兩種截骨術治療兒童發育性髖關節脫位的療效比較

夏永杰,游 超,鄧 超,周益彪,鄂 兵

發育性髖關節脫位(DDH)是因髖臼發育缺陷造成的股骨頭和髖臼間解剖關系異常的關節功能障礙疾病,包括髖臼發育不良、髖關節半脫位及髖關節全脫位。據報道[1],DDH發病率約為0.1%,多為單側發病。目前,DDH的治療方法包括早期(患兒18個月前)Pavlik吊帶治療、閉合復位、單純切開復位,后期則以切開復位同時聯合截骨治療,最終目的在于恢復髖臼與股骨頭的正常解剖關系,預防患兒成年后骨關節炎與股骨頭壞死[2]。早期的非手術治療對患兒的創傷較小,且可利用嬰幼兒早期較強的骨骼塑形能力達到較為理想的治療效果,但多數DDH患兒確診時已失去非手術治療的最佳時機,不得不選擇手術治療。目前,采用切開復位聯合截骨術治療DDH中以骨盆髂骨截骨術(Salter截骨術)、關節囊周圍髂骨截骨術(Pemberton截骨術)最為常見,但兩者的優劣仍缺乏相關報道。2014年1月～2018年7月,我科采用切開復位聯合Salter截骨術或Pemberton截骨術治療85例DDH患兒,本研究比較兩種截骨術的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究85例,經X線檢查發現股骨均未完全包容于髖臼內,股骨頭骨骺小、離髖臼中心較遠、脫出髖臼且向外上方移位,髖臼角增大,髖臼淺,股骨頸閉孔線斷裂,診斷為DDH。患兒均首次接受截骨術治療,術前無髖關節感染性疾病,經相關檢查排除手術禁忌證。根據截骨方式不同將患兒分為Salter組(45例)和Pemberton組(40例)。①Salter組:男14例,女31例,年齡1～6(4.86±0.61)歲。病程2～7(4.51±0.62)個月。單側35例,雙側10例。患肢短縮畸形17例,內收畸形11例。跛行45例。Crowe分型:Ⅰ型7例,Ⅱ型20例,Ⅲ型15例,Ⅳ型3例。Hartofilakidis分型:Ⅰ型17例,Ⅱ型28例。② Pemberton組:男15例,女25例,年齡1～6(4.74±0.65)歲。病程2～6(4.38±0.57)個月。單側40例,雙側10例。患肢短縮畸形20例,內收畸形9例。跛行40例。Crowe分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型16例,Ⅲ型15例,Ⅳ型4例。Hartofilakidis分型:Ⅰ型15例,Ⅱ型25例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術由同一組醫師完成。

1.2 手術方法全身麻醉。患兒平臥位,墊高患側臀部。采取髖關節前外側入路,逐層切開皮膚,分離肌肉,顯露髂骨骨骺,縱行切開向兩側剝離使髂骨內外側板及坐骨切跡得到充分顯露,遠端自闊筋膜張肌與股外側肌間隙入路,分離出股骨外側皮神經并進行保護。縱行劈開縫匠肌,將股直肌直頭及反折頭暴露離斷并固定在切口邊緣的大腿皮膚上,分離粘連于關節囊表面的內收肌與髂腰肌,充分顯露髖關節囊。① Salter組:兩只托骨板匯合于坐骨大切跡之間,線鋸由坐骨大切跡穿入,于髂前上、下棘之間離斷,遠端向下、向外、向前方翻轉,于髂前上棘近端取三角骨塊,將其嵌入髂前上、下棘間的截骨處,用2枚骨牽引針或克氏針分別向Y形軟骨及髖關節上方穿入骨塊以維持截骨的穩定(但應避免穿入關節)。② Pemberton組:游離髂骨外板周圍軟組織至Y形軟骨部分,根據設計的翻轉角度于髂前上棘上方截取合適的三角骨塊,于距離髖臼緣上方 1.0～1.5 cm處,自髂骨外板用彎骨刀做平行于關節囊的弧形截骨線,注意保持截骨厚度均勻,避免截骨穿透髖臼,鑿到Y形軟骨附近,切忌打入軟骨。用撐開器向下、向外翻轉截骨斷端,將自體髂骨的三角骨塊垂直嵌入截骨斷端中,確保截骨斷端穩定性。兩組髖關節均維持在外展、屈曲、內旋位上系緊關節囊縫線,沖洗切口、止血、放置引流管,逐層關閉切口。

