基于標準化病人構建實習護生應對醫院暴力的培訓方案

金莉雅，朱雅，胡苗葉，張春梅

1.溫州醫科大學 第二臨床醫學院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院 創傷骨科，浙江 溫州 325027；3.溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院 手外科，浙江 溫州 325027；4.溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院 黨政綜合辦公室，浙江 溫州 325027；5.溫州醫科大學 護理學院，浙江 溫州 325035

醫院暴力指的是醫務工作者在其工作場所遭受到的各種威脅、辱罵或攻擊的行為，對醫務人員的身心健康構成直接威脅。實習護生由于年輕、社會閱歷較淺、專業技術操作不熟練等因素，成為高風險人群[1]。一項系統綜述統計發現實習護生遭遇物理攻擊率為15.5%，語言暴力率為43.7%，性騷擾率為21.1%，欺凌率達58.2%，種族歧視率也有12.2%[2]。因此，實習護生遭受醫院暴力是一個全球性的問題，暴力不僅影響實習護生的情緒和心理，降低其工作效率，可能導致錯誤，甚至改變其未來職業價值觀[3-6]。近年來，越來越多的學者開始關注實習護生醫院暴力事件防護的培訓[3，5]。傳統應對暴力的培訓方式主要為課程講座，講義學習等[5]，但容易囿于形式，效率低，實用性不強。標準化病人指的是經過培訓，以標準化且一致的方式模擬特定疾病或狀況的“病人”，通過讓學生面對面接觸“模擬病人”，使之獲取臨床實踐的生理、心理和情感方面的知識[3，6]。研究表明基于標準化病人的培訓可以提高實習護生的自信心，增強他們對醫院暴力知識的了解，改善他們對攻擊周期階段和攻擊跡象的認識[3]。在國內，應用標準化病人的方法于實習護生暴力防護的研究尚處于起步階段。因此，有必要構建一套基于標準化病人的適合我國國情的實習護生應對醫院暴力的防護培訓方案，提高實習護生應對醫院暴力的能力。

1 資料和方法

1.1 循證方法

1.1.1 文獻檢索策略：檢索國內外發表的關于實習護生醫院暴力干預的相關文獻。文獻發表時間為2001—2019 年。檢索的外文文獻數據庫包括Medline、Web of Science、Springer、Elsevier、OVID、Cochrane Central，中文文獻數據庫包括中國知網、維普中文期刊服務平臺、萬方數據知識服務平臺。文獻檢索策略：以“工作場所暴力/醫院暴力/職場暴力/職業暴力/攻擊/欺凌/欺負/侵略/威脅/虐待”和“護理實習生/實習護士/實習護生/護士學生/護生”和“治療/教育/培訓/緩和/預防/防護”以及相應的英文表達“workplace violence/hospital violence/occupational violence/assault/bullying/harassment/aggression/threat/abuse”和“nursing interns/intern nurse/intern nurse student/nurse student/nursing student”和“treatment/education/ training/avoidance/mitigation/prevention/intervention/protection/de-escalation”為關鍵詞，在題目、摘要、關鍵詞或全文中進行檢索。并通過Google Scholar進行了補充搜索包括搜索引用文獻和相關文獻的策略。通過手工過濾檢索到的文獻，確定涉及實習護生醫院暴力的研究文獻，研究小組最后對檢索到的潛在合格的研究論文、一般綜述和系統綜述后的引證文獻清單進行了手動檢索，納入可能符合入選標準的其他文獻。

1.1.2 文獻的納入及排除標準：使用PICOS原則用于納入及排除標準。納入標準：①研究對象：實習護生；②干預措施：基于標準化病人模擬的培訓干預；③結局指標：報告暴力應對技能、知識等掌握結果；④研究設計：隨機和非隨機對照研究。如果是個案報告、綜述、會議論文或摘要缺乏完整數據則予以排除；如果是中英文以外的文獻也予以排除。

1.1.3 文獻質量及證據等級評價：采用美國約翰·霍普金斯循證護理實踐模式質量評價體系對文獻的證據等級與質量進行評定。根據該標準，證據等級評定分為I～V級，I級表示證據強度最強，V級最弱。I級為隨機對照研究、實驗研究；II級為類實驗研究；III級包括調查性研究、定性研究、質性研究等；IV級包括臨床實踐指南和專家小組意見等；V級包括文獻綜述、專家意見、個案報道、社區標準等。質量評定分為A-C級。A級表示高質量文獻，需滿足以下條件：具有樣本量大小充足、良好的控制、明確的結論和全面的文獻檢索；B級需滿足樣本量符合研究設計、合理較一致的結果和結論、較全面的文獻綜述；C級指研究的樣本量不足，結果不一致，結論不明確，文獻綜述欠缺。由兩名經過統一培訓的評價員進行文獻證據等級及文獻質量的單獨評價，如遇評價不一致時，請第三方專家進行評定。

