：護理人員在患者出院后3個月時要求照顧者填寫SF-36簡明健康調查量表（the Mos 36-item short form health survey,SF-36），以確定照顧者的生活質量情況。該量表是評價生活質量的一種普適性量表，包含8個維度和36個條目。其中前四項為生理健康指標，包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）和總體健康（GH），相加為生理健康總分（PCS）；后四項為心理健康指標，包括活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）和精神健康（MH），相加為心理健康總分（MCS）。各維度內條目評分之和轉換為0～100的標準分，得分越高，表明生活質量越好。在本研究中，該量表條目水平的內容效度指數為0.855～1.000，量表水平的內容效度指數為0.911，總體Cronbach’s α系數為0.879，該量表信效度良好。

1.5 統計學處理方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，各組內入院時和出院3 個月后的比較采用配對t檢驗。計數資料以頻數和百分數表示，2組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 2組患者年齡、性別、血壓、吸煙史、飲酒史、基礎疾病情況、卒中部位、臨床癥狀、FMA評分、BI評分和肌力等差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者照顧者整體負擔情況比較 入院時兩組患者照顧者的Zarit照顧者負擔量表得分差異無統計學意義（t=1.202，P=0.232）。經不同護理模式干預后，出院后3個月兩組患者照顧者的Zarit照顧者負擔量表得分均有顯著下降（均P＜0.001），但多學科協作照護組照顧者的Zarit照顧者負擔量表得分顯著低于常規護理組（t=3.924，P＜0.001），見表2。此外，兩組患者入院時多學科協作照護組中根據量表總分劃分為中度及以上照顧負擔的照顧者比例[51（89.5%）]與常規護理組[55（88.7%）]相比差異無統計學意義（χ2=0.018，P=0.894），而在患者出院后3個月多學科協作照護組中度及以上照顧負擔的照顧者比例[47（82.5%）]顯著低于常規護理組[29（46.8%）]，差異有統計學意義（χ2=16.384，P＜0.001）。

表2 兩組患者入院時和出院后3個月照顧者的Zarit照顧者負擔量表和抑郁自評量表得分比較

2.3 兩組患者照顧者抑郁情況比較 兩組患者入院時的照顧者的抑郁自評量表得分差異無統計學意義（t=0.389，P=0.698）。經不同護理模式干預后，出院后3個月兩組患者的抑郁自評量表得分均顯著下降（均P＜0.001），但多學科協作照護組的抑郁自評量表得分顯著低于常規護理組（t=5.552，P＜0.001），見表2。其中，多學科協作照護組患者入院時根據量表評分劃定為抑郁的照顧者比例[16（28.1%）]與常規護理組[23（37.1%）]相比差異無統計學意義（χ2=1.098，P=0.295），而在患者出院后3個月多學科協作照護組劃定為抑郁的照顧者比例[15（26.3%）]顯著低于常規護理組[7（11.3%）]，差異有統計學意義（χ2=4.449，P=0.035）。

2.4 兩組患者照顧者生活質量情況比較 兩組患者入院時的照顧者生活質量經SF-36量表得到的PCS和MCS差異均無統計學意義（t=0.911，P=0.364；t=0.801，P=0.425）。經不同護理模式干預后，出院后3個月后兩組患者的PCS和MCS評分均有顯著上升（均P＜0.001），且多學科協作照護組的PCS和MCS評分顯著高于常規護理組（P＜0.001），見表3。

表3 兩組患者入院時和出院后3個月的SF-36簡明健康調查量表維度評分比較

3 討論

急性缺血性腦卒中疾病進展速度快，惡性程度高，在威脅患者生命的同時，也會給主要照顧者帶來沉重的照顧負擔和心理打擊，進而導致生活質量下降。本研究提出的多學科協作照護模式是圍繞由腦卒中患者照顧者出發的循證護理模式，著重探討并明確該護理模式對照顧者的影響。結果顯示，基于循證的多學科協作照護模式對于減輕急性缺血性腦卒中照顧者的照顧負擔，改善其生理和心理健康具有一定的成效。

