DIP特例單議病例特征及改革實踐
——以四川省瀘州市為例

曾雪琴 李昀夢 黃鳳茹 黃 偉 于 偉

（1西南醫科大學 瀘州 646000；2營山縣中醫醫院 南充 637700；3瀘州市醫療保障事務中心 瀘州 646000；4西南醫科大學附屬醫院 瀘州 646000）

按病種分值付費(diagnosisintervention packet,DIP)起源于地方實踐，根植于醫保基金支付理論，而今在全國大范圍推行，將對醫保自身高質量發展、醫療醫藥供給側協同改革帶來深刻影響[1]。DIP支付改革的關鍵是科學制定支付標準，實現合理補償，降低醫院可能遭遇的財務風險。在實際診療中，個別病例實際費用與付費標準存在較大差異，如不能得到合理補償，可能倒逼醫療機構推諉重癥患者，損害患者合法權益和抑制醫學技術發展[2]。為促進付費標準更加貼合臨床實際，合理治療能夠得到更好保障，部分試點城市[3-6]建立了特例單議或特病單議制度，對資源消耗差異過大、病情復雜、缺乏歷史數據參考的特殊病例進行分值校準或按項目據實支付。當前學界對DRG特病單議的研究[2-5]較多，對DIP特病單議研究較少，且多以理論和政策探討為主，缺乏實證數據支持。本研究以四川省瀘州市（以下簡稱樣本城市）為例，選取2022年DIP特例單議病例數據進行實證研究，分析其病例特征及改革實踐，探討政策優化措施，供其他試點城市參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

作為國家DIP改革試點城市及示范點，樣本城市于2021年啟動DIP付費，共納入274家醫院2022年特例單議病例2926例，具有合理性與代表性。納入條件為實際執行特例單議的病例，病例信息包括性別、年齡、機構等級、住院天數、單議類型、轉科、離院方式、病種屬性等。根據醫保結算清單，將住院費用分為五個類別：藥品費（西藥、中藥飲片、中成藥）、診斷費（檢查化驗、診察費）、治療費（手術費、護理費）、耗材費（衛生材料費）、其他類（床位費、一般診療費、掛號費等）。

1.2 研究方法

特例單議病例大多屬于費用較同病種病例偏離度較大的特殊病例，費用呈偏態分布。本研究采用分位數回歸分析方法，分別選取25%、50%、75%三個分位數點構建回歸模型，分析特例單議病例在不同費用水平下的影響因素。相對于普通線性回歸分析方法，分位數回歸分析可觀察因變量在不同分位數點上的回歸系數值，能更全面地反映自變量對因變量的影響情況，結論更加穩健可靠，尤其適合存在異常值、離群值等非正態分布的數據資料[7-9]。數據整理和單因素分析使用SPSS21.0軟件進行，分位數回歸分析采用Stata17.0軟件進行，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 樣本城市DIP特例單議改革實踐

為支持醫療機構開展新技術，鼓勵定點醫療機構收治疑難重癥，提升專科服務能力，樣本城市于2022年建立DIP住院特例單議制度，對醫療機構收治的急危重癥且費用較同病種病例偏離度較大的特殊病例，由醫療機構提出申請，經專家評議及協商談判，對評議通過、經審核后符合醫保規定的特殊病例重新核定分值或按項目付費，不再納入費用偏差病例范圍。

2.1.1 單議類型。樣本城市規定，執行特例單議的病例數量不超過統籌地區當年醫保結算人次的5‰，主要包含六種單議類型[10]：（1）創新技術病例，醫保支付范圍內的創新醫療技術，且無單獨核心病種；（2）多手術/學科診治病例，伴有嚴重并發癥/合并癥且需多手術或多學科診治；（3）超高費用病例，費用超過20萬元或超出該病種上年度平均費用5倍；（4）超長住院病例，住院天數大于該病種上年度平均住院天數5倍以上；（5）重癥監護病例，重癥監護病房住院天數大于3天且大于當次住院總天數60%，或者重癥監護病房住院天數大于15天；（6）其他特殊病例，各定點醫療機構按照DIP付費虧損金額從高到低排序，排在前3‰的病例。

2.1.2 評議內容。醫保經辦機構從本地醫保專家庫中隨機抽取臨床、物價、病案等行業專家進行評議。評議內容主要包括：（1）醫保結算清單的上傳質量；（2）疾病診斷與手術操作是否反映患者實際病情及診療情況；（3）住院診療行為的合理性；（4）物價收費的規范性；（5）醫保報銷范圍是否符合政策要求；（6）是否存在費用轉移情況；（7）是否存在欺詐、偽造材料或者其他手段套取、騙取醫保基金支出的情形；（8）是否存在其他違反行業規范或醫保規定的情形。