1.2 德爾菲法函詢問卷

1.2.1 防護培訓初稿：研究小組由6名成員組成，包括3位臨床護理管理專家，3名在讀護理碩士研究生（在職）。其中，主任護師1名，副主任護師2名，主管護師2名，護師1名。小組主要職責包括：干預措施的整理，循證總結，制訂函詢問卷（2輪），在1名主任護師監督下由1名副主任護師和1名主管護師完成；統計分析各函詢專家評分由1名護師完成，評估各條策略的重要性和可操作性由1名副主任護師和1名主管護師完成。整理專家提出的建議或修改意見，修訂干預策略，由所有高級職稱護師完成。

函詢初稿《基于標準化病人的實習護生醫院暴力防護培訓方案》由本課題組根據文獻檢索和主題內容分析構建而成。方案由3個一級指標，9個二級指標，31個三級指標組成。3個一級指標涵蓋了三大塊內容，分別為：醫院暴力一般知識，防護應對技能知識，標準化病人實戰培訓。前兩個一級指標在文獻中通常以理論培訓形式完成，標準化病人則通過實戰或情景模擬完成，二級及三級指標則是一級指標的進一步細化。培訓方案再通過2輪德爾菲專家函詢進一步完善。

1.2.2 函詢問卷：實習護生醫院暴力防護培訓專家函詢表包括：①函詢說明語：說明研究背景、目的、函詢內容、填表說明；②專家基本信息：包括性別、年齡、學歷、職稱、職務、工作年限、專業研究領域；③根據培訓指標初稿構建函詢表：列出各級指標，在各級指標下附重要性評價，采用Linkert 5級評分法，1～5分分別為“很不重要”到“很重要”，程度遞進。函詢問卷以Email形式進行。對專家提出建議也充分地進行評價論證，同時進行條目修正，形成最后干預培訓方案。

1.2.3 專家資料：本函詢研究共納入15名來自全國不同地區的護理專家，專家納入標準：從事臨床、管理或教育的一線護理專家；在醫院暴力預防領域具有一定的經驗，曾組織過相關培訓或開展相關研究；具有副高級及以上職稱；工作年限在15年及以上；工作醫院是三級甲等醫院；自愿參加本研究。

本研究共邀請來自全國不同地區的專家共15名，兩輪函詢的專家一致。男性1 名，女性14 名；年齡41～57歲；其中正高級職稱9名，副高級職稱6名；碩士及以上學歷7名；從事臨床護理者7名，護理管理者4名，護理教育者4名。有碩士或博士研究生導師資格的有11人。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS17.0進行數據分析，專家積極程度通過函詢問卷的回收率來表示。專家意見的集中程度用均數、標準差描述。專家意見協調程度用肯德爾和諧系數（Kendall’s W）和變異系數（CV）來衡量。對于重要性評分條目均值＜ 4.0 或CV＞0.20，則需要對條目進行刪除或修正。專家的權威程度用專家權威系數（Cr）來表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索及評定結果 根據最初的文獻檢索策略共篩選出377篇相關文獻，通過排除重復文獻、非相關文獻等，最終納入17篇文獻至本研究[7-23]，其中英文文獻14篇，中文文獻3篇（圖1）。共納入受干預實習護生人數為1 842人（表1）。文獻證據等級評定：I級1篇，II級15篇，III級1篇；文獻質量評定：A級：7篇，B級8篇，C級2篇。

表1 納入原創性研究文獻的特征

圖1 文獻檢索路線圖

2.2 專家函詢積極性、權威系數、協調系數 兩輪函詢分別發放和回收問卷15份，回收率均為100%，說明專家積極性比較高。第1輪和第2 輪中函詢中分別有6 位和1名專家提出了修改意見，兩輪專家函詢專家Cr分別為0.822、0.835，說明咨詢專家權威性較高。兩輪函詢Kendall’s W值分別為0.247和0.308，差異均有統計學意義（P＜0.01），說明專家對各條目的評價一致性較好，專家意見協調程度比較高。第1輪函詢中，所有指標評價賦分均值為 4.20。第2 輪函詢中，所有指標評價賦分均值為 4.45。說明專家集中程度、評價的一致穩定性增加。