1.3 術后處理患兒術后均予以患側合并健側股骨上端完整的髖人字石膏固定于髖外展25°、屈曲與內旋各15°位。術后5～7 d拔除引流管。6周后拆除石膏,在床上進行無負重髖關節功能鍛煉,包括屈伸、外展、內旋等主動和被動活動,1 h/d,持續4周。術后10周后可適當進行負重情況下的髖關節功能鍛煉,在避免外傷的情況下,盡可能讓患兒多做行走、下蹲等活動,2 h/d,持續4周。術后定期隨訪,根據患兒恢復情況取出內固定。

1.4 觀察指標及療效評價

1.4.1影像學指標 分別于術前及術后即刻通過MRI檢查觀察髖關節的頭、臼形態和相互關系,在雙髖關節冠狀面圖像上測量中心邊緣角、骨性髖臼指數、Reimers指數。① 中心邊緣角:股骨頭中心至骨性髖臼外上緣的連線與經股骨頭中心的垂線所形成的夾角。② 骨性髖臼指數:骨性髖臼外上緣至Y形軟骨中點的連線與H線(兩側Y形軟骨中心連線)的夾角。③ Reimers指數:將股骨頭橫徑記為Y,股骨頭外緣與經髖臼頂最外緣且與Helgenreiner線垂直的直線距離記為X,X/Y×100%則為外移百分比,即Reimers指數。Reimers指數<33%時髖關節無半脫位,≥33%時存在半脫位。測量結果由2名從事骨肌系統影像診斷的醫師獨立進行,意見不一致時經會診達成一致意見。

1.4.2股骨頭壞死情況 根據末次隨訪時患兒X線檢查結果進行股骨頭壞死分期[3]。Ⅰ期:病變早期,X線片可見股骨頭形態、骨與骨髓均無變化,有或無囊性變和邊緣骨贅。Ⅱ期:壞死進展期,X線片可見股骨頭斑片密度不均,硬化與囊腫形成,骨密度降低,但無股骨頭塌陷和髖臼改變。Ⅲ期:壞死修復期,X線片可見不規則致密影,骨密度降低區和增高區相間。Ⅳ期:壞死后期,X線片可見股骨頭塌陷,關節面變扁、間隙狹窄,髖臼出現壞死硬化、囊性變和邊緣骨贅。以Ⅱ～Ⅳ期判定為股骨頭壞死。

1.4.3療效評價 采用McKay髖關節功能評分標準進行療效評價:優——髖不痛,穩定,無跛行,髖關節活動不受限,Trendenleburg征陰性;良——髖不痛,穩定,步態正常或稍跛行,髖關節活動稍微受限,Trendenleburg征陰性;可——髖不痛,穩定,跛行,髖關節活動中度受限,Trendenleburg征陽性;差——髖痛,不穩定,跛行,髖關節活動嚴重受限,Trendenleburg征陽性。

2 結果

患兒均獲得隨訪,時間36～49個月。

2.1 兩組影像學指標比較見表1。兩組中心邊緣角術后較術前增大,骨性髖臼指數、Reimers指數術后較術前減小,差異均有統計學意義(P<0.05);術后骨性髖臼指數Pemberton組低于Salter組,差異有統計學意義(P<0.001);術后中心邊緣角、Reimers指數兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組影像學指標比較

2.2 兩組臨床療效比較術后2～3個月截骨端骨性愈合,患兒可完全負重,生活基本恢復正常,其間未出現感染、神經損傷等并發癥。末次隨訪時,兩組患兒的患肢短縮畸形、內收畸形、跛行等臨床癥狀與體征基本消失,家屬對患兒的恢復情況滿意。末次隨訪時,采用McKay髖關節功能評分標準評價療效:Salter組優26例,良15例,可4例,優良率91.1%(41/45);Pemberton組優21例,良14例,可4例,差1例,優良率87.5%(35/40);兩組髖關節功能優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組股骨頭壞死情況的比較末次隨訪時股骨頭壞死情況:Salter組Ⅰ期41例,Ⅱ期3例,Ⅲ期1例,股骨頭壞死率8.89%(4/45);Pemberton組Ⅰ期29例,Ⅱ期8例,Ⅲ期3例,股骨頭壞死率27.50%(11/40);股骨頭壞死率Salter組低于Pemberton組,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～12。

