兩種內固定方法治療肱骨近端骨折的療效比較

馬文學,劉 琥,何永華,魯克忠

肱骨近端骨折好發于中老年人群,對于移位或不穩定的肱骨近端骨折多采用手術治療,以達到解剖復位、穩定固定的目的[1]。肱骨近端鎖定內固定系統(PHILOS鎖定鋼板)和肱骨近端髓內釘(Multiloc髓內釘)是手術治療肱骨近端骨折常用的內固定方式,前者抵抗內翻應力及扭力穩定性較佳,但由于其為偏心固定,術后易出現鋼板、螺釘松動等并發癥;后者屬于中心髓內固定,具有良好的生物力學穩定性,能夠保護骨折周圍血供,但也存在潛在慢性肩痛[2-3]。2018年5月～2020年5月,我科采用PHILOS鎖定鋼板與Multiloc髓內釘固定治療60例肱骨近端NeerⅡ型骨折患者,本研究比較兩種內固定方法的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究60例,均有3周內受直接或間接暴力所致外傷史。查體:局部脹痛,伴或不伴有瘀斑,縱軸叩擊痛陽性,局部可觸及骨擦音和活動障礙。肩關節X線及CT檢查顯示:肱骨頭成角>45°或移位≥l cm。解剖頸骨折20例,外科頸骨折16例,大、小結節骨折24例,均為NeerⅡ型骨折。按內固定方式不同將患者分為A組(采用PHILOS鎖定鋼板固定,28例)和B組(采用Multiloc髓內釘固定,32例)。① A組:男16例,女12例,年齡 42～76(61.25±5.74)歲。受傷原因:車禍傷12例,摔傷16例。傷后至手術時間 2～19(7.95±1.75)d。② B組:男19例,女13例,年齡38～79(61.83±5.81)歲。受傷原因:車禍傷12例,摔傷20例。傷后至手術時間3～17(8.02±1.71)d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。手術均由同一組醫師完成。

1.2 手術方法

1.2.1A組 全身麻醉。患者仰臥位,墊高肩部。劈開三角肌入路,沿三角肌纖維方向分離,于切口下段縫線固定以保護遠端腋神經,暴露肱骨近端,對骨折端血腫進行清理,以持骨器及骨膜剝離子協助骨折復位,C臂機確認復位滿意后,克氏針臨時固定。將大小合適的PHILOS鎖定鋼板插入,C臂機下證實鋼板位置合適后,于肱骨干部做2個小切口,C臂機透視下置入遠端鎖定螺釘以固定鋼板,用縫線修復肩袖肌關節囊。再次C臂機透視確定骨折固定良好后,取出臨時固定的克氏針,關閉切口。

1.2.2B組 全身麻醉。患者沙灘椅位。C臂機下閉合復位,若復位失敗則進行撬撥復位,復位滿意后采用克氏針臨時固定。取肩關節前外側入路,沿三角肌前外側肌纖維走行縱行劈開,肩袖探查后縱行劈開,暴露肱骨頭頂點。C臂機透視肱骨干正、側位,開口、置入定位針,定位針與肱骨近端解剖軸線方向一致。擴髓后插入合適的Multiloc髓內釘,髓內釘尾端沒入肱骨頭軟骨面下3～4 mm,隨后將近端3～4枚及遠端1～2枚鎖定螺釘經導向器依次置入,擰緊尾帽,縫合肩袖,針對內翻移位或內側柱粉碎的骨折需要使用肱骨距螺釘,以縫線修復肩袖肌關節囊。再次C臂機透視確認骨折固定良好后,取出臨時固定的克氏針,關閉切口。

1.3 術后處理兩組術后處理方法相同。上臂支具固定7～10 d,并依據患者實際情況進行功能鍛煉,術后第2天指導患者進行肩關節被動鍛煉,并指導患者進行指間、腕及肘關節的主動活動。術后2周開始進行肩關節主動鍛煉,術后3個月開始進行力量訓練。

1.4 觀察指標手術時間,術中透視次數,切口長度,住院時間,術中出血量,血紅蛋白(Hb),紅細胞比容(HCT),骨折愈合時間,肩關節活動度(前屈上舉、體側外旋、體側內旋),肩關節功能Constant-Murley評分,疼痛VAS評分。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間6～18個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間、切口長度、住院時間、術中出血量、術后Hb B組均優于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。術中透視次數B組多于A組,差異有統計學意義(P<0.05)。術后HCT兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組骨折愈合情況比較骨折愈合時間:A組11～27(18.7±3.7)周,B組7～27(17.3±4.8)周,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時,X線片顯示骨折端均對位對線良好,有明顯骨痂生成,骨折愈合良好,內固定位置未見移位;CT顯示骨折均解剖復位良好。

2.3 兩組療效比較見表2。術后6個月,肩關節前屈上舉、體側內旋活動度B組均大于A組,差異均有統計學意義(P<0.05);體側外旋活動度兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月,肩關節功能Constant-Murley評分B組高于A組,差異有統計學意義(P<0.05);疼痛VAS評分兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組術后6個月療效比較

