內側入路微創經皮鋼板內固定技術治療脛骨遠段閉合骨折

向 煒,黃山峻,陳 睿,邱俊杰,蘇奇帆,吳佳奇

脛骨遠段骨折由于骨營養血管損傷,加之軟組織覆蓋較少以及遠段血供欠佳等特點,骨折延遲愈合及不愈合發生率高[1]。目前脛骨遠段骨折治療方法較多,微創經皮鋼板內固定(MIPPO)技術多用于治療脛骨遠段不穩定閉合骨折[2-4]。MIPPO技術入路主要有內側入路、前側入路、前外側入路和后外側入路,各有利弊[5-11]。2018年3月～2021年1月,西南醫科大學附屬中醫醫院骨科采用內側入路MIPPO技術治療18例脛骨遠段閉合骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組18例,男10例,女8例,年齡15～54歲。左側8例,右側10例。致傷原因:高處墜落傷7例,重物砸傷3例,摔傷8例。均為閉合損傷,合并同側腓骨骨折16例。入院行X線和CT檢查,顯示脛骨遠段不穩定骨折,骨皮質不連續、紊亂,骨折斷端有不同程度的短縮、旋轉、成角畸形。根據影像學資料行中醫正骨手法[12]復位,石膏托外固定,囑患者臥床休息,抬高患肢,予以金黃散外敷以活血化瘀止痛,七葉皂苷脫水消腫藥物等對癥處理,待腫脹消退、皺紋征出現后行手術治療。傷后至手術時間5～7 d。

1.2 手術方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰臥位,大腿根部上止血帶備用,墊軟枕將患肢抬高至合適位置。合并腓骨骨折患者,先復位固定腓骨骨折,待下肢長度恢復、腓骨穩定后再固定脛骨。運用中醫正骨手法中“手摸心會”的方法,摸到脛骨遠段骨折斷端處,于脛骨內側做3～5 cm縱向切口,切開皮膚、淺深筋膜,鈍性分離軟組織直到骨折斷端;于脛骨嵴外側1～2 cm處做長2～3 cm縱向切口,切開皮膚、淺深筋膜,鈍性分離軟組織直到骨折斷端與內側切口呈平行階梯狀分布。在保護周圍軟組織情況下徹底清除嵌頓骨折斷端處軟組織。在雙切口視線內,牽引、手法復位骨折斷端,借助工具臨時固定,以恢復下肢力線、長度和旋轉畸形。對骨折塊較多且復位不穩定者可行克氏針或拉力螺釘固定,復位穩定后,于內側切口使用骨膜剝離器向骨折近端和遠端分別潛行剝離以建立軟組織隧道。于脛骨內側骨面插入相匹配的脛骨遠段經皮鎖定加壓鋼板,在鋼板遠端和近端有限切開皮膚顯露釘孔,在骨折近端先打入1枚普通螺釘使鋼板與骨表面貼服,通過雙切口觀察及觸摸確定復位及鋼板位置滿意后再借助鎖定螺釘導向器交替使用鎖定螺釘固定遠、近端釘孔。大量生理鹽水沖洗切口,放置橡皮引流條,逐層縫合切口,使用無菌敷料適當加壓包扎。

1.3 術后處理抬高患肢并用石膏托固定2周,積極予以活血化瘀、脫水消腫等對癥處理,加強營養,戒煙。24 h內常規采用廣譜抗生素預防感染。術后切口每天換藥,保持切口敷料清潔干燥,12～14 d拆線。24 h滲血<5 ml時拔除橡皮引流條。術后第2天指導患者適當進行患肢功能鍛煉,包括股四頭肌等長收縮、膝關節屈伸及踝關節屈伸、旋轉等,功能鍛煉以患者自覺肌肉酸軟為止。囑家屬每日在不引起劇烈疼痛的情況下手握拳給予患側足跟適當的縱向叩擊力,10次/組,每天早晚各2組。術后 3～6周扶單拐下地部分負重行走。術后定期門診復查,X 線片提示骨折線消失、骨折愈合,可完全負重行走。根據患者具體情況決定是否取出內固定。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間9～26個月。手術時間85～120 min,術中出血量100～220 ml。術后復查X線片顯示:骨折均對位對線可,踝關節面平整,關節間隙正常,患肢未見明顯短縮、旋轉和成角畸形。切口均一期愈合,無鋼板外露及感染發生。骨痂開始形成時間3～7周,骨折愈合時間4～10個月。末次隨訪時,AOFAS踝關節評分95～100分;踝關節活動度:跖屈40°～45°,背伸40°～45°,內翻35°～40°,外翻30°～35°。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者,男,15歲,左脛、腓骨遠段閉合骨折,采用內側入路MIPPO技術治療 A.術前X線片,顯示左脛、腓骨遠段閉合骨折;B.術后X線片,顯示骨折對位對線滿意;C、D.依次為術后2、7個月X線片,顯示骨痂生長,骨折線模糊;E.術后9個月X線片,顯示骨折線消失,骨折愈合;F.術后9個月取出內固定后X線片,顯示骨折愈合 圖2 患者,女,49歲,右脛、腓骨遠段閉合骨折,采用內側入路MIPPO技術治療 A.術前X線片,顯示右脛、腓骨遠段閉合骨折;B.術后X線片,顯示骨折對位對線滿意;C.術后9個月X線片,顯示骨折線消失,骨折愈合;D.術后12個月取出內固定后X線片,顯示骨折愈合 圖3 患者,女,54歲,左脛骨遠段閉合骨折,采用內側入路MIPPO技術治療 A.術前X線片,顯示左脛骨遠段閉合骨折;B.術后X線片,顯示骨折對位對線滿意;C.術后2個月X線片,顯示骨折對位對線良好;D、E.依次為術后4、8個月X線片,顯示骨痂形成,骨折線消失,骨折愈合

