前內側腓骨入路脛骨內側微創接骨板治療脛腓骨遠段骨折

李維超,曹立峰,許 渴

脛骨遠段骨折是臨床常見的骨折類型,多采用手術治療[1]。傳統的切開復位接骨板內固定容易損傷皮下組織和神經,術后鋼板外露可能性大,往往影響骨折愈合、肢體功能恢復,而且會增加切口并發癥的發生。微創接骨板內固定能有效保護軟組織及骨折端血供,但是對于一些難復型脛腓骨遠段骨折,很難達到理想的骨折復位,需采取有限切開或者廣泛切開才能復位[2]。2017年6月～2019年12月,我科采用前內側腓骨入路脛骨內側微創接骨板內固定和傳統切開復位接骨板內固定治療65例脛腓骨遠段骨折患者,本研究比較兩種方法的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組65例,均為脛腓骨遠段A3型骨折,根據手術方法不同將患者分為兩組。① 觀察組:采用前內側腓骨入路脛骨內側微創接骨板內固定治療,32例,男22例,女10例,年齡28～53(33.6±9.4)歲。體重指數(BMI)18.2～26.6(23.6±3.1)kg/m2。致傷原因:交通傷14例,高處墜落傷5例,跌倒傷4例,壓砸傷9例。軟組織損傷程度:C0級21例,C1級6例,C2級5例。受傷至手術時間3～10(4.7±1.6)d。② 對照組:采用傳統切開復位接骨板內固定治療,33例,男22例,女11例,年齡22～57(32.4±8.8)歲。BMI 17.9～26.8(23.9±3.3)kg/m2。致傷原因:交通傷17例,高處墜落傷4例,跌倒傷6例,壓砸傷6例。軟組織損傷程度:C0級20例,C1級10例,C2級3例。受傷至手術時間3～11(4.8±1.7)d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。手術均由同一醫師主刀完成。

1.2 手術方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰臥于可透視骨科手術床,患側臀部墊高以抵消下肢的外旋,使踝關節處于中立位。大腿上端應用充氣止血帶。

1.2.1觀察組 以腓骨前緣作為解剖標志,在外踝與前側間室肌肉之間可看到一個明顯的凹陷,凹陷的深部是脛骨遠端前結節(Chaput或Tillaux-Chaput結節)和距骨。自凹陷處沿著腓骨的前內側緣向脛骨近端做一個切口,根據脛腓骨骨折線的位置可適當向近端延伸,找到腓淺神經并加以保護,將腓淺神經牽向內側,縱向切開前側間室表面的筋膜,沿著腓骨嵴切開伸肌支持帶。沿腓骨外側鈍性分離腓骨長、短肌,向后外側牽開,顯露腓骨骨折端。如果腓骨骨折為簡單骨折或容易復位,則先復位及固定腓骨骨折。用骨膜剝離器沿骨膜下剝離,暴露腓骨骨折,保護骨膜及血運,清理斷端軟組織,尤其是肌肉組織及筋膜。用2把復位鉗牽引復位,糾正腓骨的旋轉畸形,恢復腓骨長度,用第3把復位鉗鉗夾加壓骨折端,采用克氏針或者皮質骨螺釘行初步固定,重建接骨板或者外踝解剖接骨板行中和固定。如果腓骨粉碎或者復位困難則先復位及固定脛骨。沿著腓骨嵴的筋膜向內側仔細牽開緊鄰骨間膜的外側間室肌肉,顯露脛骨遠側干骺端骨折線,如遇到腓動脈的穿支,予以保護或者電凝切斷。如果脛骨骨折線位置較高,可將切口向近端適當延長,分離脛骨前肌與長伸肌間隙有效顯露主要骨折線。剝離器沿骨膜下剝離,暴露骨折斷端,特別注意保護脛骨骨膜及血運,清理骨折斷端血腫、軟組織及嵌頓的骨膜。2把復位鉗牽引、旋轉復位,復位后持骨器把持,用克氏針交叉固定,必要時用皮質骨螺釘行骨折間加壓固定。骨折端穩定后,去除持骨器,選擇脛骨遠端內側長解剖型鎖定加壓接骨板經皮微創插入固定。固定完成后,檢查骨折固定的穩定性及下脛腓關節的穩定性,根據Cotton試驗決定是否需要下脛腓螺釘固定。徹底沖洗切口后間斷縫合,如皮膚張力較大采用減張縫合避免皮膚張力性壞死,無菌敷料加壓包扎。