2.3 確定實習護生醫院暴力防護培訓方案 經過2輪專家函詢，同時結合評分篩選標準和專家意見，對防護培訓方案的條目進行保留、刪除、修改或合并的處理。形成最終版基于標準化病人模擬的實習護生醫院暴力防護培訓方案。方案由3個一級指標，9個二級指標，32個三級指標組成（表2）。

3 討論

3.1 構建實習護生應對醫院暴力培訓方案的循證證據 在本研究納入的文獻中，類實驗研究[7-17，19-22]最多，此外有一項為隨機對照試驗[23]，還有一項為病例對照研究[18]。證據之“醫院暴力一般理論知識培訓和醫院暴力認知和態度培訓”來源于11篇文獻[7-11，13-15，20-21，23]，強調了了解醫院暴力一般流行病學特點以及正確的暴力認知態度的重要性，這是各類干預培訓的基礎。缺乏理論培訓，可能導致實習護生對相關知識的片面理解，以及技能應用的局限化。絕大部分研究[7-15，18-19，21-23]提供了具體的暴力應對技能培訓的證據（醫院暴力應對技能培訓和暴力響應、反饋與總結）。暴力應對技能理論培訓是整個培訓的中間環節，它也必不可少，為后續實訓提供內容支持。應對技能是由多方面組成的，涉及實習護生因素以及施暴者的特征，因此各環節技能的完善有助于不同情形暴力的應對。標準化病人構建過程，包括標準化病人定義、招募與培訓、腳本編寫，標準化病人模擬過程，模擬反饋與總結。相關證據在12篇文獻[7-8，10-13，15-17，20，22-23]中提取到，但其中部分研究使用標準化病人的方法缺乏詳細描述，從而可能影響臨床參考。

3.2 基于標準化病人構建實習護生應對醫院暴力的培訓方案的科學性 本研究采用循證醫學結合德爾菲法構建實習護生應對醫院暴力培訓方案。本研究通過系統檢索、篩選，最終納入17 篇研究文 獻[7-23]，再通過質量評價和證據整合，構建了適合國情的基于標準化病人的實習護生應對醫院暴力的培訓方案。通過兩輪德爾菲法對初步構建的方案進行了修訂。兩輪函詢問卷回收率均為100%；Cr分別為 0.822、0.835；Kendall’s W值分別為0.247和0.308。說明專家積極性、權威性、評價一致性均較好。對于重要性賦分而言，兩輪函詢所有指標重要性賦分均值＞4.0。盡管第一輪部分指標CV＞0.20，經過指標內容修訂后二輪函詢的CV降至0.20以下，說明函詢結果一致可靠。本研究過程采用了標準化的流程，保證了結果的準確和構建培訓方案的科學。

3.3 基于標準化病人構建實習護生應對醫院暴力的培訓方案的可行性 本研究構建的培訓方案主體內容包括理論培訓和標準化病人模擬兩部分。通過文獻內容綜合，本研究把理論培訓的內容和形式做了深入和細化，這樣也可為其他研究者構建暴力防護培訓方案提供詳細的理論參考。將標準化病人模擬納入到醫院暴力培訓可能是一種有前景的教學方法，它可以提供暴力場景關鍵問題的教育，如識別風險行為和觸發因素、培養溝通技能和緩解危機技能[3，13，23]。標準化病人的逼真表現有助于引出參與者真實的反應，使參與者對不同形式的醫院暴力形成合理和習慣性反應。也可以根據實習護生的心理承受和反應能力設置不同級別壓迫性氛圍，避免其產生過度應激反應，達到逐步建立心理防御能力的目標。這也是本研究選擇基于標準化病人構建培訓方案的原因。盡管以標準化病人為基礎的暴力防護培訓研究不少，模擬的場景設置卻不盡相同，如常見的以精神患者暴力[13，15]或同行的橫向暴 力[16，20]為模擬對象。這些場景不一定適合國內環境，所以本研究構建的標準化病人與國內的臨床背景做了融合，便于更好地模擬國內護理環境，提高實習護生的防護培訓效果。

3.4 研究局限性 本研究構建了基于標準化病人的實習護生應對醫院暴力的培訓方案，但該研究基于循證的文獻存在證據級別及文獻質量較低的現狀，缺乏指南或專家共識，所以該培訓方案有待不斷實踐來完善。另外，目前構建的標準化病人存在單一性特點，后續仍需構建不同臨床環境下“模擬患者”，提高其教育培訓的廣泛適用性。盡管如此，本研究構建的培訓方案仍具有良好的科學性和可行性，且為臨床所需，以期達到實習護生暴力防護目標。