醫保支付方式改革協商談判與爭議處理的框架研究
——以廈門市為例

林茂偉 余 丹

（1廈門市醫療保障數據監測中心 廈門 361004；2廈門大學醫學院 廈門 361004）

截至2022年底，全國206個統籌地區實現DRG/DIP實際付費[1]。目前，部分地區開始探索建立支付方式改革協商談判機制。山東省泰安市醫保局印發《泰安市區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）協商談判工作規程的通知》（泰醫保發〔2021〕45號），福建省寧德市醫保局下發《寧德市醫療保障局關于完善寧德市DIP付費專家評議機制（暫行）的通知》（寧醫?！?023〕31號），均對DRG/DIP支付過程中的特例單議、稽核爭議等環節出臺醫療保險協商談判與專家評議相關文件，并實施該項工作。

隨著醫保支付方式改革的推進，協商談判機制在醫保基金管理中起著越來越重要的作用[2]，建立醫療保險談判機制、協議管理與監督機制是進一步推進醫療保險改革的現實需要，對提升醫保制度績效也有非常重要的推進作用[3]。

福建省廈門市自2020年11月被確定為區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市，在DIP改革中貫穿協商談判理念，涉及核心要素調整、監管與審核等多環節，在爭議處理中構建專家咨詢與審議機制。2023年4月，廈門市醫保局出臺《廈門市區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）協調談判工作流程》（試行）[4]，進一步規范DIP付費過程中的協商談判與爭議處理機制。

我國醫保協商談判與爭議處理尚未形成常態化的管理機制，亟須結合國家層面出臺的指導性意見，探索適合我國國情的醫保協商談判與爭議處理機制，推進支付方式改革，充分發揮醫保戰略購買作用。本文參考相關文獻和廈門的經驗做法，對協商談判機制和爭議處理機制進行總結，并提出相關建議，以期為進一步深化醫保支付方式改革提供借鑒。

1 協商談判的政策依據、目的和原則

醫保支付方式改革中的協商談判是指購買方和提供方（醫保部門與醫療機構）在DRG/DIP支付過程中就涉及各方利益的事務或共同關注的問題互相磋商并交換意見，通過調整各自提出的條件尋求解決途徑，達成雙方較為滿意的協議的過程。通過協商談判，醫保部門與醫療機構合作共贏，實現帕累托改進目的，雙方由非合作博弈轉變為合作博弈，醫療機構由被動管理轉變為主動參與治理。

1.1 政策依據

《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）要求，建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。

按照《國家醫療保障局關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號）要求，支付方式改革要形成多方參與的評價與爭議處理機制。各地要建立相應技術評價與爭議處理機制，形成多方參與、相互協商、公開公平公正的醫保治理新格局。要立足當地實踐，建立完善爭議問題發現、研究解決和結果反饋機制。加強專業專家隊伍建設、評議機制建設，支撐病種、權重（分值）和系數等核心要素動態調整，形成與醫療機構集體協商、良性互動、共治共享的優良環境[5]。

1.2 目的

醫療機構與醫保部門協商談判涉及核心要素調整、審核監管、特例單議、病組目錄庫分組與分值的確定等方面，最終目的是推進支付制度改革，提高改革透明性、公平性、合理性。同時，提高各方參與醫保支付方式改革的積極性，維護醫保基金穩定，有效促進多方利益的博弈與平衡，實現醫、保、患三方共贏。

1.3 原則

1.3.1 互利共贏原則。參與方通過協商談判表達各自的利益訴求，兼顧參保人、醫保部門和醫療機構三方利益，實現醫?；鸬陌踩行н\行、參保人受益水平的最大化、醫療機構的高質量發展，最終使各方的需求都得到一定程度的滿足，達成各方均接受的結果。

1.3.2 公開、公正與公平原則。在協商談判之前，醫保經辦機構提前向所有參與協商談判的機構公開協商談判主題與征詢稿等相關信息，并接受反饋意見。協商工作結束后，在官方平臺以文件或其他公開形式向社會及醫療機構公布協商談判的結果及具體實施方案，確保對協商談判所有參與方公開、公正、公平。

1.3.3 平等與競爭原則。參與談判的各方代表地位平等，針對協商談判議題與條款，所有的談判主體均可以提出意見，其他談判主體可以酌情采納，各方擁有相同的建議權和否決權，談判爭取達成一個各方都滿意與接受的共贏結果[6]。在總額預算和按病種分值付費支付方式下，醫療機構之間同時具有一定的競爭性。