1.2.2對照組 通過腓骨外側入路進入小腿外側間室,注意避免損傷腓淺神經,對腓骨骨折進行復位與固定。做與所選接骨板長度相當的小腿前內側切口,直視下顯露脛骨骨折端,行切開復位長解剖型鎖定加壓接骨板內固定。復位及固定步驟同觀察組。

1.3 術后處理兩組術后處理方法相同。抬高患肢,鼓勵患者術后第1天開始行主動及被動的踝關節背伸、跖屈、旋轉、內外翻活動及股四頭肌收縮鍛煉,預防下肢深靜脈血栓形成,每天不少于3次,每次不少于15 min。術后2周內嚴格限制患肢負重,術后2～3周切口拆線,如出現切口壞死、裂開及感染情況予以加強換藥,必要時使用負壓封閉引流處理,拆線后患者可扶雙拐不負重下地行走。定期復查X線片觀察骨折處骨痂生長情況,術后12周根據骨折愈合情況逐漸負重。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間,術中出血量,切口長度,住院時間,骨痂開始形成時間。② 術后1年根據Lane-Sandhu 骨痂評分標準評價骨折愈合情況:Ⅰ級(0分)——骨折端無骨痂生成,存在清晰的骨折線;Ⅱ級(1分)——新生骨痂為骨折區域的1/4,存在較為清晰的骨折線;Ⅲ級(2分)——新生骨痂為骨折區域的 1/2左右,骨折線較模糊;Ⅳ級(3分)——新生骨痂為骨折區域的 3/4 左右,骨折線消失;Ⅴ級(4分)——新生骨痂為骨折區域的100%,骨折線徹底消失。③ 末次隨訪時患肢下地行走情況及膝、踝關節活動度。④ 術后并發癥發生情況。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間12～18個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。兩組手術時間、住院時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術中出血量和切口長度觀察組少(短)于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組骨折復位及愈合情況比較兩組骨折均獲得良好的復位,對線良好,脛腓骨均無成角畸形、旋轉畸形及短縮畸形。骨痂開始形成時間觀察組8～12(8.6±2.5)周,對照組8～16(8.8±3.5)周,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1年Lane-Sandhu骨痂評分:觀察組3～4(3.9±0.3)分,對照組2～4(3.4±0.6)分,觀察組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組末次隨訪時患肢功能情況比較觀察組29例行走正常,無跛行,患肢完全負重,3例輕度跛行,需在手杖輔助下部分負重;對照組20例行走正常,無跛行,患肢完全負重,13例輕度跛行,需在手杖輔助下部分負重。兩組膝關節伸直、屈曲活動度比較差異均無統計學意義(P>0.05);踝關節背伸、跖屈活動度觀察組均大于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組末次隨訪時關節活動度比較

2.4 兩組術后并發癥情況比較觀察組2例術后出現足背外側感覺麻木,術后3個月逐漸恢復,考慮為周圍神經損傷。對照組5例術后出現切口皮緣壞死,3例出現切口淺表感染,均通過間斷換藥治愈。術后并發癥發生率觀察組(6.25%)低于對照組(24.24%),差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～10。

