DRG支付下某血液病專科醫院醫保結余分析與運營策略

王 宏 張蕭紅 楊翼帆 段劍飛 陳楚涵 蘇麗華

（1中國醫學科學院血液病醫院(中國醫學科學院血液學研究所) 天津 300020；2天津醫學健康研究院 天津 301600）

DRG是依據臨床路徑將疾病診斷相似資源消耗相近的疾病劃分為一組，進行打包付費的支付制度，是醫保支付管理的重要工具[1,2]。全面取消藥品加成后，DRG支付方式對醫院成本管理、醫療資源合理利用提出了更高要求。因此，本研究對DRG支付改革實施后的病例進行醫保結余水平影響因素分析，以便為醫院精細化管理提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本研究數據來自某三級甲等血液病專科醫院2022年10月—2023年7月DRG付費實施期間的醫保結算數據、病案首頁基本信息、醫療費用數據。

1.2 納入排除標準

本研究納入醫保住院患者，排除未入組、歧義組、5%高倍率和內科低倍率及特殊申請按項目付費病例及不符合入組邏輯的病例，最終納入病例共4018例。

1.3 變量分組解釋

1.3.1 醫保結余。醫保結余是指DRG支付標準與住院實際發生費用之差。

1.3.2 DRG病例情況。DRG入組病例包括低倍率病例、正常入組病例、高倍率病例。低倍率病例是指實際發生費用未達到DRG組平均費用的50%，或實際住院天數未達到DRG組平均住院天數50%的入組病例。低倍率分為內科低倍率和外科低倍率病例，內科低倍率病例按項目付費，外科低倍率病例是指實際發生費用雖未達到DRG組平均費用，但如果采用靜脈注射化療藥物、椎管內注射化療、皮下注射化療等操作治療，可按照DRG組支付標準結算。高倍率病例是指實際發生費用超出DRG組平均費用3倍以上，或實際住院天數超出DRG組平均住院天數2倍以上的入組病例。5%高倍率病例按項目付費，其余95%高倍率病例按DRG支付標準付費，其余為正常入組病例。

1.3.3 主要診斷分類。主要診斷分類是根據病案首頁主診斷及治療情況進行歸類。“惡性腫瘤維持性化學治療”是指白血病、淋巴瘤及其他類型血液病的鞏固治療，治療方式一般為輸注或口服化療藥物，ADRG分組主要包括RB1、RB2、RG1、RE1、RU1（見表1）。

表1 主要疾病診斷分類描述

1.3.4 治療操作分類。治療操作數據主要來源于病案首頁手術及操作填寫內容。“化療藥物輸注及干細胞移植術”主要包括靜脈注射化療藥物、椎管內注射化療藥物、皮下注射化療藥物、抗腫瘤免疫治療、分子靶向治療，以及自體或異體外周血干細胞移植術。“其他操作”主要包括骨髓活組織檢查、骨髓穿刺術、淋巴結切除術等。

1.4 統計分析

采用EXCEL和SPSS19.0進行數據分析。本研究醫保結余水平不符合正態分布，因此采用中位數和四分位數對基本情況和醫保結余水平進行描述統計。采用卡方檢驗和Wilcoxon秩和檢驗對基本變量和結余水平進行單因素分析，將單因素分析P＜0.05的變量納入二元Logistic回歸，對結余水平的影響因素進行分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況

本研究共納入患者4018例，男性2178例，女性1840例；平均年齡為52歲±20歲，0—14歲占8.91%，15歲—64歲占56.32%，65歲及以上占34.77%。從參保類型來看，居民醫保患者占34.77%，職工醫保患者占65.23%。從醫保結余水平來看，盈余占54.53%，虧損占45.47%。

從DRG病例來看，正常入組病例占一半以上（54.88%），低倍率病例（43.03%），高倍率病例（2.09%）。從主要診斷分類來看，惡性腫瘤維持性化學治療最多（67.32%），其次為貧血及出凝血相關疾病（9.86%），隨診檢查（6.79%）、急性白血病初治（1.89%）、造血干細胞移植（1.52%）、其他（12.62%）。從治療操作分類來看，未進行操作治療的患者占8.66%，接受化療藥物輸注及干細胞移植術治療的占68.49%，采用其他操作治療的占22.85%。從疾病嚴重程度來看，無并發癥/合并癥的患者占63.54%，有并發癥/合并癥的患者占36.46%（見表2）。