圖7 患兒,女,1歲9個月,雙側DDH,先右側行Pemberton截骨術治療,再左側行Salter截骨術治療 A.術前X線片,顯示雙側髖關節Crowe Ⅲ型脫位;B.右側髖關節Pemberton截骨術后X線片,顯示右側脫位髖關節復位;C.右側術后12個月行左側Salter截骨術后X線片,顯示左側脫位髖關節復位,同時右髖關節包容滿意,截骨線愈合良好;D.右側術后25個月X線片,顯示雙側髖關節恢復滿意 圖8 患兒,女,3歲5個月,雙側DDH,采用切開復位Pemberton截骨術治療 A.術前X線片,顯示雙側髖關節Crowe Ⅳ型脫位;B.雙側術后X線片,顯示雙側脫位髖關節復位;C.雙側術后22個月X線片,顯示雙側髖關節包容滿意,截骨線愈合良好,雙下肢基本等長;D.雙側術后28個月X線片,顯示雙側髖關節恢復滿意 圖9 患兒,女,1歲9個月,雙側DDH,采用切開復位Pemberton截骨術治療 A.術前X線片,顯示雙側髖關節Crowe Ⅳ型脫位;B.右側Pemberton截骨術后X線片,顯示右側脫位髖關節復位;C.右側術后8個月左側Pemberton截骨術后X線片,顯示左側脫位髖關節復位,同時右側髖關節包容滿意,截骨線愈合良好;D.右側術后23個月X線片,顯示雙側髖關節恢復滿意 圖10 患兒,女,2歲1個月,雙側DDH,采用切開復位Pemberton截骨術治療 A.術前X線片,顯示雙側髖關節Crowe Ⅳ型脫位;B.雙側術后X線片,顯示雙側脫位髖關節復位;C.雙側術后12個月X線片,顯示雙側髖關節包容滿意,截骨線愈合良好;D.雙側術后24個月X線片,顯示雙側髖關節恢復滿意 圖11 患兒,女,2歲1個月,右側DDH,采用切開復位Pemberton截骨術治療 A.術前X線片,顯示右側髖關節Crowe Ⅲ型脫位;B.術后X線片,顯示右側脫位髖關節復位;C.術后17個月X線片,顯示右側髖關節包容滿意,截骨線愈合良好;D.術后44個月X線片,顯示右側髖關節恢復滿意 圖12 患兒,女,2歲3個月,左側DDH,采用切開復位Pemberton截骨術治療 A.術前X線片,顯示左側髖關節Crowe Ⅱ型脫位;B.術后X線片,顯示左側脫位髖關節復位;C.術后7個月X線片,顯示左側髖關節包容滿意,截骨線愈合良好;D.術后11個月X線片,顯示左側髖關節恢復滿意

3 討論

3.1 DDH的治療方法DDH是一種呈動態變化的發育異常疾病,會隨著患兒生長發育加重或好轉。目前研究[4]認為,兒童骨盆軟骨較多,脆性小,彈性與可塑性佳,對移位的耐受能力強,因此應早期根據患兒骨盆解剖學特點進行治療,將髖臼與股骨頭同心圓復位,糾正異常的髖關節解剖結構,阻止進一步病理性改變。研究[5-6]證實,采用切開復位的同時行截骨治療,可通過截骨重建正常的髖關節解剖結構,增加頭臼間負重面積,改變負重力線,并刺激髖臼軟骨發育,改善髖關節血運,預防患兒成年后過早出現髖關節退行性病變。目前適用于1～6歲DDH患兒的主要為Pemberton截骨術與Salter截骨術,兩者均可恢復髖臼對股骨頭的覆蓋,達到頭臼同心圓復位。