2.1.3 實施效果。2022年樣本城市所有住院患者中DIP入組925464例，申請特例單議病例3438 例（3.71‰），最終符合特例單議標準2926 例（3.16‰），申請通過率為85.11%。這些病例按DIP入組醫保基金應支付5730.20萬元，經特例單議評審后醫保基金應支付8529.63萬元，較DIP結算醫保基金支出增加2772.43萬元。

2.2 病例特征及費用情況

從病例數量來看，主要集中在三級醫院（1357例，46.38%）、60歲及以上（2122例，72.52%）、保守組（1571例，53.69%）、多手術/學科治療（1763例，60.25%）。費用方面，低齡、超長住院、轉科、非醫囑離院、手術組、三級醫院的病例次均住院費用相對較高。單議類型方面，數量最多的是多手術/學科診治病例（1763例，60.25%），重癥監護病例次均住院費用最高（80448.60元），創新技術病例只有13例（0.44%），次均費用在各單議類型中處于中等水平。住院費用單因素分析結果顯示，除性別以外，其余因素的差異分析均具有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 樣本城市2022年DIP特例單議病例特征及費用情況

2.3 前10位病種分布及費用情況

本次特例單議病例共涉及671個DIP病種，主要以慢性病相關病種為主。其中排名前三的病種依次為未特指的偏癱（185例，6.32%）、未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重（138例，4.72%）、未特指的腦梗死（127例，4.34%），次均住院費用分別為14971.70元、9385.12元、34397.18元（見表2）。

表2 樣本城市2022年DIP特例單議病例前10位病種分布及費用

2.4 費用分析

2.4.1 費用結構分析。從費用結構來看，不同等級醫院特例單議病例的住院費用差距較大，三級醫院達83776.85元，二級醫院為33975.36元，一級醫院為9273.68元。其中藥品費占比最高（29.45%），其次是診斷費（26.11%）和耗材類（22.01%），三項費用合計占比近八成。一級醫院藥品費占比最高（34.51%），二級醫院診斷費占比最高（29.51%），三級醫院藥品費比一級醫院略低，占比30.09%（見表3）。

表3 樣本城市2022年DIP特例單議病例住院費用結構

2.4.2 費用影響因素分析。為全面分析特例單議病例費用的影響因素，采用分位數回歸分析方法進行模型擬合。擬合時，將分位數取到第25（低分位）、第50（中分位）、第75（高分位）分位。結果顯示，機構等級、住院天數、單議類型、轉科、離院方式、病種屬性對次均住院費用3個分位數點的影響均具有統計學意義（P＜0.05），是DIP特例單議病例住院費用的影響因素。年齡只在低分位點上有統計學意義（P＜0.01）（見表4）。

表4 樣本城市2022年DIP特例單議病例住院費用的分位數回歸分析結果

3 討論

3.1 特例單議病例的特征

研究結果顯示，樣本城市特例單議病例以三級醫院、高齡、超長住院、多手術/學科治療、保守組病種為主。該類病例大多屬于病情比較復雜的特殊病例，資源消耗差異大，依據DIP大數法則和平均定理下的支付標準，容易成為虧損病例。通過特例單議制度，根據不同臨床特點及醫療資源消耗差異對其進行分值校準或按項目支付，合理補償，或可提高醫保支付與疾病資源消耗匹配度，進而提高DIP付費的科學性和精準性[2,3]。

具體病例特征分析如下：

醫院等級方面，申請特例單議的醫院以三級和一級為主。主要由于三級醫院作為區域的龍頭醫院，收治的疑難重癥患者較多，且其藥耗品類、收費價格、人力成本高于一二級醫院。一級醫院次均住院費用雖然不高，但由于其機構數量較多，出院患者總人數較多，導致申請特例單議病例數也較多。

年齡方面，以高齡老年人為主，60歲以上占比達到72.52%。主要由于老年患者身體機能較差，基礎疾病較多，治療周期更長，消耗醫療資源較多。此外，低齡患者雖然數量不多，但其次均住院費用相對較高，且多為新生兒患者，也需重點關注。

住院時間方面，特例單議病例患者平均住院天數為25.23天，90%以上超過10天，住院時間越長，住院費用越高。說明特例單議政策為住院時間過長導致費用過高的病例留有通道，避免因費用超支而不提供足夠的醫療服務，甚至出現分解住院等情況。

病種屬性方面，以保守組病種為主，排名前10的病種主要是康復類、心腦血管疾病、呼吸系統疾病等慢性疾病，治療周期長、病情易反復、伴隨基礎疾病較多。外科手術治療病種僅有兩個病種，均為顱腦手術病例，該類患者病情危急，手術難度大、術后并發癥較多、患者費用差異較大。其中部分病種存在相關性，比如腦血管疾病的患者數量直接影響偏癱患者的人次，慢阻肺患者后期常常繼發心衰等。

