負壓吸引聯合人工真皮覆蓋加刃厚皮片移植治療踝關節外側缺損傷1例

趙彥普,李迎利,陶忠生,張鳳軍,徐二虎,沈少杰,侯曉浩

患者,女,68歲,右足外踝因車禍輾挫傷后破損出血并功能障礙于2020年9月20日急診入院。查體:右足踝關節外側開放傷口,皮緣不整,挫傷嚴重,皮膚軟組織大面積缺損、骨關節外露(見圖1A),踝關節背伸和跖屈活動可,外翻功能喪失,外側不穩,足背動脈搏動存在,足趾循環和感覺存在;小腿外側皮膚挫傷出血,傷口重度污染。X線片顯示:外踝、距骨、跟骨及骰骨缺損,骨間韌帶斷裂,見圖1B。診斷:① 右足外踝皮膚軟組織大面積缺損;② 腓骨遠端缺損;③ 跟骨、距骨、骰骨大面積骨皮質缺損,見圖1C;④ 外踝側關節囊及周圍韌帶缺損;⑤ 腓骨長短肌腱缺損。因小腿外側皮膚挫傷嚴重,無法行腓腸神經營養皮瓣修復,且患者有糖尿病,存在皮瓣壞死風險,故拒絕行游離皮瓣移植。因此,在硬膜外麻醉下行清創負壓吸引術。1周后去除負壓吸引敷料,給予人工真皮覆蓋創面,見圖1D。踝關節支具保護,待病情穩定后回家休養,定期換藥治療,可拄拐行走。傷后1個月第2次入院,清創并更換人工真皮覆蓋創面,可見骨皮質缺損及骨外露表面有薄層肉芽組織生長,見圖1E。住院1周后回家繼續休養,定期換藥治療。傷后第7周第3次入院,拆除人工真皮,可見外踝骨皮質缺損及骨外露創面全部被肉芽結締組織覆蓋,見圖1F。在硬膜外麻醉下手術切取同側大腿刃厚皮片游離移植,未做踝關節外側韌帶和肌腱重建。術后6周皮片全部成活,見圖1G。患者回家休養并繼續功能鍛煉。傷后19個月隨訪,患者能正常下臺階自由行走,右足肌力5級,可靈活控制機動三輪車的油門及剎車,踝關節背伸和跖屈活動度略差,見圖1H～1J;踝關節內、外翻穩定性好,未見經常踝扭傷情況。

圖1 患者影像學資料及大體外觀 A.入院后右足外觀,顯示踝關節外側軟組織大面積缺損,骨關節外露;B.術前右足X線片,顯示外踝、距骨、跟骨及骰骨缺損;C.清創負壓吸引術前,顯示右足腓骨遠端缺損,距骨、跟骨及骰骨骨皮質缺損,骨間韌帶斷裂;D.清創負壓吸引術后1周去除負壓吸引敷料,給予人工真皮覆蓋創面;E.傷后1個月第2次入院清創并更換人工真皮覆蓋創面,可見骨皮質缺損及骨外露表面有薄層肉芽組織生長;F.傷后第7周第3次入院拆除人工真皮,可見骨皮質缺損及骨外露創面全部被肉芽結締組織覆蓋;G.手術切取同側大腿刃厚皮片游離移植后6周,顯示皮片全部成活;H～J.傷后19個月,患者能正常下臺階自由行走,右足可靈活控制機動三輪車的油門及剎車,踝關節背伸和跖屈活動度略差

本例同時存在皮膚缺損、外踝周圍骨皮質缺損及距腓前后韌帶、跟腓韌帶、跟距骰關節韌帶完全斷裂,治療難度較大,創面覆蓋和關節穩定性恢復是治療難點。常用治療方法是皮瓣移植+肌腱移植韌帶重建。本例先采用清創負壓吸引,然后人工真皮覆蓋促進培養肉芽組織生長,達到覆蓋皮膚軟組織缺損及踝關節外露的目的,最后以自體刃厚皮片游離移植而治愈。本方法具有方法簡單、創傷小、患者術后踝關節穩定性好的優點。