關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨隧道技術(shù)重建治療前交叉韌帶斷裂

湯海軍,許元元,鄧同明,黎小艇,周 星

前交叉韌帶(ACL)損傷是一種常見的運(yùn)動(dòng)損傷,一旦發(fā)生ACL斷裂,一般需要行韌帶重建[1]。ACL重建手術(shù)方式較多,其中經(jīng)脛骨隧道技術(shù)因其便捷的操作性及良好的效果在臨床中應(yīng)用較多。2021年1～12月,我們?cè)陉P(guān)節(jié)鏡下采用經(jīng)脛骨隧道技術(shù)重建治療21例ACL斷裂患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組21例,男9例,女12例,年齡21～47歲。左膝13例,右膝8例。致傷原因:跌倒傷15例,交通事故傷6例。均為ACL 3度損傷,ACL完全斷裂。合并傷:膝關(guān)節(jié)半月板損傷13例,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷6例,脛骨平臺(tái)外側(cè)緣撕脫性骨折1例。查體表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、無力和關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)感,活動(dòng)時(shí)打軟腿,Lachman試驗(yàn)(+),前抽屜試驗(yàn)(+)。膝關(guān)節(jié)MRI檢查顯示ACL呈高信號(hào),連續(xù)性消失。傷后至手術(shù)時(shí)間7 d～3個(gè)月。

1.2 治療方法腰硬聯(lián)合麻醉。患者仰臥位。前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡,前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)器械,關(guān)節(jié)鏡下盡量先縫合半月板損傷,不能縫合的則行半月板成形術(shù)。屈膝90°位,清理ACL股骨側(cè)殘端,良好顯露ACL股骨側(cè)足印區(qū),設(shè)定髁間窩外側(cè)壁的最后緣為上參考點(diǎn),并設(shè)最后緣的后外側(cè)部作為過頂點(diǎn),再取髁間窩外側(cè)壁的最低點(diǎn)作為下參考點(diǎn),在下參考點(diǎn)的正上方5 mm處做一標(biāo)記,沿此標(biāo)記再向過頂點(diǎn)方向跨5 mm確認(rèn)為ACL的解剖中心點(diǎn)(股骨側(cè)定位點(diǎn)),標(biāo)記定位此中心點(diǎn)做股骨隧道。盡量保留ACL脛骨側(cè)殘端,設(shè)定內(nèi)側(cè)髁間嵴外側(cè)坡面的縱線與外側(cè)半月板前角游離緣橫線的交點(diǎn)為脛骨隧道解剖中心點(diǎn),標(biāo)記此定位點(diǎn),關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路監(jiān)視下,脛骨定位器自前內(nèi)側(cè)入路放置,注意定位器與脛骨縱軸呈約55°角,與脛骨矢狀面呈約45°角,沿此方向打入導(dǎo)針便可與先前標(biāo)記的股骨側(cè)定位點(diǎn)基本重合。以移植物直徑為準(zhǔn),沿導(dǎo)針打入相應(yīng)直徑的脛骨導(dǎo)鉆貫通脛骨側(cè)隧道,再將導(dǎo)針沿已貫通的脛骨側(cè)隧道精準(zhǔn)插入至標(biāo)記的股骨側(cè)定位點(diǎn)。因股骨側(cè)選用固定袢鋼板懸吊固定,遂先沿導(dǎo)針打入4.5 mm導(dǎo)鉆貫通股骨側(cè)細(xì)隧道,測(cè)深并記錄細(xì)隧道長(zhǎng)度,綜合該細(xì)隧道及移植物的長(zhǎng)度,預(yù)設(shè)打入股骨側(cè)粗隧道長(zhǎng)度,沿導(dǎo)針打入與移植物相同直徑的導(dǎo)鉆建立合適長(zhǎng)度的股骨側(cè)粗隧道。帶尾孔導(dǎo)針沿脛骨隧道-股骨隧道引入導(dǎo)線,將編制好的移植物牽入骨隧道,股骨側(cè)袢鋼板固定移植物,脛骨側(cè)使用相應(yīng)直徑界面螺釘固定移植物。反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié),證實(shí)移植物與髁間窩無撞擊,前抽屜試驗(yàn)證實(shí)韌帶穩(wěn)定性好。伴有脛骨平臺(tái)外側(cè)緣撕脫骨折者,行骨折處切開復(fù)位錨釘修復(fù)固定;伴有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷需修復(fù)者,則脛骨側(cè)暫不固定,先修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶再行ACL脛骨側(cè)界面螺釘固定。關(guān)節(jié)鏡下探鉤檢查重建的ACL連續(xù)性及張力良好,常規(guī)沖洗縫合切口。

