改良前外側直切口內固定治療脛骨平臺骨折的療效

夏 欣,毛兆光

脛骨平臺骨折是一種膝部常見的關節內骨折,多由墜落傷、交通事故傷所致,約占全身骨折的1.2%[1]。Schatzker分型是目前應用較廣泛的脛骨平臺骨折分型系統。累及外側平臺骨折,以往采用經典前外側弧形切口,術中因需貼脛骨平臺骨面剝離髂脛束止點安放接骨板,故術后常發生內固定局部激惹。2013 年7 月～2020 年 9 月,在Schatzker分型系統指導下,我科采用改良前外側直切口內固定治療42例脛骨平臺骨折患者,療效良好,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組42例,男33例,女9例,年齡21～64歲。致傷原因:交通事故傷31例,墜落傷11例。查體:膝關節腫脹、壓痛,屈伸活動受限,踝關節活動正常,足背及脛后動脈搏動可觸及,肢體感覺無麻木。X線檢查顯示脛骨平臺存在骨折線。骨折Schatzker分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型18例,Ⅲ型9例,Ⅴ型7例。傷后至手術時間2～14 d。

1.2 手術方法蛛網膜下腔阻滯麻醉或腰硬聯合麻醉。患者仰臥位,患側用棉墊抬高臀部。在患側大腿中上段用電動氣囊止血帶,止血帶壓力大約60 kPa,抬高患肢5 min或驅血帶驅血,膝關節下方墊高以保持膝關節屈曲20°～30°。做長7 cm的前外側直行切口,以髕骨下1/3外側緣約1 cm為起點,直行向下,經Gerdy 結節與脛骨結節間,距脛骨棘外側 1.5 cm向遠端延伸。切開至髂脛束表面,向前方稍剝離,暴露骨折端,劈開骨折端翻轉暴露脛骨平臺,若需要充分顯露半月板可打開關節囊,用絲線臨時懸吊固定,切口遠端自Gerdy結節下1.5 cm貼骨面銳性剝離脛前肌止點,前后寬1.5 cm,方便后面接骨板插入。利用頂棒直視下推頂復位關節內壓縮的骨折塊,對Schatzker Ⅲ、Ⅴ型塌陷骨折行植骨填充,術中助手保持膝關節內翻、內旋位,可人為加大外側關節間隙以方便檢查復位情況。骨折復位后可用? 1.2 mm克氏針臨時固定。從打開的脛前肌止點處插入接骨板,接骨板近端貼附于髂脛束外側,高爾夫型或排釘型接骨板固定骨折,接骨板近端螺釘盡可能從平臺軟骨下骨質并排、平行穿入,形成“木筏效應”,螺釘尖不要突出于內側平臺外,以免發生激惹,遠端利用微創經皮接骨板內固定技術置入螺釘。C臂機透視確認骨折復位和內固定位置良好后,大量生理鹽水沖洗,逐層關閉切口。

1.3 術后處理術后12 h或拔除硬膜外鎮痛泵6 h后開始抗凝。術后無痛下行股四頭肌功能鍛煉;術后第3天開始借助CPM機行膝關節屈伸練習,上、下午各1次,屈曲從0°開始,逐漸增加,術后2～3周屈曲達90°～110° 。術后6周內患肢不負重扶拐行走,6周后行雙拐保護下部分負重,3個月后根據骨折愈合情況逐漸完全負重。

1.4觀察指標① 術后根據DeCoster et al[2]分級標準評估脛骨平臺關節面復位情況。② 骨折愈合情況。③ 采用膝關節HSS評分評價療效。④ 末次隨訪時膝關節、踝關節活動度。⑤ 術后并發癥發生情況。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間6～18個月。術后切口均甲級愈合。術后根據 DeCoster et al分級標準評價脛骨平臺關節面復位情況:優36例,可6例。骨折均愈合,時間10～16周。隨訪期間未發生骨折再移位、關節不穩定、內固定松動等并發癥。患者棄拐完全負重行走時間12～18周,行走活動時無跛行、摩擦異響及膝關節疼痛等癥狀。末次隨訪時,采用膝關節HSS評分評價療效:優32例,良6例,可4例,優良率90.5%。末次隨訪時,膝關節伸直0°～5°,屈曲100°～135°;踝關節無僵硬,活動正常,背伸20°～30°,跖屈40°～50°。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者,男,43歲,左脛骨平臺骨折,Schatzker Ⅱ型,采用改良前外側直切口接骨板內固定治療 A.術前CT,顯示脛骨外側平臺骨折;B.術中切口外觀;C.術后即刻X線片,顯示骨折復位良好,內固定位置滿意;D.術后14個月X線片,顯示骨折愈合 圖2 患者,女,23歲,左脛骨平臺骨折,SchatzkerⅡ型,采用改良前外側直切口接骨板內固定治療 A.術前X線片,顯示脛骨外側平臺劈裂骨折,伴關節面凹陷;B.術后 1 d X線片,顯示骨折復位良好,內固定位置滿意;C.術后3個月X線片,顯示骨折愈合良好;D.術后13個月內固定拆除前X線片,顯示骨折愈合良好;E.術后13個月內固定拆除后X線片,顯示膝關節內、外側間隙等寬,關節面平整、無臺階 圖3 患者,男,52歲,左脛骨平臺骨折,Schatzker Ⅲ型,采用改良前外側直切口接骨板內固定治療 A.術前X線片,顯示脛骨外側平臺塌陷骨折;B.術后 1 d X線片,顯示塌陷處骨折解剖復位,膝關節內、外側關節間隙對等;C.術后6個月X線片,顯示骨折愈合良好;D.術后15個月內固定拆除前X線片,顯示平臺塌陷無丟失,骨折愈合;E.術后15個月拆除內固定后X線片,顯示膝關節匹配度良好,無關節炎表現