圖1 患者,男,37歲,右側脛腓骨遠段A3型骨折,行前內側腓骨入路脛骨內側微創接骨板內固定治療 A.術前X線片,顯示右側脛腓骨遠段粉碎性骨折,骨折存在向內側及后側成角畸形;B.術后1 d X線片,顯示骨折對位、對線良好,達到解剖復位;C.術后1年X線片,顯示脛腓骨骨折愈合,骨痂完全覆蓋骨折區域,骨折線徹底消失,內固定物無斷裂,無復位丟失 圖2 患者,男,35歲,右側脛腓骨遠段A3型骨折,行前內側腓骨入路脛骨內側微創接骨板內固定治療 A.術前X線片,顯示右側脛腓骨遠段粉碎性骨折,骨折存在向前側成角畸形;B.術后1 d X線片,顯示骨折對線良好,脛骨解剖復位,腓骨有1塊游離骨塊未予復位;C.術后1年X線片,顯示脛腓骨骨折愈合,骨痂形成充分,骨折線徹底消失,內固定物無斷裂,無復位丟失 圖3 患者,男,31歲,左側脛腓骨遠段A3型骨折,行前內側腓骨入路脛骨內側微創接骨板內固定治療 A.術前CT三維重建,顯示左側脛腓骨遠段粉碎性骨折;B.術后1 d X線片,顯示骨折對位、對線良好,達到解剖復位;C.術后1年X線片,顯示脛腓骨骨折愈合,骨痂形成充分,骨折線徹底消失,內固定物無斷裂,無復位丟失 圖4 患者,男,34歲,右側脛腓骨遠段A3型骨折,行前內側腓骨入路脛骨內側微創接骨板內固定治療 A.術前X線片,顯示右側脛腓骨遠段粉碎性骨折;B.術后1 d X線片,顯示骨折對線良好,脛骨骨折部分小骨折碎塊未予解剖復位,腓骨骨折解剖復位;C.術后1年X線片,顯示脛腓骨骨折愈合,脛骨骨痂未完全覆蓋骨折區域,骨折線消失,內固定物無斷裂,無復位丟失 圖5 患者,女,50歲,左側脛腓骨遠段A3型骨折,行前內側腓骨入路脛骨內側微創接骨板內固定治療 A.術前X線片,顯示左側脛腓骨遠段粉碎性骨折;B.術后1 d X線片,顯示骨折對線良好,脛骨骨折解剖復位,腓骨骨折部分小骨折碎塊未予解剖復位;C.術后1年X線片,顯示脛腓骨骨折愈合,骨痂完全覆蓋骨折區域,骨折線徹底消失,內固定物無斷裂,無復位丟失

圖6 患者,男,23歲,右側脛腓骨遠段A3型骨折,行傳統切開復位接骨板內固定治療 A.術前CT三維重建,顯示右側脛腓骨遠段粉碎性骨折;B.術后1 d X線片,顯示骨折對線良好,脛骨骨折未達到解剖復位,腓骨骨折解剖復位;C.術后1年X線片,顯示脛腓骨骨折愈合,脛骨骨痂未完全覆蓋骨折區域,骨折線模糊,內固定物無斷裂,無復位丟失 圖7 患者,女,30歲,左側脛腓骨遠段A3型骨折,行傳統切開復位接骨板內固定治療 A.術前X線片,顯示左側脛腓骨遠段粉碎性骨折,骨折存在向內側及前側成角畸形;B.術后1 d X線片,顯示骨折對線良好,脛骨后側蝶形骨塊未予解剖復位,腓骨骨折解剖復位;C.術后1年X線片,顯示脛腓骨骨折愈合,脛骨骨痂未完全覆蓋骨折區域,骨折線模糊,內固定物無斷裂,無復位丟失 圖8 患者,女,39歲,右側脛腓骨遠段A3型骨折,行傳統切開復位接骨板內固定治療 A.術前X線片,顯示右側脛腓骨遠段粉碎性骨折;B.術后1 d X線片,顯示骨折對線良好,脛腓骨骨折端存在粉碎壓縮,均未予解剖復位;C.術后1年X線片,顯示脛腓骨骨折愈合,脛骨骨痂未完全覆蓋骨折區域,骨折線消失,內固定物無斷裂,無復位丟失 圖9 患者,女,56歲,左側脛腓骨遠段A3型骨折,行傳統切開復位接骨板內固定治療 A.術前X線片,顯示左側脛腓骨遠段粉碎性骨折;B.術后1 d X線片,顯示骨折對位、對線良好,達到解剖復位;C.術后1年X線片,顯示脛腓骨骨折愈合,骨痂完全覆蓋骨折區域,骨折線徹底消失,內固定物無斷裂,無復位丟失 圖10 患者,男,42歲,左側脛腓骨遠段A3型骨折,行傳統切開復位接骨板內固定治療 A.術前X線片,顯示左側脛腓骨遠段粉碎性骨折,骨折存在向內側及后側成角畸形;B.術后1 d X線片,顯示骨折對線良好,脛骨前內側粉碎骨塊未予解剖復位,腓骨骨折解剖復位;C.術后1年X線片,顯示脛腓骨骨折愈合,骨痂完全覆蓋骨折區域,骨折線徹底消失,內固定物無斷裂,無復位丟失

