不同等級醫(yī)療機構(gòu)對集采藥品采購量變化的貢獻率差異比較

文小桐 趙秋玲 劉雨欣 段鳳然 王 越 毛宗福,3

（1 武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 武漢 430071；2 武漢大學(xué)全球健康研究中心 武漢 430071；3 武漢大學(xué)董輔礽經(jīng)濟社會發(fā)展研究院 武漢 430071）

藥品集中帶量采購是促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的一項重要舉措。國內(nèi)眾多學(xué)者對藥品集采政策制度設(shè)計、政策實施效果進行研究。徐贄[1]通過對藥品集采政策文本分析發(fā)現(xiàn)，集采政策的可持續(xù)性存疑。林燕銘等[2]基于樣本醫(yī)院用于治療慢性病的口服片劑或膠囊處方藥的季度采購數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，集采品種采購量增加16.9%，采購金額下降55.3%，但由于數(shù)據(jù)采集的限制，此研究無法分析不同級別醫(yī)療機構(gòu)是否存在轉(zhuǎn)移效應(yīng)?；诮K省常州市醫(yī)療機構(gòu)集采品種采購數(shù)據(jù)，陳繆豐等[3]分析發(fā)現(xiàn)，約定采購周期內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)集采品種采購量增長比例高于二級及以上醫(yī)院采購量增長比例，但此研究代表性有待提高。徐源等[4]基于中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心數(shù)據(jù)分析上海市第三批帶量采購藥品發(fā)現(xiàn)，集中帶量采購政策的實施對三級醫(yī)院藥品利用的影響小于基層醫(yī)療機構(gòu)和二級醫(yī)療機構(gòu)。但不同等級公立醫(yī)療機構(gòu)間藥品采購是否存在轉(zhuǎn)移效應(yīng)需進一步探索。因此，本文分析7個試點城市在試點期、接續(xù)期不同等級公立醫(yī)療機構(gòu)對藥品采購量、采購金額變化量的貢獻率差異，闡明不同類別藥品在不同等級醫(yī)療機構(gòu)變化特征，為藥品集中帶量采購政策的完善提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文選取國家藥品供應(yīng)保障綜合管理信息平臺數(shù)據(jù)庫2018年1月至2020年12月藥品采購數(shù)據(jù)。根據(jù)數(shù)據(jù)完整性及數(shù)據(jù)質(zhì)量核查，納入大連、廈門、上海、沈陽、天津、重慶、西安7個城市藥品采購數(shù)據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)分為三級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)。為進行同期比較，本文將2018年4月至11月作為試點政策實施前基期，2019年4月至11月作為試點期（“4+7”試點），2020年4月至11月作為接續(xù)期（各試點城市結(jié)合當?shù)鼐唧w情況以及臨床、產(chǎn)業(yè)等各方意見，采取了重新談判、直接續(xù)約、詢價競價等方法開展接續(xù)工作）。政策相關(guān)品種包括集采品種和可替代品種，根據(jù)《4+7城市藥品集中采購文件》（GY-YD2018-1）確定“集采品種”；根據(jù)《國家組織藥品集中采購和使用試點工作監(jiān)測方案》確定“可替代品種”[5]。按解剖學(xué)治療學(xué)及化學(xué)分類系統(tǒng)（anatomical therapeutic chemical,ATC）將政策相關(guān)品種進一步分類。本文根據(jù)產(chǎn)品通過質(zhì)量與療效一致性評價日期所在月份，將不同月份采購的產(chǎn)品劃分至不同注冊評價類別，包括原研藥品、過評仿制藥品和未過評仿制藥品。

1.2 評價指標

本文的研究指標主要為采購量（defined daily dose numbers,DDDs）、貢獻率。DDDs=總用藥量/該藥的DDD值=（按最小包裝單位統(tǒng)計的數(shù)量×轉(zhuǎn)換系數(shù)×規(guī)格）/該藥的DDD值。限定日劑量（defined daily dose,DDD）是用于主要治療目的成人的藥物平均日劑量。貢獻率計算方式如下：

