醫保結算清單在支付改革結算中的應用價值及優化策略

楊露云

隨著醫療保障制度的不斷完善和醫療費用管理的日益嚴格，支付改革已成為醫療保障體系建設的重要方向之一，在支付改革中，醫保結算清單作為一種規范的支付工具，具有重要的應用價值。它提供了全面、準確的醫療費用信息，有助于監控醫療服務質量和費用水平，推動支付方式的改革和創新，促進醫療服務的優化和醫保體系的可持續發展。近年來，國家醫保局成立并制定了《醫療保障基金使用監督管理條例》[1]以推動醫療保障標準化體系建設。醫保結算清單作為重要組成部分，對于準確結算和管理醫療費用具有重要意義。然而，目前醫保結算清單仍存在挑戰，限制了其在支付改革中的應用。本文旨在研究其應用現狀，揭示問題并提出建議，支持疾病診斷相關分組和基于大數據的病種分值支付改革，以優化醫保結算清單的質量和使用，提升準確性和效率，促進醫保制度的發展和醫療服務的優化。

1 醫保結算清單概述

醫保結算清單是指在醫療保險支付過程中生成的一種結算單據，用于記錄參保人的醫療費用和相關信息，以便醫保機構進行費用核算和報銷，它是醫保支付管理的一項重要工具，有助于實現醫療保險制度的規范管理和有效運行。醫保結算清單包含患者的個人基本信息、就診信息、診斷信息、醫療費用等內容。它通過醫院的電子病歷系統、HIS 系統等醫療信息系統采集數據，確保數據的真實性和準確性。醫保結算清單的生成和交換是在醫療機構、醫保機構和其他相關部門之間進行的，以實現醫療費用的結算和報銷。

2 醫保結算清單與病案首頁的區別和聯系

醫保結算清單和病案首頁是醫療機構管理和醫保支付中的兩個重要文件，二者在內容和作用上存在一定的區別和聯系。醫保結算清單主要用于醫保信息的統一采集標準和醫保費用的結算與支付，反映參保患者的診斷治療信息和醫療費用信息，有助于醫保支付和大數據統計分析；而病案首頁更注重醫院的病案管理和醫療質量控制，包括患者身份信息、病例信息等，為醫院信息化管理和醫保支付提供憑證。二者之間的聯系在于病案首頁的信息可以作為醫保結算清單的一部分進行填寫，確保數據的一致性和準確性，同時醫保結算清單的數據也可為病案首頁提供參考，促進醫院管理和醫保支付的銜接和協調[2]。

3 醫保結算清單在支付改革中的應用價值

3.1 醫保結算清單的作用和重要性

醫保結算清單在醫療費用結算中扮演著至關重要的角色。首先，它作為醫療費用結算的依據，記錄了參保患者的診斷治療信息和醫療費用明細，確保醫保支付的準確性和合理性。通過醫保結算清單，醫保部門能夠了解患者的醫療消費情況，對費用進行審核和核對，為患者提供準確的醫保報銷[3]。其次，醫保結算清單支持醫保支付改革政策的實施。醫保支付改革旨在推動醫療服務的質量和效率提升，通過統一的數據采集標準和結算方式，醫保結算清單為醫保支付改革提供了技術支持和數據基礎。此外，醫保結算清單的數據對于醫療服務的監管和質量評估至關重要。通過分析醫療機構的醫保結算清單數據，可以了解診療行為、療效和質量情況，對醫療服務進行監管和評估，推動醫療服務的規范化和提升。

3.2 醫保結算清單在支付改革中的應用現狀

醫保結算清單在支付改革中已經得到廣泛的應用。目前，許多地區和醫療機構已經建立醫保結算清單的使用機制，并將其納入醫保支付管理的重要環節。清單數據的填寫、提交和審核已經實現了電子化和自動化，提高了醫保結算的結算效率和準確性。同時，醫保結算清單數據也被廣泛用于醫保支付政策的制定和調整。通過對醫保結算清單數據的分析和研究，政府和醫保機構可以更好地了解醫療服務的實際情況和費用分布情況，為支付政策的優化和調整提供依據。此外，醫保結算清單數據還被用于醫療服務的監管和質量評估，對醫療機構的績效進行評價和比較。雖然在不同地區和醫療機構之間存在一定的差異和挑戰，但醫保結算清單作為醫保支付改革的重要組成部分，已經取得顯著的進展，并持續發揮重要作用[4]。

