電子染色內鏡對大腸腺瘤檢出率的研究進展

覃家憑 姚朝光 黃理

大腸癌也叫結直腸癌，包括結腸癌和直腸癌，為世界公認的三大惡性腫瘤的一種。在我國大腸癌患者中，以直腸癌患者最為多見，發生率明顯高于結腸癌[1-2]。臨床研究發現，大腸癌患者發病后通常會經歷低級別上皮內癌變-高級別上皮內癌變-結直腸癌的發展過程，而經內鏡篩查腺瘤性息肉，并進行有效治療，則可預防腺瘤向大腸癌發展，對降低大腸癌發生率有積極意義[3-4]。因此，提升腺瘤檢出率對減少大腸癌發生，降低患者病死率意義重大。所以，探索提升大腸腺瘤檢出率的有效方式則成為臨床研究的熱點話題。內鏡檢查是臨床上診斷大腸腺瘤的主要手段，但傳統白光內鏡（white light endoscopy，WLE）在獲取病灶形態特征方面的作用有限，隨著內鏡技術的不斷發展，電子染色內鏡逐漸開始被應用到大腸腺瘤患者的臨床診斷中，了解不同技術的應用效果非常重要。

1 大腸腺瘤的基本情況分析

1.1 病理分類

目前，臨床上通常認為大腸腺瘤為大腸癌的前期病變，是起源于結直腸黏膜上的良性腫瘤，為腺體異型增生情況。研究發現，大腸黏膜腺體為管狀，正常情況下，大腸管狀腺體多在腺管下1、3 處行細胞分裂及DNA 合成，之后再沿腺管向上分化，形成杯狀細胞及吸收細胞，若細胞分裂及DNA 合成受損則可導致腺瘤形成[5]。研究發現，腺瘤病理切片中不僅伴有管狀腺體結構，同時還可見絨毛狀成分，組織血腫兩種不同結構所占比例情況，可對腺瘤性質造成直接影響[6]。隨著臨床研究的不斷深入，我國于1981 年對大腸腺瘤的性質判定標準進行明確，認為絨毛狀成分＜20%則為管狀腺癌，絨毛狀成分占20%～80%則為混合腺瘤，絨毛狀腺瘤＞80%則為管狀腺瘤[7]。

1.2 臨床表現

研究發現，多數大腸腺瘤患者發病早期通常無明顯癥狀，患者通常無自覺癥，主要是在行鋇灌腸造影檢查或結腸鏡檢查時確診[8]。從臨床表現來看，此類患者多伴有黏液便、便血等情況。以腺瘤生長部位為依據，該類患者的便血情況多以暗紅色或紅色為主，通常位于糞便表面，不和糞便混合，且患者出血量較少，僅少數患者伴有下消化道大出血情況。對于部分腺瘤位置較高的患者，則可見長期慢性少量出血，或貧血情況。而對于較大的結腸，且伴有蒂腺瘤者，可隨排便脫出肛門的情況，需以手還納[9]。對于腺瘤較大者，或者多發性腺瘤患者，則多可見腹脹、腹痛、腹瀉情況。

1.3 常規診斷

結腸鏡是臨床上診斷大腸腺瘤的常用手段，該診斷方式可經肛門至回盲部，且可在退鏡的同時對結直腸黏膜病變情況進行觀察，并且還可進行鏡下止血、異物清除等處理，因而在臨床上得到廣泛使用[10]。但臨床研究發現，微小息肉（直徑＜5 mm）或腺瘤通常無進展性，保留直腸及乙狀結腸的微小增生性息肉，切除全結腸微小腺瘤是目前臨床上治療此類疾病的有效手段。但研究發現，WLE 自身具有較強的局限性，對較早期息肉、邊界模糊及直徑微小的息肉診斷價值偏低，容易出現漏診、誤診情況。且內鏡下對于息肉病理類型判斷的準確性也相對較低，通常需要將病變組織切除后及時進行活檢處理[11]。但炎性息肉清除操作、危險性極低的增生性息肉清除及活檢操作則容易增加結腸鏡出血、穿孔等風險，從而可能會給患者帶來嚴重的身心負擔。故而，臨床上仍需要探索更加合適，敏感性、特異性更高的內鏡技術來提升大腸腺瘤的檢出率。