3 討論

脛骨平臺骨折屬于關節內骨折,術前需對患者的具體情況進行充分評估,手術旨在恢復軸向對線、關節面平整、關節穩定性及功能[3],術后早期力線不良或關節面臺階可能不會影響膝關節活動,但晚期易出現創傷性關節炎,引發嚴重的功能障礙。依據骨折AO原則,治療的要求是保護血運、解剖復位、堅強內固定、早期康復訓練。脛骨平臺骨折手術入路應從神經界面進入,在充分顯露骨折端的同時,最大程度地保護周圍軟組織及骨膜組織。目前常見的外側入路如前外側入路、腓骨小頭上入路、Frosch入路、外側擴大切口入路、腓骨頭或頸截骨入路等,都需要從脛骨前方外側面剝離髂脛束,從脛骨外側貼骨面安放接骨板,術后膝關節屈伸功能鍛煉過程中會存在髂脛束與內固定物之間的摩擦,出現髂脛束下的滑囊炎等并發癥,誘發疼痛,妨礙功能鍛煉。

髂脛束組織是大腿外側的深筋膜結構。起自髂前上棘的外側,其遠端跨過股骨外側髁,末端止于脛骨Gerdy結節。當膝關節屈曲<30°時,髂脛束處于股骨外側髁前方,起協同伸膝作用;當膝關節屈曲≥30°時,髂脛束處于股骨外側髁后方,起協同屈膝作用[4]。同時髂脛束還是膝后外側復合體淺層的組成部分,對膝關節后外側穩定性起協同作用。本研究采用改良前外側直切口治療脛骨平臺骨折,有以下優點:① 通過改良前外側直切口,經過隱神經與腓腸外側皮神經交界處,不會造成術后手術皮膚區域感覺障礙。② 最大限度避免剝離髂脛束,直接從脛骨平臺外側自然縱行骨折線或人工骨折線(骨鑿人工劈開外側部分平臺)打開暴露骨折窗,通過頂撬、植骨填充支撐等方法復位骨折,減少外側平臺血供的破壞。③ 操作創傷小、出血少、未剝離髂脛束可縮短手術時間[5],內固定物不直接暴露于切口下方,降低了切口感染率。④ 由于避開了髂脛束與內固定物之間的摩擦,患者早期功能康復不適感減輕,依從性高,有利于早期康復。⑤ 內固定物置于髂脛束外側,髂脛束下滑囊炎發生率大大降低,減少了局部瘢痕刺激。⑥ 對于體重指數正常及偏大的患者,局部皮下內固定觸碰不到,可不拆除內固定,節約了醫療費用。本研究結果顯示,術后脛骨平臺關節面復位優36例,可6例。骨折均愈合,時間10～16周。患者棄拐完全負重時間12～18周,行走活動時無跛行及膝關節疼痛等癥狀。隨訪期間未發生骨折接骨板再移位、關節不穩定、螺釘松動等并發癥。末次隨訪時采用膝關節HSS評分評價療效:優32例,良6例,可4例,優良率90.5%;膝關節伸直0°～5°,屈曲100°～135°;踝關節無僵硬,活動正常,背伸20°～30°,跖屈40°～50°。

綜上所述,采用改良前外側直切口內固定治療脛骨平臺骨折,術中可保護髂脛束,在既能滿足術區暴露的同時又能盡量減少手術創傷,并發癥少,術后患者膝關節功能恢復快,療效滿意。