3.3 醫保結算清單在支付改革中的應用效果

醫保結算清單在支付改革中的應用已經取得了一系列的應用效果。首先，通過清單數據的準確記錄和交換，費用結算的準確性和透明度得到了明顯提高。醫保資金的使用效率得到優化，費用的濫用和浪費得到了有效控制。其次，醫保結算清單的使用促進了醫療服務的規范化和優質化。醫療機構在填寫清單時需要按照規定的標準和要求記錄診療過程和費用信息，從而提高了服務的質量和安全性。此外，清單數據的共享和公開也加強了醫療服務的監管和質量評估，推動了醫療機構的績效提升和醫療服務的優質化發展。最后，醫保結算清單對支付政策的優化和調整起到了重要的支持作用。通過對清單數據的分析和研究，政府和醫保機構可以更好地了解醫療服務的實際情況和費用分布情況，為支付政策的制定和實施提供科學依據，確保醫保資金的合理使用和政策的有效性[5]。

4 醫保結算清單存在的問題和挑戰

4.1 信息不準確或缺失

醫保結算清單中可能存在信息錯誤或遺漏，如患者的個人信息、就診項目、藥品用量等。這會導致結算出現偏差，甚至影響到患者的報銷權益。

（1）如果患者的個人信息錯誤或遺漏，包括姓名、身份證號碼、聯系方式等，可能會導致無法正確識別患者身份，從而影響報銷流程和患者的權益。

（2）就診項目的信息錯誤或缺失可能會導致結算金額的不準確。醫療費用涉及診斷、治療、手術等各種項目，每個項目都有相應的費用標準。如果結算清單中的就診項目與實際情況不符，如漏報或多報某些項目，都會對結算結果產生影響。

（3）藥品用量是另一個重要的信息項。醫保結算需要記錄患者所使用的藥物名稱、劑量、頻次等信息，并根據規定進行費用報銷。如果藥品用量信息錯誤或缺失，可能會導致費用計算錯誤，患者的報銷金額受到影響。

（4）信息不準確或缺失還會給醫保管理部門帶來困擾。他們需要審核和核對結算清單中的信息，確保其準確性和合規性。如果存在大量的錯誤和缺失，將增加審核的工作負擔，延長結算的時間。

4.2 數據質量問題

數據填寫的準確性是關鍵因素，直接影響清單數據的可信度和準確性，由于醫保結算清單涉及患者的基本信息、診療信息和費用信息，醫務人員在填寫過程中需要確保每個數據項的準確性，包括患者姓名、身份證號碼、診斷編碼、費用金額等，任何填寫錯誤或遺漏都可能導致支付錯誤或數據不完整，進而影響醫保費用結算的準確性。數據采集和審核的流程問題也對數據質量產生影響，醫療機構應建立清晰明確的數據采集和審核流程，確保每個環節的責任分工和操作規范[6]。現實中存在一些流程問題，如數據采集的時機不明確、采集方式不統一或審核流程不規范等，這些問題可能導致數據的不一致性、遺漏或錯誤，進而影響數據質量的可靠性[7]。

4.3 結算流程繁瑣問題

醫保結算清單的結算流程常常存在繁瑣的問題，對醫務人員和醫療機構帶來一定的負擔。首先，清單填寫和提交的工作繁重，醫務人員需要仔細核對患者的診療信息、費用明細等，并按照規定的格式填寫清單，這個過程需要耗費大量的時間和精力，尤其在繁忙的臨床工作環境下，可能給醫務人員增加了額外的工作壓力。其次，在結算流程中，涉及多個環節和各方之間的信息溝通問題，醫務人員需要與醫療機構的財務部門、醫保部門等進行多次溝通和協調，以確保清單的準確性和合規性[8]。然而，由于各環節之間的信息傳遞可能存在滯后、不準確或溝通不暢的情況，導致結算流程的延誤和錯誤的發生，這不僅給醫務人員增加額外的溝通工作，也增加結算的時間和風險。

4.4 數據安全和隱私保護問題

清單數據的存儲和傳輸安全是一個關鍵問題，醫療機構需要采取措施確保清單數據的存儲設施安全，并采用加密技術保護數據在傳輸過程中的安全性，這包括建立安全的數據存儲系統、定期進行數據備份和恢復，以及使用安全的通信協議和加密算法來保障數據傳輸的機密性和完整性。醫療機構需要嚴格遵守相關的隱私法律法規，保護患者的個人隱私信息不被未經授權的人員訪問、使用或泄露[9]。醫務人員需要對患者隱私信息的訪問和使用進行嚴格限制，只在必要的情況下才能訪問和使用相關信息，并確保在數據處理過程中符合隱私保護的規定和流程。