表2 某血液病專科醫院2022年10月-2023年7月住院患者基本情況

全院病例中，醫保結余費用最高為16.87萬元，虧損最高為14萬元，例均醫保結余費用為1461.99（-6856.61，11189.97）元。在住院醫療費用構成中，藥占比最高（49.54%），其次為檢查檢驗占比（34.23%），耗占比（1.58%）和醫療服務占比（2.81%）相對較低（見表3）。

表3 醫保結余水平及住院費用構成情況

從主要診斷分類來看，造血干細胞移植和惡性腫瘤維持性化學治療病例的平均結余較高，分別為2.78萬元和0.58萬元；其余診斷分類的病例均為虧損，急性白血病初治和貧血及出凝血相關疾病例均虧損較多，分別為1.92萬元和1.06萬元。

從住院費用構成來看，藥占比較高的主要診斷分類病例為造血干細胞移植（62.73%）和惡性腫瘤維持性化學治療（60.77%），檢查檢驗占比較高的為貧血及出凝血相關疾病（77.78%）和隨診檢查（73.20%），耗占比均較低（見表4）。

表4 主要診斷分類的醫保結余費用和住院費用構成情況

2.2 DRG醫保結余水平的單因素分析

DRG醫保結余水平的單因素分析結果顯示，不同入組病例情況、疾病分組、有無合并癥/并發癥、治療操作分類、年齡、醫保類型的病例DRG醫保結余水平存在差異（P＜0.05）。從入組DRG病例來看，低倍率病例例均結余1.21萬元，正常入組病例（含95%高倍率病例）例均虧損0.65萬元。從主要診斷分類來看，造血干細胞移植（72.9%）和惡性腫瘤維持性化學治療（67.74%）病例處于結余水平，例均結余分別為2.77萬元和0.58萬元，絕大部分的貧血及出凝血相關疾病（94.4%）和隨診檢查（96.7%）為虧損狀態。從治療操作分類來看，大部分無操作病例（73.6%）為虧損狀態，大部分化療藥物輸注及干細胞移植術病例（73.7%）為結余狀態。從患者年齡來看，大部分14歲及以下兒童病例處于結余狀態（77.1%）（見表5）。

表5 DRG醫保結余水平的單因素分析（X2檢驗）

DRG醫保結余水平與住院費用構成的單因素分析結果顯示，結余病例和虧損病例的檢驗占比、藥占比、耗占比、醫療服務占比存在差異（P＜0.05）。其中，虧損病例的檢查檢驗占比較高（52.38%）（見表6）。

表6 醫保結余水平與住院費用構成單因素分析（Wilcoxon秩和檢驗）

DRG醫保住院患者醫保結余水平的二元Logistic回歸分析結果顯示，藥占比、檢查檢驗、DRG病例、合并癥/并發癥、治療操作分類、年齡、疾病分組是醫保結余水平的影響因素（P＜0.05）。藥占比和檢查檢驗占比越高，虧損越大。低倍率病例的結余水平較正常入組病例（含95%高倍率病例）高，有合并癥/并發癥病例的結余水平較無合并癥/并發癥病例高，化療藥物輸注及干細胞移植術病例的結余水平較無操作病例高，14歲及以下兒童的結余水平較15歲—64歲以及65歲及以上病例高，移植病例的結余水平較惡性腫瘤維持性化學治療高，隨診檢查病例的結余水平較惡性腫瘤維持性化學治療低（見表7）。

表7 DRG醫保住院患者醫保結余水平的二元Logistic回歸分析

3 討論與建議

自DRG支付改革實施以來，醫院加強對住院患者病例的精細化管理。研究結果顯示，2022年10月—2023年7月醫院醫保例均結余為1461.99元，醫院成本管控初顯成效。

3.1 加強藥品和檢查檢驗費用管控，優化費用結構

研究結果顯示，藥占比和檢查檢驗占比越低，醫保結余水平越高。本研究藥品費用和檢查檢驗費用占比較高，與前期研究結果一致[3]。在DRG按打包病組付費模式下，促進合理用藥和合理檢查成為控制醫療成本的關鍵。

藥品方面，要嚴格執行國家帶量采購政策，優先選擇集采范圍的藥品。同時，醫院醫保部門應該加強院內部門聯動，聯合醫務處、國有資產處、藥劑科等部門進行MDT論證，對科室藥品、耗材使用進行科學合理規范，形成院內共識[4]。