隨著中國社會老齡化現象逐漸升級，缺血性腦卒中患者的年齡呈現日益年輕化趨勢，這使得主要照顧者的負擔面臨嚴峻挑戰[18]。腦卒中癥狀多樣復雜，治療和康復過程需要患者和照顧者投入大量時間、精力和金錢。值得關注的是，在治療的初期，患者長時間受限于醫院環境，導致焦慮情緒升級，心理壓力進一步加重[19-20]，增加了照顧者的依賴性。這導致在缺血性腦卒中患者住院期間，許多照顧者不僅承受經濟上的壓力，還需應對身體和社會方面的多重負擔[21]。在本究中，兩組照顧者入院時的Zarit照顧者負擔量表得分分別為（50.79±7.74）和（49.16±6.97），這表明多數照顧者的負擔程度介于中度以上。這種情況對主要照顧者的生活質量和心理健康產生了嚴重的影響，有可能對缺血性腦卒中住院患者的預后產生不同的影響[22]。經過不同護理模式的干預后，我們發現照顧者的Zarit照顧者負擔量表得分均有所下降，且干預效果顯示多學科協作照護組優于常規護理組，中度及以上照顧負擔的照顧者也顯著減少。這表明基于循證的多學科協作照護模式能夠更加有效地促進急性缺血性腦卒中患者術后的生理康復，同時減輕了照顧者的負擔。因此，當為住院的缺血性腦卒中患者提供具體的醫療護理時，應特別強調關注照顧者的負擔，以避免他們因負擔過重而陷入與患者相似的狀況，進一步加重了家庭的負擔。此外，除了常規的護理措施，還應依據不同照顧者的需求，采用多協科照護模式以提供個性化的指導。這不僅能降低醫療開支，還有助于減輕主要照顧者的不良情緒[23]。

缺血性卒中患者的照顧者通常在沒有任何準備或護理訓練的情況下承擔起繁重復雜的護理任務。國內照顧者出于擔心患者不能承受獲知病情所帶來的心理壓力，常選擇不告知患者病情，主動承擔患者的治療選擇決策及風險，這在一定程度上增加了照顧者本身的壓力，使其更容易出現焦慮、抑郁等不良情緒。多學科協作對于提升主要照顧者的生活質量至關重要，該團隊能夠提供全面的護理，覆蓋了個體、家庭、協同團隊和全程護理，有助于協助他們克服情感上的困擾。本研究結果表明，在不同的護理模式介入之后，兩組照顧者的抑郁自評量表得分均顯著低于治療前的水平；且護理后多學科協作照護組照顧者的抑郁自評量表得分顯著低于常規護理組，出現抑郁的照顧者也顯著減少，該結論與既往研究類似[24]。這意味著在多學科照護模式的引導和支持下，照顧者有機會掌握特定的情感調節技能，有效地釋放情緒，適時做出反應， 準確理解疾病的演進，從而更從容地應對疾病和死亡[25]。

隨著現代醫學模式的發展，患者和照顧者的心理健康問題日益引起廣泛關注[26]。特別是在面對親人即將離世的情況下，照顧者通常會感到無助和孤獨，這對他們的心理健康產生了重大影響，導致其生活質量明顯下降。然而，目前對于照顧者的心理干預措施相對不足[27]。本研究結果顯示，經不同模式的護理干預后，兩組患者照顧者的生活質量評分均有所提升，且多學科協作照護組照顧者的生理和心理健康評分均顯著高于常規護理組，這也更加強調了多學科協作照護模式對于提升照顧者生活質量的積極作用。

綜上所述，本研究提出的基于循證的多學科協作照護模式可有效減輕急性缺血性腦卒中照顧者的照顧負擔，改善其心理素質，提升生活質量，這對于患者康復具有積極作用。未來應更有效地整合各科室技能，更好地促進多學科間的協作和交流，鼓勵照顧者積極應對和主動參與診療過程，最終達到更好的康復效果。