健全醫保待遇保障機制的實踐與思考
——以寧德市為例

吳 健

（福建省寧德市醫療保障局 寧德 352000）

公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求，基本醫保待遇保障機制建設是推動醫療保障高質量發展的基礎與關鍵。本文結合近年來寧德市完善基本醫保待遇保障方面的探索實踐，就進一步健全完善待遇保障機制，促進醫療保障待遇制度法定化、決策科學化、管理規范化（以下簡稱“三化”）提出有關對策建議，以期為推進相關改革提供參考。

1 醫療保障“三化”目標的提出

健全完善醫保待遇保障運行機制，既是一個有機構成的系統，也是一個與時偕行、不斷健全完善的演進過程[1]。2020年，《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）不但明確了我國醫療保障制度改革發展的指導思想、基本原則、目標任務和保障措施等一系列最根本、最重要、最關鍵的問題，更是對完善公平適度的待遇保障機制提出了總體要求，即“建立健全醫療保障待遇清單制度，規范政府決策權限，科學界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，促進醫療保障制度法定化、決策科學化、管理規范化”[2]。由此，以待遇清單制度為外部抓手，以“三化”標準為內在目標的待遇保障機制成為衡量工作成效的重要指征。

制度法定化，突出強調了醫療保障制度規則、行政程序的明晰與標準，確保標準既定、實施準確；決策科學化，突出強調以事實為依據，遵循科學程序及嚴密邏輯推理做出正確決策；管理規范化，突出強調建立一套步驟明確、職責清晰的管理體系，確保不因個人主觀意志行為或認知因素影響待遇實施。上述“三化”目標在國家層面通過建立健全醫療保障待遇清單制度予以推進實現，可以說，實行醫療保障待遇清單制度是醫保運行機制與時俱進的重大舉措，對于解決醫保發展保障不夠統一、不夠平衡、不夠公平等突出矛盾和問題，推進法定醫保制度走向更加公平、統一、成熟、定型都具有十分重要的作用，也是實現“三化”目標的必由之舉。確切地說，這是對20多年中國醫保制度改革與運行機制建設成果的總結、提煉、完善和提升，是健全與時偕行的醫保待遇保障機制的必然邏輯。貫徹落實《意見》，做好當前和今后一個時期待遇保障機制建設的中心工作和主要任務，就是將醫療保障待遇清單制度“總框架”下提出的各項要求進一步細化、量化、具體化、標準化，圍繞“三化”目標落實、落細、落地，以實現預設的改革目標。

2 醫療保障“三化”目標的實踐

近年來，寧德市圍繞國家醫療保障待遇清單制度及待遇保障機制“三化”目標任務，在健全待遇保障機制建設上著力做實做好“科學測算、穩慎過渡、閉環管理”三個工作設計，不斷提升待遇保障機制建設的法定化、科學化、規范化水平。

2.1 待遇方案設計

待遇政策設計離不開科學的數據測算與評估，特別是要處理好待遇調整幅度與醫?；鹬Ц赌芰Φ钠ヅ潢P系。寧德市在實施各項醫保待遇調整政策前，均組織工作專班開展前期數據測算評估，將待遇提升與基金累計支付月數相掛鉤，把醫保基金當年及累計結余（見表1）作為衡量待遇提升方案可行性的重要指標。在進行數據測算時，不僅測算待遇調整后的單項基金支出影響情況，還延伸測算對整體年度醫保基金支出影響情況；不僅測算當年基金收支平衡情況，還延伸測算政策調整后年度基金支出情況，將測算結果與基金累計可支付月數掛鉤，最大限度確保待遇調整后醫?；鸢踩沙掷m。