單議類型方面，多手術/學科治療和重癥監護患者居多，占比達到74.77%。多手術/學科治療指患者一次住院同時治療了多個疾病或開展了多個手術操作，醫療資源消耗較多；入住重癥監護病房的患者大多屬于急危重癥,具有病情重、病情變化迅速、合并多種疾病等特征，而且重癥監護時間越長住院費用也越高。

3.2 多因素共同影響特例單議病例的費用

費用的單因素分析結果顯示，低齡、超長住院、轉科、非醫囑離院、手術組、三級醫院的病例次均住院費用相對較高。分位數回歸分析結果也顯示，醫療機構等級、住院天數、單議類型、轉科、離院方式、病種屬性等多因素共同影響特例單議病例患者的住院費用，這與其他研究結果類似[2,5]。多手術/學科治療、轉科、轉院、重癥監護等病例類型大都屬于病情比較復雜的特殊病例，會消耗更多的醫療資源，產生高昂醫療費用。費用結構中，藥品費和診斷費占比靠前，成為特例單議病例費用高企的主要因素。究其原因，可能由于一半以上的特例單議病例屬于保守組，主要依靠藥物治療，而且在病種分布的前10位病種中大都屬于慢性病，存在合并癥和并發癥，診斷及復查項目較多，藥品費和診斷費占比較高。

3.3 配套協商談判、監管考核等機制助推醫保精細化管理

對于醫療機構收治的急危重癥或費用偏離度較大的特殊病例，由定點醫療機構提出申請，醫保部門組織行業專家進行真實性、合理性、規范性評議，通過協商談判機制，在DIP付費框架下對其相關費用優先保障，及時解決醫療機構極值病例支付等爭議問題，化解付費難點，有利于充分保障醫療機構的合法權益。特例單議的結果判定包括符合特例單議、不符合特例單議、問題病例和違規行為病例等類型[3-5]。樣本城市申請特例單議病例中有近15%的病例由于費用不合理、主要診斷/手術操作填寫錯誤等原因不符合特例單議。因此，還可依托監管考核機制，強化特例單議的結果應用。對于經專家評審核定為問題病例或違規行為病例，需將非必要使用的藥品、檢查、治療和高值耗材等相關費用移交相關部門處理；對于醫療機構因主要診斷/手術操作填寫錯誤導致入組錯誤而不符合特例單議的病例，若其診療行為合理，可通過協商談判機制，組織專家進行評議校正，重新分組后納入DIP付費，確保支付合理，助推醫保精細化管理。

4 政策建議

4.1 合理確定特例單議的適用條件

目前各地對于特例單議的適用條件雖存在一定差異，主要根據病例的住院天數、醫療費用、創新醫療技術運用等因素而設置其申請條件[3,4]。基層醫療機構由于專業分科不細、缺乏重癥病房、手術病種較少，導致符合特例單議申報條件的病例數較少，說明目前特例單議制度對低級別醫院的費用補償機制不明顯。建議結合地方實際情況，兼顧不同級別醫療機構病種收治特征合理確定特例單議的適用條件，科學確定其單議類型和范圍，以更加客觀真實地反映臨床價值。可推廣樣本城市開展極值病例付費的經驗做法，將醫療機構按照DIP付費虧損金額從高到低排序，排在前3‰的病例均可納入特例單議管理范圍，使得不同級別醫療機構都能獲得合理補償，進而增強改革推進的內驅力。

4.2 健全DIP核心要素調整機制

特例單議制度包括適用條件、申報流程、專家審核、結果判定和反饋等關鍵環節[3]，會消耗較多物力、人力和時間等社會資源。本研究顯示，除了樣本城市規定的六種特例單議類型之外，低齡、轉院等病例類型的費用也相對較高；從病種分布看，還存在較大比例的慢性疾病或者由慢性基礎疾病惡化而導致嚴重后果的病種類型，次均費用雖不是特別高，也容易產生虧損風險。因此，建議加強病例特征與費用分析，探究特例單議病例產生的根本原因，健全DIP核心要素調整機制，可通過建立完善疾病嚴重程度輔助目錄[11]等方式進行病種細分，對病種分值進行校正，減少病種組內費用變異，使支付標準更加合理，從制度上減少特例單議病例的發生，節約社會成本。

4.3 完善特例單議配套機制

遵循“公平公正、客觀合理、多方參與”等原則，完善技術評價與爭議處理、協商談判與監督考核配套機制，打好DIP改革的“組合拳”，發揮改革合力，提高醫保基金使用績效。一是加強與衛生健康、財政等部門協同，定期召開聯席會議，共同研究改革推進中的重大問題，科學合理確定區域醫保基金總額控制指標、病種、分值、系數等核心要素。二是加強與定點醫院協同，搭建溝通交流平臺，鼓勵定點醫院分享改革經驗和成效，更好發揮其示范帶動作用。三是借助智能化審核系統，可將符合特例單議條件的病例直接按項目納入月度結算，減少人工審核壓力。四是加強監管考核機制，建立DIP核心病種分類管理模式[12]，強化特例單議的結果應用。