1.3 術(shù)后處理患者麻醉作用消失后即開始踝泵訓(xùn)練,術(shù)后1 d開始進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練。術(shù)后患膝在可調(diào)節(jié)支具保護(hù)下固定2～3個(gè)月,從0°伸直位開始,每周至少調(diào)節(jié)15°,術(shù)后6周盡量恢復(fù)至120°。半月板未損傷或行部分成形術(shù)患者,術(shù)后第2天膝關(guān)節(jié)佩帶支具伸直位下下地扶拐部分負(fù)重行走,術(shù)后12周可去除支具進(jìn)行游泳等非負(fù)重、非對(duì)抗訓(xùn)練以鍛煉下肢肌肉力量和本體感覺;半月板縫合患者4周內(nèi)逐漸下地扶拐部分負(fù)重行走,6周后可棄拐完全負(fù)重行走。術(shù)后6個(gè)月患者視恢復(fù)情況可行變速走、慢跑等簡(jiǎn)單活動(dòng),術(shù)后9～12個(gè)月逐步恢復(fù)正常體育運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間3～12個(gè)月。術(shù)后X線片顯示股骨側(cè)、脛骨側(cè)骨隧道建立定位點(diǎn)良好。術(shù)后MRI檢查顯示重建的ACL信號(hào)均勻,連續(xù)性良好,張力良好。術(shù)后Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)均顯示患膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。切口均一期愈合,無感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度:術(shù)后4周伸直0°、屈曲90°,術(shù)后6周伸直0°、主動(dòng)屈曲120°。膝關(guān)節(jié)功能IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分術(shù)后1、3個(gè)月均高于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。術(shù)后3個(gè)月,患者患膝關(guān)節(jié)均無彈響、打軟腿情況,疼痛明顯緩解,活動(dòng)度正常,行走及上下樓梯正常。

表1 手術(shù)前后Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分比較[n=21,分,

典型病例見圖1～7。

圖1 患者,女,45歲,右膝ACL斷裂合并外側(cè)半月板損傷,采用經(jīng)脛骨隧道技術(shù)重建韌帶+外側(cè)半月板縫合治療 A.術(shù)前X線片,顯示右膝骨質(zhì)未見明顯異常,外側(cè)半月板損傷;B.術(shù)前MRI,顯示右膝ACL連續(xù)性喪失,完全斷裂,后交叉韌帶完好;C.術(shù)后即刻X線片,顯示右膝股骨側(cè)袢鋼板位置良好;D.術(shù)后即刻MRI,顯示重建韌帶連續(xù)性及張力良好 圖2 患者,女,47歲,右膝ACL斷裂,采用經(jīng)脛骨隧道技術(shù)重建韌帶治療 A.術(shù)前X線片,顯示右膝骨質(zhì)未見明顯異常;B.術(shù)前MRI,顯示右膝關(guān)節(jié)腔大量積液,脛骨側(cè)骨水腫,ACL連續(xù)性喪失,完全斷裂,后交叉韌帶完好;C.術(shù)后即刻X線片,顯示右膝股骨側(cè)袢鋼板位置良好;D.術(shù)后即刻MRI,顯示重建韌帶連續(xù)性及張力良好;E.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示右膝股骨側(cè)袢鋼板位置良好;F.術(shù)后3個(gè)月MRI,顯示重建韌帶連續(xù)性及張力良好 圖3 患者,男,46歲,左膝ACL斷裂合并內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)撕脫骨折,采用經(jīng)脛骨隧道技術(shù)重建韌帶+內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)錨釘及空心釘固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左膝ACL止點(diǎn)股骨內(nèi)髁骨折,骨折塊較大且分離移位明顯;B.術(shù)前MRI,顯示左膝ACL損傷,股骨側(cè)骨水腫明顯;C.術(shù)后即刻X線片,顯示左膝股骨內(nèi)髁骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定位置良好;D.術(shù)后即刻MRI,顯示重建韌帶連續(xù)性及張力良好;E.術(shù)后3個(gè)月MRI,顯示重建韌帶連續(xù)性及張力良好