2 電子染色內鏡對大腸腺瘤檢出率的研究

隨著內鏡技術的發展，臨床上開始將圖像增強內鏡（imageenhancedendoscopy，IEE）應用到大腸腺瘤的診斷中，IEE 診斷主要是指為了增強對比度，在內鏡檢查中融入染料、電子方法、光學方法的內鏡技術，通常情況下可以將IEE 內鏡技術分為染料染色內鏡和電子染色內鏡[12]。但研究發現，染料染色內鏡存在較大不足和局限，如操作復雜、耗損時間長，且容易在凹陷病灶處聚集[13]。而電子染色內鏡則可利用電子信號來獲取圖形，且可通過多種圖形處理技術分析獲取的信息，相對于染料染色內鏡技術而言，電子染色內鏡的操作更為方便，故而近年來逐漸在臨床上得到廣泛使用。目前，臨床上常用的電子染色內鏡技術主要包括窄帶成像技術（narrow band imaging，NBI）、高清電子染色技術（I-Scan technology，I-Scan）、聯動成像技術（linked color imaging，LCI）等幾種，其在大腸腺瘤診斷檢出方面均有積極作用。具體應用情況分析如下。

2.1 NBI

NBI 是一種新興診斷技術，是內鏡下電子染色技術的一種，具有奧林巴斯內窺鏡的標準功能。隨著內鏡技術的不斷發展成熟，NBI 技術逐漸在臨床上得以應用[14]。NBI 技術主要是以光學數字方法為基礎進行疾病檢驗診斷，具體診斷中，該技術可通過濾光器將標準紅、藍、綠光中的紅色部分濾除，使以415 nm 為中心的藍光及以540 nm 為中心的綠光光譜自50 ～70 nm 縮減至20 ～30 nm 的短波，短波長的光可穿透黏膜深淺度，血紅蛋白則可在415 nm 處出現吸收峰，進而可達到強烈吸收藍光的效果。在此作用下，血管與黏膜間的對比度明顯增強，血管呈暗色，能夠和背景黏膜呈現出鮮明對比。在強對比、高分辨率的共同配合下，具有NBI 功能的高清內鏡能夠更加清晰地觀察血管及黏膜表面的細微結構，從而可更加準確地描述病變范圍及病變的組織學特征，更利于臨床醫生了解病灶情況，判斷病變性質，從而可有效提升大腸腺瘤的檢出率。此外，研究發現，采用具有NBI 功能的內鏡進行大腸腺瘤診斷，還具有操作簡單便捷的特點，只需按動相應按鈕，便可實現對模式切換，將內鏡下白光模式切換為NBI 模式，因此在臨床上得到較大范圍的使用[15]。

目前，臨床上多項研究已經證實NBI 技術在大腸息肉檢出率提升中的作用，尤其是在提高腺瘤息肉方面的價值。且臨床研究也指出，NBI 技術相對于普通白光、高清白光而言，均可增加息肉檢出率，尤其是對于現流行息肉、小腺瘤的檢出率[16]。有學者也在研究中對NBI 技術的應用價值進行分析，結果發現，NBI 組患者檢出息肉明顯多于對照組，且NBI 組檢出的微小腺瘤更多[17]。張瑩等[18]在研究中分析了NBI 技術對大腸息肉的診治作用，結果發現，于NBI 模式下進行息肉性質進行預測，同時根據毛細血管分型（Sano 分型）標準進行分型，并以合適方式進行治療則可完整切除息肉，獲得較為理想的治療效果。同時有研究還指出，NBI 模式下對息肉腫瘤性、非腫瘤性的預測準確率達到98.4%，特異性為97.8%，敏感性為98.5%，表明內鏡下發現息肉后，以NBI 模式進行息肉性質預判可獲得較高的準確率。傳統診療中，在發現息肉后，多是先行活檢病理檢查，在明確病理結果后，再行內鏡下息肉治療，但這樣的操作需重復大腸內鏡檢查，容易增加醫療風險[19]。而NBI 模式下進行息肉性質判斷后，則可明確相應治療方案，能夠避免重復檢查給患者帶來不必要的痛苦。NBI 技術的應用可增加息肉檢出率，并且可準確判斷息肉性質。同時國內也有學者指出，將高清非放大場景和NBI 技術集合，能夠增加準確地判斷大腸息肉的病理特征，所達到的敏感性、特異性非常高[19]。