3 討論

3.1 脛腓骨遠段A3型骨折的治療方法傳統的切開復位接骨板內固定創傷大,腓骨切口與脛骨切口距離較近,容易造成脛前皮瓣供血不足,且皮下組織破壞廣泛,尤其當小腿皮膚存在挫傷時,術后傷口不愈合、感染甚至鋼板外露可能性大,往往會對骨折愈合、肢體功能恢復造成影響。前內側腓骨入路脛骨內側微創接骨板內固定切口較小,可以保護軟組織,術中出血量較少,減少了切口并發癥的發生,并且可以充分顯露及固定脛腓骨遠段骨折,重建踝關節面,能較好地恢復踝關節功能[3-4]。本研究結果顯示,術中出血量和切口長度觀察組少(短)于對照組(P<0.05)。術后1年Lane-Sandhu骨痂評分觀察組高于對照組(P<0.05)。末次隨訪時踝關節背伸、跖屈活動度觀察組均大于對照組(P<0.05)。術后并發癥發生率觀察組低于對照組(P<0.05)。

3.2 腓骨骨折是否需要固定Ruedi et al于1979年提出對合并脛骨遠段關節內骨折的腓骨骨折進行固定,他們建議對距踝關節10 cm以內的腓骨遠段骨折進行內固定,但是對于合并脛骨遠段關節外骨折的腓骨骨折是否需要固定沒有明確。Li et al[5]通過Meta分析認為,輔助的腓骨固定可以降低脛骨旋轉畸形的發生率,但對術后脛骨內外翻畸形及前后成角畸形、復位不良、脛骨骨折愈合或感染概率沒有影響。本研究中對腓骨骨折進行固定,便于患者早期行患肢功能鍛煉,更好地恢復踝關節功能。

3.3 手術注意事項① 重視患肢局部皮膚軟組織條件,避免在患肢腫脹高峰期手術,術前抬高患肢,可給予石膏托外固定制動,應用甘露醇脫水消腫,待腫脹消退后再進行手術。② 術中注意保護或電凝切斷腓動脈的穿支,顯露腓淺神經時要予以保護。③ 當腓骨為簡單骨折或者容易復位時可優先復位腓骨,但是當腓骨粉碎嚴重或者復位困難時,可先復位和固定脛骨骨折,恢復脛骨長度,再復位腓骨則更簡單。④ 脛腓骨骨折固定后注意檢查下脛腓關節的穩定性,根據Cotton試驗如距骨出現了3～4 mm的外側移位或者下脛腓間隙大于 5mm即可診斷下脛腓關節不穩,需要行下脛腓螺釘固定。

綜上所述,采用前內側腓骨入路脛骨內側微創接骨板治療脛腓骨遠段骨折,手術切口小,術中出血量少,術后并發癥發生率低,有利于骨折愈合與功能恢復。