5 優化策略和建議

5.1 建立信息采集和核對機制

為解決以上信息不準確或缺失問題，醫保管理部門可以引入更加嚴格的信息采集和核對機制。如通過與醫院信息系統的互聯，實時獲取患者就診信息，減少人工錄入帶來的錯誤。同時，加強對醫院和藥店的數據上傳要求，確保提交的結算清單信息完整準確。此外，提高醫務人員的培訓水平，增強其對醫保結算政策和規定的了解，有助于減少信息錯誤和遺漏的發生。

5.2 提高醫保結算清單的數據質量

為了提高醫保結算清單的數據質量，可以采取一些措施來加強數據填寫培訓和規范指導，醫療機構可以組織培訓課程，針對醫務人員進行數據填寫的準確性和完整性培訓，包括規范填寫字段、正確使用編碼標準以及注意事項等；同時，制定并推廣相關的規范指導文件，明確數據填寫的要求和標準，提供詳細的操作指南和示例，幫助醫務人員正確理解和應用填寫規則，從而提高數據的準確性和完整性。另外，引入自動化輔助工具也是提高數據質量的有效方式，醫療機構可以借助信息技術，開發或采購適用的軟件工具，用于輔助數據填寫和審核過程，這些工具可以提供數據驗證功能，自動檢測和糾正填寫錯誤或不規范的數據，從而減少人為錯誤的發生[10]。如系統可以進行邏輯校驗，驗證患者基本信息的一致性，或者檢查診斷和手術編碼的合法性和規范性，可以提升數據填寫的準確性，減少人工錄入錯誤，提高數據的質量和一致性。

5.3 簡化結算流程和提高效率

為了簡化醫保結算流程并提高效率，可以采取一些措施。首先，可以精簡結算環節和信息核對流程，通過優化結算流程，減少冗余環節和不必要的信息核對，縮短結算周期和降低工作量。如可以對結算流程進行評估和改進，消除重復的數據錄入和核對環節，確保結算環節的簡潔高效。同時，建立明確的信息核對機制，明確每個環節的責任和流程，確保信息的準確性和一致性。其次，可以推行電子化結算系統和在線提交方式，采用電子化結算系統可以實現結算數據的自動處理和快速審核，提高結算的效率和準確性。醫療機構可以引入先進的信息技術，建立與醫保部門對接的電子化結算平臺，實現結算數據的電子化管理和交換。同時，推行在線提交方式，允許醫療機構通過網絡直接提交結算數據，避免紙質文檔的傳遞和人工處理，進一步提高結算的效率和便利性[11]。

5.4 加強數據安全和隱私保護措施

加強數據安全和隱私保護是保障醫保結算清單的重要任務，需要建立安全的數據存儲和傳輸機制。醫療機構應采取適當的技術和措施，確保結算清單數據在存儲和傳輸過程中的安全性，這包括使用加密技術對數據進行加密和解密，確保數據在傳輸過程中不被非法獲取或篡改。醫療機構應遵守相關的隱私保護法規和規定，保護患者個人隱私信息的安全和合規性。同時，采用合適的技術措施，如訪問控制、身份驗證和審計日志等，確保只有授權人員能夠訪問和處理結算清單數據，防止數據被未經授權的人員濫用或泄露。加強數據安全和隱私保護措施不僅是醫保結算清單工作的法律要求，也是對患者信息的尊重和保護。通過建立安全的數據存儲和傳輸機制，加強隱私保護法規和技術措施的應用，可以有效防范數據泄露和濫用的風險，保護患者個人隱私信息的安全和保密性，這將增強公眾對醫保結算清單的信任，促進醫療服務的可持續發展[12]。

綜上所述，通過對醫保結算清單在支付改革結算中的應用價值及優化策略的探討，本文得出以下結論：醫保結算清單在推動支付改革、優化醫療服務和控制醫療費用方面具有重要的應用價值。通過完善醫保結算清單的數據質量、優化結算流程和促進信息共享等措施，可以進一步提高醫保結算的效率和服務質量，推動支付改革的順利進行。然而，在實施過程中，仍然需要關注數據安全和隱私保護等問題，同時加強與各方合作，形成多方共贏的局面。