1.3.4 法制化原則。協商談判的主體、內容、規則、過程須符合法律規定，參與方確認協商談判結果并簽字，形成有法律效力的文件。出現糾紛或履約爭議，根據相關合同或協議相關條款的界定，尋求爭議處理的法律途徑。

2 協商談判主體的確定

醫保部門的協商談判權與醫?；鸸芾頇嘞嘁恢耓7]，廈門市醫療機構以市級三級醫院為主，協商談判以市級層次為主。按照目前各級醫保經辦機構的職能設置以及醫療機構分級管理原則，建議醫保部門與醫療機構在支付方式改革中的協商談判也采取分級分類實施的模式。

在省級層次，探討建立省醫保經辦機構和與其簽訂醫保服務協議的醫療機構的談判機制；在縣級層次，探討建立縣醫保經辦機構與縣內醫療機構的協商機制[8]。根據參與協商談判的主題與內容確定參與的醫療機構。以核心病組、綜合病組分組與分值異常等為主的協商談判，全部醫療機構均可參加；以專科內容（如眼科、口腔科等）為主的協商談判，以?？漆t療機構代表為主，其他醫療機構也可參加。

3 協商談判的實施流程

3.1 準備階段

3.1.1 談判代表遴選與產生。按協商談判內容與級別，確定協商談判人數與構成。

醫保談判代表從醫保經辦機構專家庫抽取，由經辦業務骨干、具備醫學背景的專家、分管領導等組成，具有深厚的專業知識和高超的談判技巧，對協商談判實現全面把握和有效控制，通過制度設計和能力提升提高談判的公平性和有效性，提高談判結果的科學性。

醫療機構談判代表由醫療機構自行推舉，覆蓋不同級別、不同類別、不同隸屬關系的醫院，具體由醫保辦、病案室、臨床專家等構成，原則上需具備中高級職稱，具有良好的綜合分析能力、溝通協調能力、判斷能力、評價能力和表達能力，能夠獨立、客觀、公正、實事求是地提出意見和建議，在行業內無不良記錄。

衛健管理人員、法律專業人員或第三方機構等由其主管單位或行業協會推舉產生。

3.1.2 數據準備。通過提取廈門市各級醫院歷史數據（以近三年數據為主）完成初步測算，按協商談判內容建立數學模型并測算數據，含核心要素數據、病組目錄與分值等，篩選偏差數據。在協商談判前，醫保經辦機構提前向參與協商談判的多方機構公開協商談判相關信息，包括意見征詢稿等。醫療機構收到協商談判意見征詢稿和相關資料后，在規定時限內向醫保經辦機構提供反饋表等相關數據資料。

3.2 協商談判階段

為充分保障醫療機構代表的權益，在醫療機構代表中組織推薦具有豐富醫院行政管理經驗和統籌協調能力者或具備專業背景的醫學專家擔任組長，委托組長組織開展協商談判[9]。組長的職責是有效組織協商談判，及時解決協商談判中的矛盾，提高各方對協商談判結果的接受和配合程度。

在協商談判過程中，對存在較大爭議的意見，按照少數服從多數的原則，采取投票方式確定，超過三分之二贊成為通過。協商談判結果需所有參與方確認并簽字，醫保經辦機構匯總，報上級醫療保障局審定后下發執行。如有需要，可啟動多輪談判（見表1）。

表1 協商談判的主題與流程

3.3 結果實現階段

通過協商談判，達到預期效果，將協商談判成果運用于支付及審核監督等多個環節。一是防范醫院在DIP支付下推諉病人、降低醫療服務質量、向個人轉嫁醫療費用等問題的發生。二是完善多元協商機制、責任共擔機制，構建醫保治理體系，推動醫保制度改革不斷深化。

4 爭議處理的基本原則、實施流程和途徑方法

4.1 基本原則

醫保和醫療機構爭議處理的基本原則是公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理。

4.2 實施流程

4.2.1 爭議處理流程。醫療機構以書面形式向經辦機構提出爭議申請→醫保部門受理審核→醫保部門組織專家審議（初審）→醫療機構反饋（提出佐證材料）→醫保部門組織專家組審議（復審），提出專家組意見→醫保部門終審確定，執行并公示→結案歸檔。

4.2.2 病案審核與特例單議爭議處理流程。醫療機構對初審扣款或扣分存在爭議，提出申請→醫保部門受理審核→醫保部門組織第三方專家組評審，提出專家組意見→醫保部門確定最終結果，執行→下發醫療機構。

