關節(jié)鏡輔助下內固定治療脛骨平臺骨折

譚長龍,趙金柱,曲 良,李 鵬,陶春生

脛骨平臺骨折多由直接或間接暴力引起,臨床表現(xiàn)為局部明顯疼痛、畸形及活動障礙,嚴重影響患者日常生活,若處理不當還會引起關節(jié)不穩(wěn)等多種并發(fā)癥,影響預后[1]。目前,脛骨平臺骨折的治療仍以手術為主,傳統(tǒng)切開復位內固定雖能夠獲得良好手術視野,在直視下即可復位關節(jié)面,但需將關節(jié)囊切開,存在切口大、暴露時間久、并發(fā)癥發(fā)生風險高等缺點[2]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展,關節(jié)鏡輔助下內固定通過微創(chuàng)方式直視關節(jié)面,利于準確判斷骨折復位及固定情況,但其具體應用療效尚存爭議[3-4]。2020年3月～2022年3月,我科采用關節(jié)鏡輔助下內固定治療40例脛骨平臺骨折患者,并與同期采用傳統(tǒng)切開復位內固定治療的38例脛骨平臺骨折患者進行比較,以探討前者的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準:① 經(jīng)X線、CT等檢查診斷為脛骨平臺骨折;② 骨折Schatzker分型為Ⅰ～Ⅴ型;③ 無感染性疾病;④ 無脛骨平臺手術史。排除標準:① 合并凝血功能異常;② 合并心、肝、腎等功能障礙;③ 合并其他部位骨折;④ 為妊娠、哺乳期女性;⑤ 合并脊柱疾病,患者術后無法進行康復鍛煉。

1.2 病例資料本研究納入78例,X線片顯示脛骨平臺骨折、骨折移位明顯,CT檢查顯示關節(jié)面塌陷高度>2 mm。按照術式不同將患者分為觀察組(采用關節(jié)鏡輔助下內固定治療,40例)和對照組(采用傳統(tǒng)切開復位內固定治療,38例)。① 觀察組:男21例,女19例,年齡23～50(36.92±2.31)歲。致傷原因:交通事故傷18例,墜落傷13例,摔傷9例。左側18例,右側22例。骨折Schatzker分型:Ⅰ型11例,Ⅱ型15例,Ⅲ型7例,Ⅳ型4例,Ⅴ型3例。傷后至手術時間4～16(7.68±1.33)d。② 對照組:男20例,女18例,年齡25～48(36.84±2.27)歲。致傷原因:交通事故傷16例,墜落傷12例,摔傷10例。左側17例,右側21例。骨折Schatzker分型:Ⅰ型10例,Ⅱ型14例,Ⅲ型6例,Ⅳ型5例,Ⅴ型3例。傷后至手術時間5～15(8.02±1.67)d。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術前均冷敷膝關節(jié)周圍,口服鎮(zhèn)痛、消炎藥物,待患肢腫脹消退且出現(xiàn)皮紋征后再行內固定術。兩組手術均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 手術方法腰硬聯(lián)合麻醉。患者仰臥位,患肢上止血帶。(1) 對照組:對于骨塊大且完整、半月板邊緣無撕裂者,無需將關節(jié)囊切開,僅進行骨折復位,然后選用支撐鋼板進行固定。對于有半月板邊緣撕裂、關節(jié)面塌陷情況者,需將關節(jié)囊切開,使脛骨平臺完全暴露在視野內,直視下將塌陷關節(jié)面復位并進行植骨,然后內、外翻膝關節(jié)以進一步增加關節(jié)面顯露視野便于判斷骨折情況,選用支撐鋼板進行固定,并在直視下修復半月板邊緣撕裂部位。再用探鉤對半月板進行探查,若存在撕裂、斷裂情況即行手術修復。C臂機透視下確認膝關節(jié)力線、骨折復位良好。徹底止血后常規(guī)沖洗術區(qū),關節(jié)腔內放置1根引流管,逐層縫合切口,采用無菌敷料加壓包扎,松止血帶。(2) 觀察組:做膝關節(jié)鏡檢查,對關節(jié)腔內瘀血、游離小骨塊進行沖洗,清除增生滑膜,用探鉤探查半月板損傷情況,若半月板損傷,行一期手術修復;若交叉韌帶止點撕脫骨折,行關節(jié)鏡下骨折塊固定術;若前交叉韌帶體部斷裂,二期行韌帶重建手術。① 骨折Schatzker Ⅰ～Ⅲ型:在關節(jié)鏡下用骨折頂棒撬撥復位塌陷關節(jié)面,若塌陷嚴重可在塌陷區(qū)建立骨隧道,使用折彎植骨頂棒將關節(jié)面塌陷部位頂起,并通過隧道行植骨支撐。待骨折復位平整后,用點狀復位鉗鉗夾復位脛骨內、外側髁以恢復脛骨平臺寬度。在脛骨近端外側做一弧形切口,插入外側鎖定鋼板進行支撐、固定。最后在關節(jié)鏡下確認近端螺釘已進入內側關節(jié)腔。② 骨折Schatzker Ⅳ、Ⅴ型:關節(jié)鏡下準確定位塌陷區(qū),建立骨隧道,并進行植骨支撐,取內側或內、外側聯(lián)合切口,確保關節(jié)外骨折線處于充分顯露狀態(tài)。采用脛骨平臺復位鉗將已經(jīng)劈裂的骨折塊復位以恢復脛骨平臺寬度。在關節(jié)鏡下評估關節(jié)面、平臺寬度等情況,確認滿意后用支撐鋼板固定。徹底止血后常規(guī)沖洗術區(qū),關節(jié)腔內放置1根引流管,逐層縫合切口,采用無菌敷料加壓包扎,松止血帶。