檢查檢驗方面，研究結果顯示，主診斷為“隨診檢查”的結余水平低于“惡性腫瘤維持性化學治療”，“隨診檢查”病例中檢查檢驗費用平均占比為73.20%，是“惡性腫瘤維持性化學治療”的2.4倍。建議臨床根據診療需求將貧血、免疫性血小板減少等初診疾病的檢查檢驗合理轉至門診開展，同時，醫務處應加強合理診療行為規范管理，杜絕過度檢查、重復收費、超標準收費等行為。此外，白血病、貧血、干細胞移植科室針對復查及短期化療的患者可增設日間病房，提高床位使用效率，降低平均住院天數。針對疾病恢復期、康復患者及時下轉基層醫院，促進雙向轉診，促進醫療資源合理配置[5]。

3.2 利用好醫保政策支持，加強醫保管理工作

研究結果顯示，DRG入組病例中低倍率病例結余水平最高，例均結余1.21萬元，結余率97.7%，主要原因是醫保政策對外科低倍率病例的支持。外科低倍率病例主要為兒童血液病患者化療藥物輸注治療，因兒童藥物治療劑量小，藥品費用較低，按DRG支付標準支付結余水平較高，也進一步驗證研究中小于14歲病例結余水平高的結果。醫院醫保部門要熟練掌握醫保政策，及時對臨床科室進行政策培訓，在保證臨床路徑規范的前提下，合理管理醫保結余，促進醫保管理水平進一步提高。

3.3 完善DRG付費機制，適時調整醫保支付標準

研究結果顯示，DRG病例中，正常入組（含95%高倍率病例）病例為虧損狀態。分析原因，95%高倍率病例中急性移植物抗宿主病（QR1）和重型再生障礙性貧血（QS3）為主要虧損病例。雖然造血干細胞移植病組的DRG支付標準較高，但移植后并發癥、感染疾病發生率較高，延長了住院天數，增加了抗感染治療的費用，實際醫療費用較高；重型、極重型再生障礙患者免疫抑制治療方案費用較高，如ATG-ALG、TPO受體激動劑等，MDCQ組的住院費用是地區平均費用的2.7倍。不同于其他醫院，樣本醫院MDCQ組的患者多為在其他醫院初步檢查無果，為進一步精確診療入院，因此檢查檢驗費用較高，但該DRG組目前支付標準較低。

樣本醫院肩負著全國范圍血液學領域疑難、高危、重癥患者的救治工作[6,7]，如果醫療機構因收治疑難重癥患者造成醫保虧損較多，將對危急重癥患者就診產生影響。建議醫保部門加強地區內MDCQ組的疑難重癥病例費用監測，結合各醫療機構具體情況分析，針對治療方案復雜、病情嚴重、資源消耗較多的病組適當上調醫保支付系數，引導醫療機構積極開展疑難病患救治[8]。

3.4 積極與醫保管理部門溝通，助力醫保政策更好執行

醫改政策初衷是為了解決人民群眾就醫問題，提升人民群眾健康水平，同時也要保證醫院平穩運行、可持續發展。有研究認為，發揮DRG支付改革的效能，必須通過醫保部門與醫療系統的聯合協同互動才能夠實現[9]。隨著醫保改革的深入開展，醫院需要根據執行情況向經辦部門合理提出訴求，醫保部門需要進一步完善監測目錄庫和結算規則。對于新技術、新項目的開展，疑難重癥的診療方案需要及時與醫保及價格管理部門溝通備案，對DRG支付標準予以調整。政策的順利實施需要“組合拳”，在多方協調配合下共同解決問題，才能實現DRG改革醫、保、患三方共贏。

3.5 提升精細化運營管理水平，促進醫院高質量發展

DRG支付方式下，醫院應積極主動探尋新型運營管理策略。建議以DRG評價指標為指引，醫院績效考核增加DRG病組權重、CMI、時間消耗和費用消耗指標，引導臨床科室合理規范診療、更加注重質量管理和過程管理，實現醫院內涵式高質量發展[10]。同時成立運營管理互助小組，對各個臨床科室實行網格化點對點管理，及時分析解決問題，促進資源合理配置，針對科室實際運行現狀梳理工作流程，結合發現問題優化各個環節，真正實現從全流程優化資源配置并加強成本管控，進一步促進精細化管理，提升運營效率[11]。

4 結論

公立醫院作為我國醫療衛生服務提供的主體，承載著保障群眾基本醫療救治需求和日益增長的衛生健康需求的責任與使命[12]。在公益屬性下，醫院要保證自身平穩運行和可持續發展，必須通過精細化運營管理，合理控制成本，在實現醫院高質量發展的同時，也要更好發揮其社會效益。