圖4 患者,女,40歲,右膝ACL斷裂,采用經(jīng)脛骨隧道技術(shù)重建韌帶治療 A.術(shù)前X線片,顯示右膝骨質(zhì)未見明顯異常;B.術(shù)前MRI,顯示右膝ACL連續(xù)性喪失,完全斷裂,后交叉韌帶完好;C.術(shù)后即刻X線片,顯示右膝股骨側(cè)袢鋼板位置良好;D.術(shù)后即刻MRI,顯示重建韌帶連續(xù)性及張力良好 圖5 患者,男,35歲,左膝ACL斷裂,采用經(jīng)脛骨隧道技術(shù)重建韌帶治療 A.術(shù)前X線片,顯示左膝骨質(zhì)未見明顯異常;B.術(shù)前MRI,顯示左膝ACL連續(xù)性喪失,完全斷裂,后交叉韌帶完好;C.術(shù)后即刻X線片,顯示左膝股骨側(cè)袢鋼板位置可;D.術(shù)后即刻MRI,顯示重建韌帶連續(xù)性及張力良好;E.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示左膝股骨側(cè)袢鋼板位置可;F.術(shù)后3個(gè)月MRI,顯示重建韌帶連續(xù)性及張力良好 圖6 患者,女,37歲,右膝ACL斷裂,采用經(jīng)脛骨隧道技術(shù)重建韌帶治療 A.術(shù)前X線片,顯示右膝骨質(zhì)未見明顯異常;B.術(shù)前MRI,顯示右膝ACL連續(xù)性喪失,完全斷裂,后交叉韌帶完好;C.術(shù)后即刻X線片,顯示右膝股骨側(cè)袢鋼板位置可;D.術(shù)后即刻MRI,顯示重建韌帶連續(xù)性及張力良好;E.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示右膝股骨側(cè)袢鋼板位置可;F.術(shù)后3個(gè)月MRI,顯示重建韌帶連續(xù)性及張力良好 圖7 患者,男,38歲,右膝ACL斷裂合并脛骨平臺(tái)外側(cè)緣撕脫性骨折,采用經(jīng)脛骨隧道技術(shù)重建韌帶+骨折切開復(fù)位錨釘修復(fù)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右膝脛骨平臺(tái)外側(cè)緣骨折,骨折塊分離移位;B.術(shù)前MRI,顯示右膝ACL連續(xù)性喪失,完全斷裂,后交叉韌帶完好;C.術(shù)后即刻X線片,顯示右膝股骨側(cè)袢鋼板位置良好,骨折復(fù)位良好;D.術(shù)后即刻MRI,顯示重建韌帶連續(xù)性及張力良好

3 討論

ACL斷裂多因運(yùn)動(dòng)傷導(dǎo)致,為了患者的早期康復(fù),良好的ACL重建技術(shù)是有力的保障[2]。ACL重建技術(shù)目前主要分為經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路技術(shù)、經(jīng)脛骨隧道入路技術(shù)及自外向內(nèi)技術(shù)。前2種技術(shù)應(yīng)用較多,經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路重建具有自由定位且定位精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)[3-4],而經(jīng)脛骨隧道定位操作便捷,掌握技巧同樣可以定位精確,可重復(fù)性好,而且重建的交叉韌帶磨損最小,有利于術(shù)后腱-骨愈合。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)檢查顯示患膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。術(shù)后X線片顯示股骨側(cè)、脛骨側(cè)骨隧道建立定位點(diǎn)良好。術(shù)后MRI檢查顯示重建的ACL信號(hào)均勻,連續(xù)性良好,張力良好。膝關(guān)節(jié)功能IKDC評(píng)分及Lysholm評(píng)分術(shù)后1、3個(gè)月均高于術(shù)前(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月,患者患膝關(guān)節(jié)均無彈響、打軟腿情況,疼痛明顯緩解,活動(dòng)度正常,行走及上下樓梯正常。

對(duì)于經(jīng)脛骨隧道重建ACL的術(shù)中技巧,筆者總結(jié)如下:① 通過脛骨隧道直接定位預(yù)設(shè)的股骨側(cè)定位點(diǎn),脛骨定位器放置的角度尤為重要,打入的導(dǎo)針常需與脛骨縱軸呈約55°角,與脛骨矢狀面呈約45°角,方能較好地重合到該定位點(diǎn)。② 如發(fā)現(xiàn)經(jīng)脛骨隧道未能完全重合股骨側(cè)定位點(diǎn),只要偏差不超過0.5 cm,均可通過脛骨隧道調(diào)整,技巧是先貫通脛骨側(cè)隧道,再沿此隧道插入2.0 mm導(dǎo)針,導(dǎo)針在隧道內(nèi)有非常大的活動(dòng)度,可良好定位到預(yù)設(shè)的股骨側(cè)定位點(diǎn),加之股骨導(dǎo)鉆是鉆頭粗大而鉆桿較細(xì),在鉆頭完全通過脛骨隧道進(jìn)入關(guān)節(jié)后,鉆桿在脛骨隧道亦有一定的活動(dòng)度,可保障定位的準(zhǔn)確性。

綜上所述,經(jīng)脛骨隧道技術(shù)重建ACL,在掌握良好的手術(shù)技巧前提下,可保障重建韌帶具有良好的穩(wěn)定性,有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究不足之處:隨訪時(shí)間較短,尚需進(jìn)一步隨訪觀察療效加以證實(shí)。