1.4 術后處理兩組術后處理相同。① 肌力訓練:術后即開始股四頭肌收縮鍛煉,每次10～15 s,休息10 s,每組10次,每天5～6組;同時在腘窩下墊一毛巾進行腘繩肌肌力訓練,保持膝關節(jié)微彎曲,足跟盡可能壓向床面,使腘繩肌等長收縮。② 關節(jié)活動訓練:術后1 d在醫(yī)師協(xié)助下進行髕骨松動、膝關節(jié)被動活動訓練。術后3 d開始持續(xù)被動屈膝訓練2周,每次1 h,每周5次,初始角度為30°,然后根據(jù)耐受情況逐漸增加訓練角度,每次增加5°。2周后開始主動屈膝訓練,每次20 min,每天2次。術后2～3周患者在可耐受前提下適當增加主動膝關節(jié)活動,逐步扶雙拐不負重下床活動,并根據(jù)患者恢復情況循序漸進地過渡到扶拐部分負重直至完全負重。

1.5觀察指標及療效評價① 骨痂形成時間,下床活動時間,開始部分負重時間,骨折愈合時間,膝關節(jié)活動度,行走情況,并發(fā)癥發(fā)生情況。② 由主刀醫(yī)師主觀評價骨折復位質量及功能改善情況:優(yōu)——骨折完全愈合,疼痛、活動受限等癥狀均消失;良——骨折基本愈合,疼痛、活動受限等癥狀基本消失;差——骨折愈合一般或未愈合,疼痛、活動受限等癥狀略有改善或無改善。③ 采用HSS評分評價膝關節(jié)功能。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間3～6個月。

2.1 兩組術后恢復情況比較見表1。骨痂形成時間、下床活動時間、開始部分負重時間觀察組均明顯早于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。骨折愈合時間兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組術后恢復情況比較[周,

2.2兩組膝關節(jié)活動度及HSS評分比較① 術后3個月膝關節(jié)活動度:觀察組屈曲90°～140°(129.68°±6.41°)、伸直0°～5°(1.27°±0.74°);對照組屈曲75°～130°(118.66°±8.71°)、伸直0°～10°(4.83°±1.56°);膝關節(jié)活動度觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。② HSS評分:術后1個月,觀察組為65～79(72.54±3.56)分,明顯高于對照組的61～73(67.29±3.11)分,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);術后3個月,觀察組為81～96(89.20±3.81)分,明顯高于對照組的73～87(80.39±3.58)分,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較① 觀察組:創(chuàng)傷性關節(jié)炎1例,切口感染1例,術后并發(fā)癥發(fā)生率5.00%(2/40)。② 對照組:創(chuàng)傷性關節(jié)炎3例,關節(jié)僵直1例,切口感染3例,骨折畸形愈合2例,術后并發(fā)癥發(fā)生率23.68%(9/38)。術后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組末次隨訪時骨折復位質量及功能改善情況比較觀察組:優(yōu)18例,良20例,差2例,優(yōu)良率95.00%(38/40);對照組:優(yōu)13例,良17例,差8例,優(yōu)良率78.95%(30/38)。末次隨訪時骨折復位質量及功能改善優(yōu)良率觀察組高于對照組(P<0.05)。

2.5 兩組末次隨訪時行走情況比較觀察組完全負重行走36例,扶拐行走4例,完全負重行走率90.00%(36/40);對照組完全負重行走28例,扶拐行走10例,完全負重行走率73.68%(28/38)。末次隨訪時患者完全負重行走率觀察組高于對照組(P<0.05)。