（1）基期貢獻變化率：

A=a1+a2+...+ai

（2）變化后貢獻變化率：

A'=a'1+a'2+...+a'i

A+ΔA=(a1+Δa1)+(a2+Δa2)+...+(ai+Δai)

（3）貢獻率計算公式為：

Ci=Δai/ΔA

其中，A表示某一類藥品基期總采購量。ai表示某一類藥品基期分別在三級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)或者基層醫(yī)療機構(gòu)的采購量。A'表示某一類藥品試點期或者接續(xù)期總采購量。a'1表示某一類藥品試點期或者接續(xù)期分別在三級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)或者基層醫(yī)療機構(gòu)的采購量。ΔA表示某一類藥品試點期相比基期或者接續(xù)期相比試點期總采購量的增量。Δai表示在三級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)或者基層醫(yī)療機構(gòu)某一類藥品采購量的增量。Ci表示三級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)或者基層醫(yī)療機構(gòu)在某一類藥品采購量增量的貢獻率。

本研究采用描述性統(tǒng)計分析比較試點期、接續(xù)期不同等級公立醫(yī)療機構(gòu)對集采品種和可替代品種采購量變化量的貢獻率。

2 結(jié)果

2.1 不同等級醫(yī)療機構(gòu)集采品種和可替代品種基本情況

不同等級醫(yī)療機構(gòu)集采品種采購品種數(shù)均一致，可替代品種采購品種數(shù)最高差值為4（見表1）。

表1 不同ATC分類不同等級醫(yī)療機構(gòu)集采品種和可替代品種數(shù)量(單位：種）

2.2 不同等級醫(yī)療機構(gòu)對集采品種和可替代品種采購量的貢獻率

比較不同等級醫(yī)療機構(gòu)對采購量變化的貢獻率發(fā)現(xiàn)，在試點期，集采品種采購量變化為三級醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高（58.03%），但接續(xù)期為基層醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高（103.29%），可替代品種采購量變化在試點期、接續(xù)期均是基層醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高（分別為54.87%、72.88%）（見表2）。

表2 不同等級醫(yī)療機構(gòu)集采品種和可替代品種采購量變化量貢獻率

2.3 不同等級醫(yī)療機構(gòu)中不同注冊評價類型藥品構(gòu)成比變化情況

集采品種中未過評仿制藥的試點期采購量占比減少44.13個百分點，過評仿制藥的試點期采購量占比增加59.85個百分點，說明集采品種整體藥品質(zhì)量得到更好保證。不同等級醫(yī)療機構(gòu)集采品種中未過評仿制藥的試點期采購量占比均有減少，具體變化量情況如下：基層醫(yī)療機構(gòu)＞二級醫(yī)療機構(gòu)＞三級醫(yī)療機構(gòu)。不同等級醫(yī)療機構(gòu)集采品種中過評仿制藥的試點期采購量占比均有增加，變化量情況如下：基層醫(yī)療機構(gòu)＞三級醫(yī)療機構(gòu)＞二級醫(yī)療機構(gòu)，說明各級醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量可靠的藥品占比在試點期得到大幅提升，尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)。在接續(xù)期，二級醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)的集采品種藥品質(zhì)量不斷提高（見表3）。

表3 不同等級醫(yī)療機構(gòu)集采品種不同注冊評價類型藥品采購量構(gòu)成比變化情況

2.4 不同等級醫(yī)療機構(gòu)對不同ATC類別藥品采購量、采購金額變化的貢獻率

B血液和造血器官和政策相關(guān)品種總體采購量增長，在試點期、接續(xù)期均為基層醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高。C心血管系統(tǒng)集采品種采購量增長，在試點期為三級醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高（53.99%），但在接續(xù)期則是基層醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高（75.70%）；可替代品種和政策相關(guān)品種總體采購量增長，在試點期、接續(xù)期均為基層醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高。J系統(tǒng)用抗感染藥集采品種采購量變化，在試點期、接續(xù)期均為三級醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高；可替代品種采購量變化，在試點期為基層醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高。L抗腫瘤藥和免疫機能調(diào)節(jié)藥的集采品種采購量增長，在試點期為三級醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高，在接續(xù)期為二級醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高；可替代品種和政策相關(guān)品種總體采購量增長，在試點期、接續(xù)期均為三級醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高。M肌肉-骨骼系統(tǒng)可替代品種、政策相關(guān)品種總體采購量增長，在試點期、接續(xù)期均為基層醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高（見表4、表5）。