3.2 Pemberton截骨術和Salter截骨術的療效比較“頭臼同心圓關系”研究[7]認為,中心邊緣角、Reimers指數、骨性髖臼指數是確認復位滿意程度的有效指標。本研究結果顯示,兩組中心邊緣角、骨性髖臼指數、Reimers指數術后較術前均明顯改善(P<0.05);術后骨性髖臼指數Pemberton組低于Salter組(P<0.001),術后中心邊緣角、Reimers指數兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。說明Pemberton與Salter截骨術均可有效重建頭臼關系并復位同心圓關系,但相比而言,Pemberton截骨術的效果更理想。Salter截骨術主要通過截骨旋轉來改變髖臼方向,截骨時用骨刀將髂骨從髂前上、下棘之間截斷,植入同種異骨體于截骨處,在股骨轉子下行旋轉截骨與鋼板內固定,可增加對股骨頭的包容,且不改變髖臼形狀與結構,但對髖臼后緣和上緣損傷的矯正效果有一定限制[8]。Pemberton截骨術以Y形軟骨為鉸鏈進行髂骨不完全性截骨,通過改變髖臼形狀來增加髖臼對股骨頭的包容,由于其保持了骨盆后柱及骨盆環完整性,故可增加髖臼前緣、后緣及上緣的覆蓋,穩定性較高,因此Pemberton截骨術相較于Salter截骨術的矯正效果更佳[9]。研究[10]認為,Pemberton截骨術主要通過增加髖臼深度來包容股骨頭,由于截骨的旋轉中心更接近髖臼,更有利于DDH患兒髖臼的改善,骨性髖臼指數的改善幅度通常可達15°甚至更高,對骨性髖臼指數的改善更理想。

3.3 股骨頭壞死的形成原因和預防策略也有研究[11]發現,切開復位后采取Pemberton截骨時,若不采取股骨短縮截骨,遠期出現股骨頭缺血性壞死的風險較高。此外,Pemberton 截骨術無論如何改良,都會造成髖臼容積減少,因此當DDH患兒的髖臼小,股骨頭較大時,若處理不當,會因對Y形軟骨造成損傷從而增加遠期股骨頭壞死風險[12]。本研究中Salter組患兒末次隨訪時股骨頭壞死率低于Pemberton組(P<0.05)。股骨頭壞死為DDH患兒術后的常見并發癥,形成原因[13-14]包括:① 在髖臼成形時,髖關節周圍攣縮的軟組織張力及關節囊的緊縮縫合增加了髖臼內壓力,而股骨頭復位會使肢體長度適當延長,直接增加了頭臼之間的機械壓力,引起股骨頭動脈供血障礙。② 術中結扎髖關節血管或對股骨轉子下截骨等均會損傷股骨內滋養動脈系統,使股骨頭血供減少。因此,髖關節切開復位時應重視對關節囊的處理,保護關節囊的基底動脈環,確保股骨頭血供,縫合關節囊時緊縮至既能維持頭臼同心圓關系且不增加頭臼間壓力。在股骨近端截骨時,盡量使股骨短縮后既能有效維持髖關節周圍肌肉張力又能緩解頭臼間壓力[15-16]。研究[17]發現,通過股骨轉子下旋轉截骨,矯正股骨頸異常的前傾角有利于降低股骨頭壞死風險。Zargarbashi et al[18]認為,髖關節周圍軟組織攣縮時股骨頭強行進入進行髖臼復位會大幅增加頭臼間壓力,而轉子下短縮旋轉截骨術的應用有利于實現無壓力復位,消除頭臼間應力,但截骨前應充分測量患肢前傾角,術中采用旋轉截骨可有效矯正股骨頸異常的前傾角,以實現穩定復位,使頭臼間完美匹配,從而降低股骨頭壞死率。也有研究[19]認為,DDH患兒術后早期可減少負重,并配合患側髖人字石膏或支具固定治療,使股骨頭處于外展、輕度內旋位從而方便對股骨頭和髖臼進行充分磨合,減輕關節囊內壓力及對關節軟骨面的破壞,利用患兒強大的生長潛力和塑形能力達到較好的預后,以減少股骨頭壞死的發生。

綜上所述,Salter截骨術與Pemberton截骨術治療兒童DDH均可取得良好療效,Pemberton截骨對髖臼的要求較為嚴格,需嚴格掌握適應證,但無需截斷髂骨,有利于保持骨盆環的完整性,對髖臼指數的改善更明顯;而Salter截骨術的股骨頭壞死率相對更低,同時對髖臼的要求較低;兩者各有其優缺點,可根據患兒適應癥選擇截骨方式。本研究不足:病例數量較少,且隨訪時間較短,所得結果可能存在一定偏倚,仍有待后續擴大樣本量并延長隨訪時間。