總之，NBI 技術作為一種新型內鏡診斷方法，其診斷過程中無需噴灑染色劑，具有操作簡單便捷、無侵入性、操作時間短等優點，并且可清晰地對患者病變微血管形態進行顯示，對大腸腫瘤性及非腫瘤性病變進行診斷，可起到良好的大腸息肉診療及大腸癌預防效果。

2.2 I-Scan

I-Scan 內鏡技術屬于新型電子染色內鏡的范疇。該技術在進行診斷操作時同樣無需使用染色劑，并且具有較強的可重復性、操作直觀明顯、簡單便捷等優點，因而在臨床上也具有較大范圍的使用[20]。該技術主要是利用圖像增強手段，在圖像邊緣增強過濾器的作用下，動態顯示解剖部位隱藏的顏色、黏膜內血管走形等情況，通過對正常組織、病變組織的反光性差異，以不同染色情況呈現出來（正常組織可染為藍色，病變組織顏色則無變化），進而形成對比，從而可便于臨床醫生更加準確地觀察病變組織的結構、形態情況；同時I-Scan 技術還可對相關及血管開口形態進行了解，便于醫生初步判斷患者病變的病理類型及邊界情況[21]。

同時臨床研究發現，WLE 模式下，光照只能將消化道黏膜染為紅色，內鏡醫生無法通過肉眼對正常組織及周圍病變區域進行區分，從而容易影響臨床診斷的準確性[22]。而I-Scan 技術則不同于傳統內鏡染色技術，其只需按動按鈕，便可在表面強調（surface emphasis，SE）、對比強調（compare the emphasis，CE）等多種模式作用下實現對腸道的多角度、多方面觀察。相對于經濾光片檢查的傳統光學染色技術而言，I-Scan 技術可通過SE、CE、TE 色調增強模式（tone enhancement，TE）不同角度發現肉眼無法看到的微小病灶[23]。相對于WLE 及傳統內鏡染色技術而言，I-Scan 技術的應用能夠明顯提升大腸息肉的檢出率。

郭章允等[24]在研究中以160 例接受結腸鏡檢查的患者為例，對I-Scan 技術的應用價值進行分析，在研究中對白光模式與I-Scan 模式兩種檢驗方式的診斷效果進行對比，結果顯示，I-Scan 組對于直徑＜5 mm 息肉及腺瘤的檢出數量均明顯多于白光組（P＜0.05）；同時I-Scan 組息肉及腺瘤的總檢出率、對直徑＜5 mm 的息肉及腺瘤的總檢出率分別為90.00%、67.50%，白光組則分別為63.75%、43.75%，差異有統計學意義（P＜0.05）；同時I-Scan 組與病理活檢結果的符合率、特異度、敏感度分別為83.33%、75.86%、88.37%，均分別高于白光組的54.90%、38.10%、66.67%，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組在退鏡時間、腸道清潔度評分方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明相對于傳統白光模式而言，I-Scan 技術在提高息肉及腺瘤檢出率方面的作用更理想，可更準確、清晰地找出微小且邊界不清的病變組織，便于醫生更精確地觀察黏膜細節情況，應用價值較高。且I-Scan 技術還不會增加推進時間，影響腸道清潔度，使用價值較高。榮德釗等[25]在研究中以90 例行結腸鏡檢查者為例，對常規高清模式檢查及I-Scan技術檢查的檢查結果進行對比，結果顯示兩組在退鏡時間、腸道清潔度方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但采用I-Scan 技術檢查的觀察組，其息肉總檢出率、結直腸息肉≤5 mm 的檢出率、與病理結果診斷符合率均較對照組更高（56.82%、18.18%、89.74%vs.32.61%、8.70%、58.33%），組間差異有統計學意義（P＜0.05）。表明I-Scan技術能夠提高結直腸息肉、小息肉的檢出率。