2.6 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,57歲,右側脛骨平臺Schatzker Ⅱ型骨折,采用關節(jié)鏡輔助下內固定治療 A.術前X線片,顯示右側脛骨平臺外側劈裂、塌陷;B.術后X線片,顯示關節(jié)面平整;C.術后3個月X線片,顯示骨折已愈合 圖2 患者,女,49歲,左側脛骨平臺Schatzker Ⅱ型骨折,采用關節(jié)鏡輔助下內固定治療 A.術前X線片,顯示左側脛骨平臺外側劈裂、塌陷;B.術后X線片,顯示關節(jié)面平整;C.術后3個月X線片,顯示骨折已愈合 圖3 患者,男,42歲,左側脛骨平臺Schatzker Ⅱ型骨折,采用關節(jié)鏡輔助下內固定治療 A、B.術前X線片及CT,顯示左側脛骨平臺骨折,外側平臺劈裂、塌陷;C.術后X線片,顯示關節(jié)面平整;D.術后3個月X線片,顯示骨折已愈合 圖4 患者,男,66歲,左側脛骨平臺Schatzker Ⅱ型骨折,采用傳統(tǒng)切開復位內固定治療 A.術前X線片,顯示左側脛骨平臺骨折,外側平臺劈裂、塌陷;B.術后X線片,顯示關節(jié)面平整;C.術后3個月X線片,顯示骨折已愈合

圖5 患者,男,30歲,左側脛骨平臺Schatzker Ⅱ型骨折,采用傳統(tǒng)切開復位內固定治療 A.術前X線片,顯示左側脛骨平臺骨折,外側平臺劈裂、塌陷,內側間隙增寬;B.術后X線片,顯示關節(jié)面平整;C.術后3個月X線片,顯示骨折已愈合 圖6 患者,男,46歲,左側脛骨平臺Schatzker Ⅱ型骨折,采用傳統(tǒng)切開復位內固定治療 A、B.術前X線片及CT,顯示左側脛骨平臺骨折,外側平臺劈裂、塌陷;C.術后X線片,顯示關節(jié)面平整;D.術后3個月X線片,顯示骨折已愈合

3 討論

脛骨平臺承載著人體膝關節(jié)負荷的重力,受傷時股骨髁會對脛骨平臺形成壓縮、剪切應力,導致關節(jié)面發(fā)生塌陷、劈裂等情況,且多伴有周圍軟組織損傷[5-6]。脛骨平臺骨折屬于典型的關節(jié)內骨折,治療要求相對較高,不僅需恢復關節(jié)面平整、下肢正常負重力線,還需采取有效措施處理并發(fā)的半月板、韌帶損傷等。

傳統(tǒng)切開復位內固定在C臂機透視下開展,可顯露干骺端、平臺邊緣,但手術創(chuàng)傷較大,需大范圍剝離關節(jié)周圍軟組織,且無法完全顯露脛骨平臺中央?yún)^(qū)及后側平臺中部,雖平臺內側和外側的塌陷部位能夠通過內、外翻膝關節(jié)擴大膝關節(jié)間隙而看見,但對于偏后部的骨折塌陷,術者只能用止血鉗通過手感進行間接判斷,這對于平整復位關節(jié)面不利[7-8]。與傳統(tǒng)切開復位內固定相比,關節(jié)鏡輔助下內固定治療脛骨平臺骨折能有效提高骨折復位質量、恢復膝關節(jié)活動度、減少并發(fā)癥發(fā)生風險,其原因為:① 關節(jié)鏡能為醫(yī)師提供清晰的關節(jié)內解剖結構視野,便于直觀評估關節(jié)后側病變的具體情況,精準復位脛骨平臺骨塊。② 利于處理關節(jié)內復雜損傷情況,如半月板、交叉韌帶損傷等,提高骨折復位質量[9-11]。③ 能徹底清除病灶內凝血塊、骨碎屑等,可防止其在關節(jié)內游離,降低術后切口感染風險。④ 減少了關節(jié)囊、周圍組織的剝離,保護了關節(jié)囊滑膜的完整性,利于患者早期功能鍛煉,減少了骨折畸形愈合、關節(jié)僵直等情況的發(fā)生,加快了膝關節(jié)功能恢復進程[12-13]。本研究中,骨痂形成時間、下床活動時間、開始部分負重時間觀察組均明顯早于對照組(P<0.01),骨折愈合時間兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1、3個月膝關節(jié)HSS評分觀察組均明顯高于對照組(P<0.01),術后3個月膝關節(jié)活動度觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。術后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對照組(P<0.05)。末次隨訪時,骨折復位質量及功能改善優(yōu)良率觀察組高于對照組(P<0.05);患者負重完全行走率觀察組高于對照組(P<0.05)。

綜上所述,關節(jié)鏡輔助下內固定治療脛骨平臺骨折能有效提高骨折復位質量,恢復膝關節(jié)活動度,改善膝關節(jié)功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生。