表1 基本醫?；鸾Y余績效評價指標

2.2 實施步驟設計

醫療保障新的待遇實施必定伴隨對原有政策的改變，直接關系到參保群眾的切身利益，必須遵循科學的實施程序與步驟，充分考慮政策調整對利益相關方的影響，做到穩慎過渡。2022年1月，福建省政府辦公廳出臺《關于完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（閩政辦〔2022〕2號），寧德市需配套出臺職工醫保門診共濟保障機制的具體實施細則，明確制度實施路徑?？紤]改革實施對群眾待遇的影響，經廣泛征求市、縣各職能部門意見建議后，寧德市研究提出“個賬分步、待遇先行”的總體思路。即減少個賬劃撥分兩年進行、提升待遇以一步到位的方式先行實施，在確保職工醫?；疬\行安全前提下，將提升門診待遇與減少個賬劃撥這“一升一降”在實施步驟上進行區分，最大限度提升職工醫保參保群眾獲得感，積極消除改革陣痛的不利影響。圍繞2023年度城鄉居民醫保住院待遇提升任務目標，提出“一降三提三同步”的分步實施工作思路。“一降”即全面下調各級定點醫療機構城鄉居民醫保住院起付線標準；“三提”即提高基本醫保報銷比例、大病保險報銷比例、按病種付費醫保基金支付比例；“三同步”即同步推進DIP醫保支付方式改革、同步推進醫療機構藥品/耗材集中帶量采購、同步提升城鄉居民醫保財政補助標準等（見表2）。

表2 城鄉居民醫保住院待遇協同實施工作思路

2.3 執行反饋設計

醫療保障政策的前期制定、中期實施及后期反饋是實現政策閉環管理的三根支柱，三者各擔其責、缺一不可，構成一個有機整體。

以寧德市2023年實施重特大疾病醫療保險和救助政策為例，閉環管理主要體現在以下方面。（1）政策出臺階段。在省級文件征求意見階段即組織專班開展前期數據測算、政策研究與市級方案制定；省級重特大疾病醫療保險和救助制度施行后，組織做好信息系統改造與經辦實施前期準備工作，第一時間印發《寧德市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法》，對全市醫療救助工作進行全面部署。（2）在政策實施階段。配套出臺了具體實施細則，對全市醫保系統落實醫療救助制度作出進一步部署安排與細化要求，并加強與鄉村振興、民政等救助對象主管部門溝通協作，做好工作銜接，確保醫療救助各環節實施順暢。（3）政策跟蹤階段。為全面了解重特大疾病醫療保險和救助政策落地具體實施情況，及時發現和解決存在問題，推動工作落實，組織調研組先后對全市各縣級醫保管理部門開展現場調研，對現場調研檢查中發現的工作亮點及存在問題均當場進行反饋，做到調研檢查全覆蓋，并下發問題清單，要求醫保經辦機構限時組織整改，以期實現政策實施效益最大化。

3 當前待遇保障機制建設面臨的主要挑戰

《意見》明確提出，要加快構建以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。在多層次醫療保障制度越發成為社會關注焦點的同時，待遇保障機制建設中也可能會出現一些簡單化、片面化的做法，值得行政管理層面引起警覺。

3.1 注重標準統一的同時也要兼顧地方差異

穩健的醫?；I資是保障群眾醫保待遇的前提，沒有以穩定的參保人群和基金來源為基礎的籌資參保機制，公平適度的待遇保障就是無源之水。在當前我國絕大多數地區實行基本醫保市級統籌下，由于各統籌區醫?；鸹I資水平、待遇水平存在差距，當地醫療服務能力、轉外就醫情況各有不同，因此，醫保待遇機制必須與醫?；I資機制相輔相成、聯動實施，應以籌資為基礎建立待遇調整機制，既不能低于籌資水平，造成保障不足，也不能脫離經濟發展水平和基金承受能力過高設置待遇水平。待遇政策調整應本著既盡力而為、又量力而行原則，充分考慮醫保基金承受能力，以當地足夠的籌資水平為前提，在推進待遇清單制度落實，逐步實現省域范圍內各地醫保待遇趨同。同時，也應充分考慮待遇政策區域一致與各地籌資繳費能力存在差距的客觀矛盾。