2.3 LCI

大腸癌的發展過程通常遵循“息肉-腺瘤-癌變”這一規律，臨床研究發現，約有80%的大腸癌是由結腸腺演變而來，且腺瘤檢出率每增加5%，大腸癌患者病死率則可平均降低12.8%[26]。所以，提高大腸腺瘤檢出率對于降低大腸癌的發生率、病死率有積極意義。研究發現，息肉檢出率會受到多方面因素的影響，而息肉可見度則是其中最常見且影響較大的一種因素，隨著內窺鏡可視角度的提升，息肉的檢出率也會相應提高[27]。

LCI 是一種特殊的色彩增強技術，主要是通過對不同波長-白光域激光和窄帶域光用激光的共同作用，對不同激光進行同時發射，進而反射與黏膜表面血管及成像的圖像處理功能。該技術可在BLI-bright 基礎上融入紅色信號，將原本略帶發紅顏色區域的黏膜紅色更紅，發白區域的黏膜顏色更白，實現同步擴張或減少顏色的效果，進而通過顏色的明顯對比突出炎癥及早癌病變部位[28]。因此，利用LCI 技術能夠有效獲取黏膜表層血管及構造信息，并且還可重點強調發紅部位，進而可為內鏡醫生診斷患者病情提供有效參考。此外，LCI 技術以激光光源替代傳統氙氣燈光源，可獲得更清晰、明亮的圖像，從而可以提升對中遠距離病灶的檢出率；且對于部分腸道準備不佳或有糞水殘留者也較為適用，臨床應用價值較高[29]。因此，LCI 技術自從2015 年在我國應用后，便在消化道黏膜疾病的診斷檢驗中獲得較大范圍的使用。陳文雄[30]在研究中分析了LCI 技術在結直腸息肉診斷中的作用，對普通白光內鏡檢查與LCI 技術檢查的結果進行對比，結果顯示觀察組（LCI 技術）息肉總檢出率、扁平息肉檢出率、腺瘤性息肉檢出率均高于對照組（63.33%、36.67%、52.56%vs.32.22%、11.11%、38.54%），差異有統計學意義（P＜0.05）；同時觀察組1 ～3 mm 息肉檢出率高于對照組（P＜0.05）。表明LCI 技術在提升腺瘤性息肉、小息肉、扁平息肉的檢出率方面有積極作用，價值高于WLE。劉月霞等[31]也在研究中指出，LCI 組腺瘤檢出率、小腺瘤（≤5 mm）檢出率、平均腺瘤檢出數均高于WLE 組（P＜0.05）；兩組盲腸插管時間、退鏡時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明LCI 在提升腺瘤性息肉、小息肉檢出率方面有積極作用。此外，一項多中心研究也指出，與WLE 檢驗相比，LCI 技術對結腸息肉及腺瘤的檢出率、敏感性均高于WLE（P＜0.05），同時研究中還指出LCI 可提升息肉能見度，提高扁平型病變的識別率[32]。

綜上所述，大腸腺癌作為大腸癌的早期病變，及早明確診斷，并積極采取有效措施進行治療對降低大腸癌的發生率及病死率有積極意義。結腸鏡檢查是目前臨床上診斷大腸腺癌的常用手段，通過結腸鏡檢查可以準確、完整地切除結直腸內部的息肉，但因結腸腸腔較寬，褶皺中容易隱藏顏色變化較小的病灶，這類病灶在采用常規白光模式檢查時，容易因亮度寬度不足而影響其檢出率，尤其是對于凹陷息肉、扁平息肉的漏診率更高。相對于WLE 模式而言，電子染色內鏡技術在大腸腺瘤中的應用價值則相對較高，對提升大腸腺瘤檢出率中的作用積極，因而在臨床上得到廣泛使用。但此類檢測技術在我國的應用時間尚短，今后臨床上仍需要繼續進行更深入地探索，以逐步建立標準化診療流程，提升大腸腺瘤的檢出效果。