兩種內固定方式治療老年股骨轉子間骨折的療效比較

何 濤,宋曉飛,侯紹平,汪 軍,龍俊任,田 龍

股骨轉子間骨折多由間接暴力引起,可導致患肢腫脹、疼痛和功能障礙,股骨近端防旋髓內釘(PFNA)、股骨近端鎖定鋼板(LPFP)、髖關節置換均是其手術治療的常用方式,但臨床療效尚存較大爭議[1-4]。2016年1月～2021年12月,我科采用PFNA和LPFP治療90例老年股骨轉子間骨折患者,本研究比較兩種術式的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標準:① 陳舊性、病理性、開放股骨轉子間骨折;② 合并有嚴重心、腦、肺等重大基礎疾病;③ 有嚴重精神障礙、依從性差、失訪者。本研究納入90例,入院查體:患者有明確的外傷,患肢短縮、外旋畸形,髖部軟組織腫脹,股骨轉子處壓痛、縱向叩擊痛明顯,髖關節活動受限。髖關節X線或CT檢查顯示:骨折線累及股骨轉子間,大、小轉子劈裂或有分離移位,骨折斷端向內外側、前后側移位成角畸形,頸干角變大導致髖外翻或頸干角變小導致髖內翻,轉子下或反轉子骨折。按內固定方式不同將患者分成PFNA組(采用PFNA治療,46例)和LPFP組(采用LPFP治療,44例)。① PFNA組:男15例,女31例,年齡60～79(75.8±5.6)歲。致傷原因:摔傷36例,交通事故傷5例,高處墜落傷5例。左側26例,右側20例。骨折AO分型:A1型12例,A2型29例,A3型5例。傷后至手術時間2～3(2.1±0.6)d。② LPFP組:男17例,女27例,年齡61～80(76.6±6.3)歲。致傷原因:摔傷35例,交通事故傷4例,高處墜落傷5例。左側23例,右側21例。骨折AO分型:A1型10例,A2型31例,A3型3例。傷后至手術時間2～3(2.2±0.5)d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。兩組手術均由同一組醫師完成。術前30 min靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5 g預防感染。

1.2 手術方法氣管插管全身麻醉。患者仰臥于骨科牽引床上。① PFNA組:C臂機透視下牽引閉合復位至骨折斷端對位對線良好。股骨大轉子頂點上方約3 cm處做長約4 cm的縱行切口,以股骨大轉子頂點為進針點置入導針并擴髓,順導針方向插入合適直徑及長度的髓內釘,拔除導針。再向股骨頸內鉆入導針,C臂機透視下確認導針與股骨頸頸干角、前傾角位置良好后,順導針方向鉆孔后錘擊打入合適長度的螺旋刀片。在股骨遠端做長約1 cm切口并鉆孔置入1枚合適長度的鎖定螺釘,安裝主釘尾帽。用生理鹽水、碘伏沖洗術區,放置1根引流管,逐層縫合切口。② LPFP組:股骨大轉子頂點至股骨遠端做長約12 cm的縱行切口,逐層切開暴露骨折斷端,復位骨折斷端至滿意后,用2～3枚克氏針臨時固定。在骨折斷端放置1塊解剖鎖定鋼板,并于鋼板遠、近端各擰入3～4枚合適長度的鎖定螺釘。C臂機下透視確認骨折斷端對位對線、頸干角良好及鋼板、螺釘位置滿意后,拔除臨時固定的克氏針。其余操作同PFNA組。

1.3 術后處理兩組術后處理相同。術后8 h開始皮下注射低分子肝素鈉預防下肢深靜脈血栓形成,每天1次,每次0.4 ml,直至出院;患者出院后口服阿哌沙班,每天2次,每次2.5 mg,直至可下床活動。術后24 h內靜脈滴注2次頭孢呋辛鈉,每次1.5 g。術后24 h內拔除引流管。術后第1天開始股四頭肌主動收縮及膝、踝關節屈伸活動鍛煉,每天3次,每次30 min。術后6～15周根據骨折線模糊程度、骨痂形成量開始逐步扶拐患肢部分負重行走;待骨折愈合后開始完全負重行走。

1.4 觀察指標及療效評價① 切口長度,術中出血量,手術時間,術后引流量,住院時間,骨痂開始形成時間,骨折愈合時間,術后開始部分負重時間,術后并發癥發生情況。② 采用Harris評分評價髖關節功能恢復情況。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間12～14(12.30±14.82)個月。

2.1 兩組手術相關指標比較見表1。切口長度、術中出血量、手術時間、術后引流量、住院時間PFNA組均短(少)于LPFP組(P<0.05);骨痂開始形成時間、骨折愈合時間、術后開始部分負重時間PFNA組均早于LPFP組(P<0.05)。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組影像學情況術后1個月X線片顯示:PFNA組解剖復位40例、功能復位6例;LPFP組解剖復位38例、功能復位6例。兩組術后12個月X線片均顯示:骨折斷端對位對線良好,骨折間隙消失,骨折線被大量骨痂覆蓋,骨折已愈合,內固定位置良好,無內、外翻畸形及內固定松動、脫落、斷裂、移位等情況發生。

2.3 兩組Harris評分比較術后3個月:PFNA組83～93(85.66±6.36)分,明顯高于LPFP組的81～87(82.27±6.16)分,差異有統計學意義(P<0.05)。術后12個月:PFNA組75～96(88.28±5.61)分,其中優26例、良16例、可4例,優良率91.3%(42/46);LPFP組73～90(84.51±5.85)分,其中優22例、良15例、可7例,優良率84.1%(37/44);Harris評分及優良率PFNA組均高于LPFP組(P<0.05)。