3.2 在政策出臺的同時也要加強跟蹤評估

流程是河流，制度是堤壩，制度是全流程管理體系運行的根本保障。目前醫保待遇政策的出臺流程已較為規范，一般需通過擬定政策、征集意見、修改完善、審議通過、改造實施等五個步驟，由于待遇政策涉及增加醫?；鹬С觯捌谕杞涍^多輪測算，從中選取最優方案，政策實施初期，醫保部門注重通過多渠道、多形式開展醫保政策宣傳，以提高參保群眾政策知曉率。但在政策執行一段時間后，一方面容易被其他的醫保政策熱點所覆蓋，參保群眾對政策實施后所產生的具體效果關注較少；另一方面，管理者逐漸習以為常也容易忽視對政策實施后的必要跟蹤調研，從而導致缺少對待遇政策進一步調整完善的可行性評估分析，各環節管理普遍弱化，從而出現“虎頭蛇尾”情況。

3.3 在單兵作戰的同時加強“三醫”協同

醫療保障制度改革與醫療衛生體制改革是相輔相成、相互促進的系統工程，前者的改革成效有賴于后者配套改革的同步促進[3]。目前，醫療衛生體制深層次改革相對滯后，有關部門介入不深、指導不夠，分級診療制度尚不完善，醫療機構控費管理積極性不足，地方診療水平有待提升，給醫療保障改革帶來不同程度的阻力和困難。因此，單純通過醫保部門優化待遇保障機制，改革末端不可能完全傳導至參保患者，預期效果將大打折扣。例如，包括寧德在內的許多地方診療水平沒有優勢，大量患者出于對本地醫院的不信賴外轉至統籌區外高等級醫療機構就診。這種情況下，群眾經濟負擔無形加重，單靠醫保部門提升醫保報銷水平并非提升群眾保障水平的治本之策，關鍵在于深化“三醫聯動”改革，通過加強醫療機構診療水平與分級診療制度建設，引導更多患者本地就診，享受更好的報銷待遇，減少不必要的醫療費用及交通食宿費用支出。但客觀地說，很長時間以來，醫保與醫療、醫藥服務供給側聯動性不足，綜合協調不夠，醫保待遇調整支付改革對醫療資源的配置能力難以激發，“三醫聯動”在不同程度上存在聯而不動、動而不聯的情況，難以形成有效改革合力。

4 健全完善待遇保障機制的若干思考

4.1 堅持做到“三個統籌”

醫療保險制度的演化過程是一個國家經濟發展進程的縮影,醫療保險制度改革關系到全體國民的切身利益[4]。當前我國醫療保障制度建設已由“從無到有”進入到“從有到好”的發展時期，但我國仍處于并將長期處于社會主義初級階段的基本國情沒有變，這就決定了我國的醫保待遇保障水平應與經濟社會發展水平相適應，與醫療保障制度發展相適應，建議做到以下“三個統籌”。

4.1.1 堅持盡力而為和量力而行相統籌。要按照習近平總書記關于“什么時候都不能忘記一個道理，經濟發展和社會保障是水漲船高的關系，水淺行小舟，水深走大船，違背規律就會擱淺或翻船”[5]的要求，始終把提高待遇保障水平建立在經濟和財力可持續增長的基礎之上，始終牢記醫療保險前面有“基本”兩個字，本著“?；尽⑹氐拙€、建機制、織密網”原則制定實施待遇保障政策，不脫離實際，不超越階段，既能滿足人民群眾的合理需要，又能確保醫保基金安全穩定可持續。

4.1.2 堅持制定政策與優化服務相統籌。對醫保工作而言，待遇提升有邊界，服務優化無止境，建議在抓好待遇保障政策制定的同時，以行風建設專項評價為抓手，不斷完善經辦管理與公共服務體系，持續提升服務質效，真正實現“哪里有參保群眾，哪里就有醫保服務”目標，切實打通醫保服務群眾的“最后一公里”。

4.1.3 堅持循序漸進與突出重點相統籌。當前醫保工作艱巨繁雜，面臨的問題和任務很多，人民群眾對享有更好待遇保障的期望值日益增高，但在基金承受能力有限情況下，不可能旦夕之間把所有好事辦完。因此，在實際工作中既要循序漸進，穩慎實施，又要突出重點，急事先行，堅持兩點論與重點論相統一，善于抓住事物主要矛盾和矛盾主要方面，把有限的醫?；鹩迷诘度猩?，做到待遇保障政策與基金承受能力相適應，與基金監管水平相適應。