表4 不同等級醫(yī)療機構(gòu)不同ATC分類集采品種和可替代品種采購量變化量貢獻率（A、B、C、J）

表5 不同等級醫(yī)療機構(gòu)不同ATC分類集采品種和可替代品種采購量變化量貢獻率（L、M、N、R）

2.5 不同等級醫(yī)療機構(gòu)對不同治療學(xué)類別集采中選藥品采購量變化的貢獻率

B01抗血栓形成藥在試點期采購量增長，基層醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高（45.62%）。C08鈣通道阻滯劑集采中選藥品采購量增長，在試點期、接續(xù)期均為基層醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高（分別為65.20%、79.60%）。C09作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)采購量增長，在試點期、接續(xù)期均為基層醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高（分別為65.54%、207.04%）。C10血脂調(diào)節(jié)劑在試點期采購量增長，基層醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高（39.03%），接續(xù)期采購量增長為二級醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高（76.65%）。J01系統(tǒng)用抗細菌藥采購量增長，在試點期、接續(xù)期均為基層醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高（分別為47.79%、60.14%）。L01抗腫瘤藥采購量增長，在試點期、接續(xù)期均為三級醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高（分別為89.21%、61.85%）。N03抗癲癇藥品采購量增長，在試點期、接續(xù)期均為三級醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高（分別為92.19%、93.15%）（見表6）。

表6 不同等級醫(yī)療機構(gòu)不同治療學(xué)類別中選藥品采購量變化量貢獻率

3 討論

3.1 接續(xù)期集采品種采購量增長，基層醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高

集采品種采購量變化，在試點期三級醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高（58.03%），但在接續(xù)期基層醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高（103.29%），說明接續(xù)期集采品種在基層醫(yī)療機構(gòu)得到更廣泛地使用。集采品種多為常見病、慢性病用藥，臨床用量大、采購金額高，隨著藥品集中帶量采購常態(tài)化、制度化開展，集采品種可及性得到進一步提高，基層醫(yī)療機構(gòu)對通過質(zhì)量與療效一致性評價的集采品種增加采購量，基層用藥保障水平得到改善，為推進分級診療提供了助力。

可替代品種采購量變化，在試點

期、接續(xù)期均是基層醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高（分別為54.87%和72.88%），表明在集采政策落地執(zhí)行階段需注意進一步規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)合理用藥，監(jiān)測基層醫(yī)療機構(gòu)可替代品種的采購使用情況，防止不合理增長[5]。

一方面，相關(guān)部門和學(xué)者需進一步關(guān)注患者流向，探討集采政策的實施是否切實助力分級診療，促進了更多常見病慢性病患者到基層就診。另一方面，可以關(guān)注各級醫(yī)療機構(gòu)處方變化特征，探究是否仍存在醫(yī)療服務(wù)提供方誘導(dǎo)需求、可替代品種采購量的增長背后的邏輯和問題。

3.2 不同ATC類別集采品種采購量變化量貢獻率特征

接續(xù)期，C心血管系統(tǒng)集采品種在基層醫(yī)療機構(gòu)得到更廣泛地使用，提示心血管系統(tǒng)集采品種在基層醫(yī)療機構(gòu)更容易得到患者認可，心血管系統(tǒng)慢性病患者可能更愿意通過基層醫(yī)療機構(gòu)便利地獲得質(zhì)優(yōu)價廉的集采品種。集采政策常態(tài)化、制度化推進過程中，相關(guān)部門不斷完善配套措施，落實醫(yī)?；痤A(yù)付、醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用激勵等政策，完善生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)信用評價制度，從而充分保障基層醫(yī)療機構(gòu)藥品供應(yīng)，調(diào)動基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行集采政策的積極性，改善基層用藥情況[6]。