圖4 患者,男,54歲,右脛、腓骨遠段閉合骨折,采用內側入路MIPPO技術治療 A.術前X線片,顯示右脛、腓骨遠段閉合骨折;B.術后X線片,顯示骨折對位對線滿意;C.術后2個月X線片,顯示骨折對位對線良好;D.術后5個月X線片,顯示骨折間隙縮小;E.術后7個月X線片,顯示骨折線模糊;F.術后9個月X線片,顯示骨折線消失,骨折愈合;G.術后13個月X線片,顯示骨折愈合良好

3 討論

3.1 脛骨遠段閉合骨折的治療因脛骨遠段獨特的解剖結構,骨折后在治療上有很大難度。MIPPO技術目前已被廣大臨床醫師所認可[13-16]。其手術入路方式多樣,但是無論何種入路,仍存在復位不良、醫患多次放射線曝露、骨折畸形愈合、延遲愈合甚至不愈合等問題。因此,我們對內側入路MIPPO技術進行改良,在保證不增加軟組織損傷情況下,保留MIPPO技術經皮鋼板鎖定方法,增加以脛骨骨折斷端為中心,做脛骨內側和脛骨嵴外側雙切口。通過脛骨內側切口建立軟組織隧道,于脛骨內側骨面插入相匹配的脛骨遠段經皮鎖定加壓鋼板;脛骨嵴外側切口主要是輔助內側切口解剖復位。此方法具有以下優點:① 保留了MIPPO技術原則,可保護骨折斷端周圍血供。② 雙切口可分離軟組織嵌頓,直視下進行骨折復位,減少了術中透視次數。③ 不僅比傳統切開復位內固定微創,又可以解決閉合復位MIPPO技術不能治療脛骨遠段粉碎性骨折的缺陷。④ 在促進骨折愈合的同時,能有效保護軟組織。本研究結果顯示,骨折均對位對線可,踝關節面平整,關節間隙正常,患肢未見明顯短縮、旋轉和成角畸形。末次隨訪時,AOFAS踝關節評分95～100分;踝關節活動度:跖屈40°～45°,背伸40°～45°,內翻35°～40°,外翻30°～35°。

3.2手術體會① 入院后立即予以中醫正骨手法及時骨折復位,可減少軟組織損傷,而且必須由中醫正骨高年資醫師手法實施,復位盡量一次到位,忌反復復位加重軟組織損傷。復位后予以石膏托外固定,以減輕斷端對軟組織的刺激,促進消腫,當出現皺紋征時,可行手術治療。② 術前大腿根部上止血帶備用,以防出血較多,但一般不建議直接打上,因為止血帶使用后皮膚壞死可能性較大,所以要求術者足夠熟悉解剖,術中避免損傷血管,保護軟組織血供,減少術中出血;若術中血管損傷可予以4-0絲線結扎,出血較多不能止血時可打上備用止血帶。③ 對于手術切口,需根據術前影像學資料及結合中醫正骨手法中的“手摸心會”方法,找到骨折斷端,在脛骨橫向中點處做內側切口,長3～5 cm;根據脛骨骨折線近端做距離脛骨嵴外側1～2 cm的縱向切口,長2～3 cm。此切口可有效保護軟組織,通過該切口可實現直視下斷端解剖復位,減少了C臂機透視對醫患的輻射危害。④ 從改良內側切口放入鋼板,可實現鋼板位置居中,增加一次性鎖定成功率,從而減少軟組織損傷。內固定根據長鋼板少螺釘原則,但骨折近端至少需要 3枚螺釘,至少固定6層皮質;位于踝關節的遠端鋼板4孔鎖定孔需全部固定;骨折近端、遠端釘孔螺釘方向均為由內向外,鋼板自身存在軸向彎曲,可較好貼服于骨面。

綜上所述,內側入路MIPPO技術治療脛骨遠段閉合骨折復位效果較好,軟組織損傷小,療效滿意。