4.2 著力健全“三個體系”

公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求，要以完善待遇保障制度體系，實現待遇保障規范化、法治化為目標，著力健全“三個體系”。

4.2.1 健全待遇保障政策制定體系。建議建立待遇水平比較調查分析制度，將待遇政策出臺建立在醫保大數據測算論證基礎之上，并注意聽取醫藥專家等社會各界意見，規范待遇調整決策程序與權限，以實施醫保待遇清單制度為抓手，按照“杜絕增量、消化存量、強化落實”工作要求，規范基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障制度，及時清理廢止待遇清單之外的政策，穩妥過渡銜接，做到待遇政策法定化、清單化、項目化。

4.2.2 健全待遇保障政策評估分析體系。待遇政策實施后不可能一成不變，必須隨著經濟社會發展和基金承受能力適時調整完善，以更好適應時代發展需要與參保群眾利益訴求。本著“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，建議定期開展待遇政策運行調度分析，研判政策執行情況與發展趨勢，健全醫?；鹗褂迷u價分析制度，全面實施基金運行評價績效管理，強化風險預警與評價結果運用，推進待遇保障水平與經濟社會發展相匹配。

4.2.3 健全待遇保障經辦服務體系。經辦服務是醫保為民的具體體現，是檢驗醫保制度發展運行水平的關鍵要素。待遇政策實施落地需要及時、有力的醫保經辦服務支撐，“三分政策，七分經辦”，建議在抓好待遇政策制定的同時，積極推進經辦服務能力提升，提高信息化服務水平，讓“數據多跑路，群眾少跑腿”。建議改變長期以來形成的“只做不說”傳統習慣，把加強政策宣傳擺上重要位置，做到政策出臺實施與政策發布解讀相同步，以公開透明來增進群眾對醫保待遇政策的知曉率和滿意度，以社會反響來審視政策制定是否合理有效。

4.3 致力加強“三個協同”

我國社會保障制度改革已進入系統集成、協同高效的階段，《“十四五”全民醫療保障規劃》明確提出，要建設協同醫保，體現了“系統集成、協同高效”的發展理念和發展階段特點。建議按照建設協同醫保要求健全完善待遇保障機制，建立健全包括醫保系統內部以及與其他部門間各要素關聯協調機制，形成工作合力。

4.3.1 在構建多層次醫療保障體系建設中加強協同。建議“跳出醫保部門單槍匹馬謀劃醫療保障”的固有思路，既要堅持基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障在待遇保障中的主體地位，加快推進法定醫療保障制度更加成熟定型，又要充分發揮職能作用，與銀保監、商業保險、慈善組織、工會等加強溝通協調，建立部門聯席會議工作機制，更好調動市場主體和社會力量參與構建多層次醫療保障體系的主動性與積極性。

4.3.2 在堅持“三醫聯動”促進定點醫療機構服務水平提升上加強協同。定點醫療機構是醫保基金使用的主要載體，如果離開醫療服務水平提升，片面通過增加基金支出來提高待遇保障水平，再多的醫保基金也難以維系。因此，我們要堅持醫療保障需求側管理與醫藥服務供給側改革并重，以推進醫療保障與醫藥服務高質量協同發展為目標，推動醫療機構不斷規范醫療服務行為，嚴格控制不合理醫療費用增長，讓有限的醫?；鸢l揮更大效益。

4.3.3 在提升醫保制度法治化水平上加強協同。醫療保障作為治國安邦的大問題，必須不斷提升管理規范化、法治化水平，尤其要加強醫保部門與人大、政協以及司法部門的溝通聯系，建立定期向人大、政協匯報（通報）醫保工作制度，積極反映醫保事業發展成就與問題，取得理解和支持。探索建立重大待遇保障政策法制審核與聽證制度，確保政策制定在法治軌道運行，使醫保管理更加公平高效，全社會法治醫保觀念不斷增強，努力構建共建共治共享的醫保治理新格局。