4.3 爭議處理的途徑與方式

4.3.1 建立第三方專家評審制度。（1）目的。通過建立專家團或引入第三方機構等方式進行爭議處理，達成醫療機構與醫保管理的最大共識。一方面，在支付方式改革過程中建立適合醫保與醫療機構爭議解決的第三方專家評審制度，在標準化付費過程中兼顧醫院差異和臨床病患特異性。通過中立專家的介入對具體爭議問題提供專業評審意見，最大程度保證爭議處理結果的公正性，改善醫療機構在爭議解決中的相對弱勢，有效促進醫療機構合法權益的保護。另一方面，第三方評審專家的專業性能夠大大提高爭議解決速度和可信度，保證醫保部門和醫療機構雙方爭議解決的可接受性，最大程度促進爭議解決機制的民主化和科學化，提升爭議解決效率和質量。該制度不僅可以提高爭議解決的準確性，也能較好地從源頭減少支付過程中爭議的發生。

（2）評審專家條件。建立規范的第三方專家評審組織與選拔制度，在本行政區域內通過自建或推薦的形式組建專家庫，建立專家咨詢制度。不同地區的人員構成略有不同，但基本涵蓋醫藥、信息、管理、財務、審計和法律等專業[10]。評審專家團成員應當是可能發生爭議領域的業務骨干、專家學者等，具有深厚的專業知識，能客觀公正地處理爭議。醫保經辦機構根據爭議處理的主題與需要，按照既定的遴選標準與回避要求，在專家庫選取并形成第三方評審專家團，由醫保部門專門人員進行協調和管理。專家庫人數或?？苹芟薜貐^，醫保部門可委托或邀請其他地市的專家庫成員。

（3）專家的工作范圍。以醫保局委托為主，包括對定點醫藥機構的實地調查、對病歷處方的文本審查、費用明細的審核、醫保結算清單編碼及病例入組的審核，為醫療保障工作提供相關咨詢、評審、鑒定、檢查、調研、審核和其他受醫保主管部門委托的工作。

（4）利害關系的中立性、回避制度、履行職能的獨立性。在第三方專家履行職責的過程中，需要啟動第三方專家評審程序時，由醫保部門相關管理人員對評審人員的資格進行審查。另外，建立第三方專家評審的回避制度，第三方專家與該爭議問題應當無利益牽扯，只要涉及爭議處理有利害關系的專家都應當及時申請回避。在保障評審公正性的前提下，采用區域交叉、從業機構交叉模式實現評審過程和結論的可及性與客觀性，保證第三方專家在爭議解決中的獨立和中立地位。

4.3.2 常態化磋商制度。組織相關行業專家進行定期討論爭議，逐步完善爭議處理機制。每季度或每半年組織磋商會議，對病案審核出現爭議的病組代碼、數據監測中費用異常的病組及醫療機構，集中處理爭議，完善分類歸組邏輯，整理無效代碼，規范入組規則。

4.3.3 法律途徑。醫保經辦機構與定點醫療機構在DRG/DIP付費過程中出現的法律糾紛，均應按照補充協議及相關法律法規處理。但現實層面缺乏涉及支付方式改革的具體案例，主要原因為醫療機構通過行政訴訟解決支付方式改革中出現爭議的意愿不強（見表2）。

表2 爭議處理的主題與流程

5 協商談判與爭議處理的建議

5.1 協調拓展談判領域

在推進支付方式改革過程中，各地由于醫保統籌層次不同，基金收支存在差異。在DRG/DIP支付未實現全覆蓋的地區，DRG/DIP與其他支付方式之間的預算分配，如住院與門診的總額預算、醫共體的總額等，都需要在多因素干擾的數學模型測算的基礎上，加強與醫療機構等市場主體之間的協商談判，實現預算精準科學。

5.2 建設專業化協商談判隊伍

目前，醫保部門仍缺少醫學、統計等相關領域的復合型人才，亟須加強人力資源建設，建立一支熟悉醫藥衛生專業知識的專業化談判專家隊伍，減少醫保部門在協商談判中的信息不對稱。在談判過程中實現各方利益的最大化，確保醫保“談判大戶”的權威性，通過制度設計和隊伍能力提升，提高談判的科學性、公平性。

5.3 提高數據監測與處理能力，構建信息化監管平臺

在信息化建設趨勢下，建議通過數據賦能醫保管理各個環節，實現過程管理，通過科學、系統、縝密的綜合分析，把握支付方式改革的內在規律。同時，借助科學手段降低信息不對稱的風險，為協商談判及爭議處理提供醫保大數據支持。