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較PFNA組:1例下肢深靜脈血栓,2例肺部感染,1例褥瘡,術后并發癥發生率8.7%;LPFP組:1例切口感染,2例下肢深靜脈血栓,2例肺部感染,1例泌尿系統感染,術后并發癥發生率18.2%;術后并發癥發生率PFNA組低于LPFP組(P<0.05)。該10例經積極治療后均痊愈。

2.5 兩組典型病例見圖1～4。

圖1 患者,男,68歲,左股骨轉子間骨折,AO分型A3型,采用PFNA治療 A.術前X線片,顯示左股骨大、小轉子骨折,骨折斷端明顯移位;B.術后1個月X線片,顯示骨折端對位對線良好,內固定位置良好;C.術后3個月X線片,顯示骨折端對位對線良好,內固定位置良好,骨折線模糊;D.術后12個月X線片,顯示內固定位置良好,骨折已骨性愈合 圖2 患者,男,75歲,左股骨轉子間骨折,AO分型A2型,采用PFNA治療 A.術前X線片,顯示左股骨大、小轉子骨折,骨折斷端移位,頸干角變小;B.術后1個月X線片,顯示骨折端對位對線良好,內固定位置良好;C.術后3個月X線片,顯示骨折端對位對線良好,內固定位置良好,骨折線模糊;D.術后12個月X線片,顯示內固定位置良好,骨折已骨性愈合

圖3 患者,男,65歲,右股骨轉子間骨折,AO分型A2型,采用LPFP治療 A.術前X線片,顯示右股骨大、小轉子骨折,骨折斷端移位,頸干角變小;B.術后1個月X線片,顯示骨折端對位對線良好,內固定位置良好;C.術后3個月X線片,顯示骨折端對位對線良好,內固定位置良好,骨折線模糊;D.術后12個月X線片,顯示內固定位置良好,骨折已骨性愈合 圖4 患者,女,70歲,右股骨轉子間骨折,AO分型A3型,采用LPFP治療 A.術前X線片,顯示右股骨大、小轉子骨折,骨折斷端明顯移位,頸干角變小;B.術后1個月X線片,顯示骨折端對位對線良好,內固定位置良好;C.術后3個月X線片,顯示骨折端對位對線良好,內固定位置良好,骨折線模糊;D.術后12個月X線片,顯示內固定位置良好,骨折已骨性愈合

3 討論

3.1 老年股骨轉子間骨折的治療股骨轉子間骨折好發于老年人,女性多于男性,非手術治療以臥床休息為主,但長時間臥床會增加墜積性肺炎、泌尿系統感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥的發生,增加死亡風險,1年內病死率達34.6%[5],而且還會增加髖內翻、患肢短縮、功能障礙等并發癥的發生。《成人髖部骨折指南解讀》[6]指出,手術治療老年股骨轉子間骨折,患者可盡早下床活動,減少了臥床并發癥的發生,可降低致殘率、致死率,提高生存率,同時能加快患者髖關節功能的恢復。

3.2 PFNA與LPFP治療老年股骨轉子間骨折的比較LPFP治療不穩定型股骨轉子間骨折的效果較好[7],但有如下缺點:① 切口較大,出血較多,手術時間較長。② 需多次鉆孔置釘,不利于骨折愈合。③ 鎖定鋼板張力較大,而鎖定螺釘較細,術后患者過早負重鍛煉時可能發生斷釘、斷板現象。PFNA治療股骨轉子間骨折有如下優勢:① 為中心軸髓內固定,力臂短、彎矩小、應力遮擋小,能夠承受更多壓力。② 主釘設計符合股骨解剖學特點,定位準確,便于從股骨大轉子頂點插入髓腔,其較長的尖端及凹槽設計可避免局部應力集中,減少了股骨干骨折的發生。③ 螺旋刀片與主釘自動鎖定后不易發生松動,可有效防止股骨頭旋轉及髖內翻,同時能夯實周圍松質骨,促進骨質緊密接觸,抑制骨量丟失,促進骨折愈合[8-9],減少術后內固定斷裂的發生。④ 屬于微創操作,無需顯露骨折斷端,對骨膜干擾小,可有效保護骨折斷端血供[10]。⑤ 操作安全、便捷,在盡快恢復骨折部位力學結構的同時,可促進髖關節功能恢復,減少臥床并發癥的發生。本研究中,切口長度、術中出血量、手術時間、術后引流量、住院時間PFNA組均短(少)于LPFP組(P<0.05);骨痂開始形成時間、骨折愈合時間、術后開始部分負重時間PFNA組均早于LPFP組(P<0.05)。術后3、12個月Harris評分PFNA組均高于LPFP組(P<0.05)。術后并發癥發生率PFNA組低于LPFP組(P<0.05)

綜上所述,與LPFP相比,PFNA治療老年股骨轉子間骨折更符合生物力學特點,具有創傷小、手術時間短、出血量少、并發癥少的優點,更利于患者恢復髖關節功能,是治療老年股骨轉子間骨折的理想內固定術式。本研究不足:為單中心、小樣本研究,隨訪時間較短,證據等級偏低,可能導致結果存在一定偏倚。后期將擴大樣本進行多中心研究,并提高醫療證據等級,為臨床提供更準確的循證醫學依據。