2.4 兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者,男,57歲,摔傷致右肱骨近端NeerⅡ型骨折,行Multiloc髓內釘固定 A.術前X線片,顯示右肱骨近端骨折,移位明顯;B.術后3 d X線片,顯示骨折對位對線好,內固定位置好;C.術后4個月X線片,顯示骨折對位對線好,內固定無松動 圖2 患者,男,66歲,摔傷致右肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折,行Multiloc髓內釘固定 A.術前X線片,顯示右肱骨近端骨折,移位明顯;B.術中透視顯示骨折對位對線好,內固定位置佳;C.術后3個月X線片,顯示骨折對位對線好,內固定無松動 圖3 患者,女,52歲,摔傷致右肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折,行Multiloc髓內釘固定 A、B.術前X線片及CT三維重建,顯示右肱骨近端骨折;C.術中透視顯示骨折對位對線好,內固定位置佳;D.術后2個月X線片,顯示骨折對位對線好,內固定無松動 圖4 患者,女,59歲,摔傷致左肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折,行Multiloc髓內釘固定 A.術前CT三維重建,顯示左肱骨近端骨折;B.術中透視顯示骨折對位對線好,內固定位置佳;C.術后4個月X線片,顯示骨折愈合,內固定無松動

圖5 患者,女,65歲,摔傷致右肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折,行PHILOS鎖定鋼板固定 A、B.術前X線片及CT三維重建,顯示右肱骨近端骨折;C.術后3 d X線片,顯示骨折對位對線好,內固定位置好;D.術后4個月X線片,顯示骨折處可見骨痂生長,內固定無松動 圖6 患者,女,62歲,摔傷致右肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折,行PHILOS鎖定鋼板固定 A、B.術前X線片及CT三維重建,顯示右肱骨近端骨折;C.術后3 d X線片,顯示骨折對位對線好,內固定位置好;D.術后5個月X線片,顯示骨折處可見骨痂生長,內固定無松動 圖7 患者,男,66歲,摔傷致右肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折,行PHILOS鎖定鋼板固定 A.術前X線片,顯示右肱骨近端骨折;B.術后3 d X線片,顯示骨折對位對線好,內固定位置好;C.術后3個月X線片,顯示骨折對位對線好,內固定位置好 圖8 患者,女,65歲,摔傷致右肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折,行PHILOS鎖定鋼板固定 A.術前X線片,顯示右肱骨近端骨折;B.術后2 d X線片,顯示骨折對位對線好,內固定位置好;C.術后4個月X線片,顯示骨折對位對線好,內固定位置好;D.術后7個月X線片,顯示骨折對位對線好,內固定位置好

3 討論

目前對于存在明顯移位的肱骨近端骨折,需要接受手術治療以促進骨折愈合及肩關節功能的恢復[4],PHILOS鎖定鋼板和MultiLoc髓內釘是常用的內固定方法。PHILOS鎖定鋼板能夠對肱骨頭發揮多角度的支撐作用,可固定粉碎骨塊、縫合固定肩袖,且成角穩定性較佳,有利于增強骨折復位穩定性,對于不穩定及骨質疏松嚴重的肱骨近端骨折的治療較為適用,可避免骨折復位的丟失[5-6]。但由于鋼板體積大,術中軟組織剝離廣泛,會增加出血量,誘發肱骨頭缺血壞死等并發癥的發生,影響患者術后恢復[7]。Multiloc髓內釘屬于新型直針形髓內釘,能夠直形入針,進釘部位骨質好、穩定性強,符合肱骨解剖軸線,有利于減少對肩袖的損傷,且術中對骨折斷端破壞小、對軟組織剝離少,同時3.5 mm螺釘(釘中釘)的置入能夠避免肱骨頭內翻及大結節移位,可提供多維鎖定,提高骨折穩定性[8]。另外,髓內釘為中心性固定,能夠減少肱骨頭內翻畸形及內固定斷裂的發生[9]。本研究結果顯示,手術時間、切口長度、住院時間、術中出血量、術后Hb B組均優于A組(P<0.05)。術后6個月,肩關節前屈上舉、體側內旋活動度B組均大于A組(P<0.05),肩關節功能Constant-Murley評分B組高于A組(P<0.05)。與PHILOS鎖定鋼板相比,Multiloc髓內釘治療肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折切口小、損傷小,有利于減少出血量,允許患者術后早期進行功能鍛煉,加快肩關節功能恢復,促進患者術后康復。但是術中透視次數B組多于A組(P<0.05),主要因為Multiloc髓內釘固定術中螺釘置入的增多,導致透視次數增加。

綜上所述,與PHILOS鎖定鋼板相比,MultiLoc髓內釘固定治療肱骨近端Neer Ⅱ型骨折具有手術時間短、創傷小、患者術后功能恢復好等優點。由于本研究隨訪時間短且樣本量少,可能會對研究結果準確性造成一定影響,后續需延長隨訪時間及增大樣本量以進一步證實結論。