J系統(tǒng)用抗感染藥集采品種采購量變化在試點期、接續(xù)期均為三級醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高，可替代品種采購量變化在試點期為基層醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高。一項基于第三批國家集采中抗菌藥物實施政策效果分析的研究也建議，在制度設(shè)計時對抗菌藥物實施差異化管理。目前，抗菌藥物帶量比例比其他品種低10%，需在此基礎(chǔ)上根據(jù)藥物特殊性及臨床用藥需求變化趨勢進行科學(xué)合理區(qū)分，精準設(shè)置不同等級醫(yī)療機構(gòu)的合理帶量比例[7]。

L抗腫瘤藥和免疫機能調(diào)節(jié)藥集采品種采購量增長，在試點期為三級醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高，在接續(xù)期為二級醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高；可替代品種和政策相關(guān)品種總體采購量增長，在試點期、接續(xù)期均為三級醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高，可能是腫瘤患者化療一般集中于大型專科醫(yī)院及三級醫(yī)院。

3.3 不同治療類別集采中選藥品采購量變化量貢獻率特征

B01抗血栓形成藥在試點期采購量增長，基層醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高。C08鈣通道阻滯劑、C09作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)采購量增長，在試點期、接續(xù)期均為基層醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高。C10血脂調(diào)節(jié)劑采購量增長，在試點期、接續(xù)期均為二級醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高。說明高血壓、高血脂慢性病患者用藥逐步流向二級醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)，患者用藥可及性提高。

L抗腫瘤藥和免疫機能調(diào)節(jié)藥集采品種采購量增長，在試點期、接續(xù)期為三級醫(yī)療機構(gòu)貢獻率較高。L01抗腫瘤藥采購量增長，在試點期、接續(xù)期均為三級醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高。研究表明，中國腫瘤粗發(fā)病率呈上升趨勢[8]。世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)發(fā)布的2020年癌癥負擔數(shù)據(jù)顯示，中國新發(fā)癌癥病例457萬例，新發(fā)病例人數(shù)為全球第一，死亡人數(shù)位居全球第一，腫瘤死亡人數(shù)占中國居民全部死因的30%[9]。集采政策實施前，腫瘤患者用藥經(jīng)濟負擔沉重，腫瘤患者藥物花費高且需長期服藥，高危復(fù)發(fā)的患者服藥時間長達10年，甚至15年[10]。集采政策實施后，吉非替尼、伊馬替尼、培美曲塞二鈉價格顯著降低，患者經(jīng)濟負擔減輕，更多患者選擇到三級醫(yī)療機構(gòu)就診治療。因此，試點期、接續(xù)期中選藥品采購量增長均為三級醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高。

J01系統(tǒng)用抗細菌藥采購量增長，在試點期、接續(xù)期均為基層醫(yī)療機構(gòu)貢獻率最高（分別為47.79%和60.14%），提示需持續(xù)監(jiān)測抗菌藥合理使用情況，防止抗菌藥物因集采約定采購量考核等因素出現(xiàn)不合理增長[11]。

不同等級醫(yī)療機構(gòu)對不同ATC類別集采品種采購量變化的貢獻率不同，說明不同等級醫(yī)療機構(gòu)疾病診治存在差異，在滿足醫(yī)療機構(gòu)自身定位的基礎(chǔ)上，需進一步關(guān)注藥品合理使用和供應(yīng)，從而實現(xiàn)合理配置醫(yī)療資源、高效保障醫(yī)藥服務(wù)供應(yīng)的目標[12]。分級診療制度背景下，建議以基層醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)擔負常見病、多發(fā)病治療，三級醫(yī)療機構(gòu)擔負危重疑難雜癥治療的原則，重構(gòu)患者就醫(yī)流向[13]。需持續(xù)監(jiān)測不同等級醫(yī)療機構(gòu)藥品采購使用情況，在滿足患者多樣化用藥需求的同時，更好地推動集采政策落地，這也是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要內(nèi)容。