InterTan髓內釘治療老年骨質疏松性股骨轉子間骨折

洪加源,洪海森,蔡弢藝,李延煒

股骨近端髓內釘固定術因具有手術時間短、損傷小、患者恢復快等優點,常用于治療老年股骨轉子間骨折。但其手術并發癥有增多趨勢,尤其對于外側壁不穩定的老年股骨轉子間骨折,術后內固定松動或切出、延遲愈合、畸形愈合等并發癥屢見不鮮[1]。2016年10月～2020年12月,我科采用InterTan髓內釘治療75例老年骨質疏松性股骨轉子間骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組75例,男35例,女40例,年齡65～93歲。左側 36 例,右側 39 例。致傷原因:摔傷67例,交通事故傷8例。均為閉合損傷,其中骨質疏松61例(-3.5 SD

1.2 手術方法腰硬聯合麻醉。患者仰臥于牽引床上,健側屈髖、屈膝外展于截石位架上。C臂機透視下牽引復位,63例閉合復位滿意,12例閉合復位不滿意。于髂前上棘做一垂線與大轉子尖向上的延長線交于一點,以此點為中心做長3～4 cm的縱向切口,逐層顯露至可探及大轉子尖。對于閉合復位不滿意者,C臂機透視下采用克氏針定位,于頭頸螺釘置入處切開皮膚3～5 cm,插入長鉗、骨膜剝離器、持骨鉗等行輔助復位,并用鋼絲或克氏針臨時固定。確認復位滿意后,于大轉子頂點偏內1～3 mm處置入導針,透視定位準確后,沿導針開口擴髓。將合適直徑的InterTan髓內釘主釘插入器插入至合適深度,使近端拉力孔中心線恰好通過股骨頭頸中心,去除臨時固定的鋼絲或克氏針。先通過側方導向器鉆入第1枚近端螺釘導針,透視確認導針正、側位均位于股骨頭頸中央,深度為股骨頭軟骨下3～5 mm處(結合正、側位透視情況計算尖頂距)。然后在第1枚近端螺釘導針下方的釘孔處進行鉆孔并插入防旋固定栓。接著沿近端導針擴孔至合適深度,沿導針擰入合適長度的拉力螺釘,拔出防旋固定栓置入比第1枚螺釘短5 mm的組合加壓螺釘,根據骨折對位情況進行加壓。最后沿瞄準器置入股骨遠端交鎖螺釘,根據外側壁情況擰緊固定栓,去除瞄準架擰入尾帽。確認固定牢靠后,沖洗并逐層閉合切口。

1.3 術后處理預防性抗感染治療24 h。術后12 h給予肝素預防深靜脈血栓形成。10例放置下腔靜脈濾網者中2例分別于術后3、7 d取出濾網,其余8例要求不取出濾網,長期抗凝治療。術后第1天鼓勵患者在床上行患肢股四頭肌等長收縮、踝泵運動、膝關節被動屈伸活動各40次/組,健肢行懸空踩單車、直腿抬高50次/組,以上每項鍛煉每天進行3～4組。術后第2～3天開始上床、下床及下蹲練習,并在助行器保護下開始下地部分負重行走(前足點地,術區負重<20 kg),同時進行步態訓練。術后定期復查,待骨折愈合后逐漸由部分負重行走過渡到完全負重行走。

1.4 觀察指標及療效評價(1) 術中出血量,手術時間,住院時間,術后并發癥發生情況,行走及扶拐情況。(2) 采用Baumgaertner標準評價骨折復位質量:① X線正位片顯示股骨頸干角120°～135°,側位片顯示股骨頸干角<20°;② X線正、側位片均顯示骨塊移位<4 mm。當①②同時滿足為良好,只滿足1個標準為可,均不滿足為差。(3)采用Harris評分評價髖關節功能恢復情況。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間13～58(26.3±7.1)個月。術中出血量80～400(160.5±33.2) ml,手術時間51～98(69.4±12.5) min,住院時間4～19(8.0±6.5) d。骨折復位質量:良好64例,可10例,差1例。除6例骨折延遲愈合外,其余69例骨折均愈合,時間10～29(16.7±3.4)周。術后并發癥發生情況:未發生肺部感染、褥瘡等并發癥;2例切口感染(淺表和深部感染各1例,分別行淺表切口擴創+換藥+二期縫合、骨髓炎病灶清除+內固定物取出+抗生素骨水泥棒植入治療);2例內固定失效(1例頭頸釘切出行髖關節置換術,1例遠端鎖釘松動行鎖釘取出術);并發癥發生率為5.3%。術后12個月,Harris評分66～92(85.5±6.2)分,其中優47例,良18例,可8例,差2例,優良率 86.7%;55例可獨立行走,11例需扶單拐行走,9例需扶雙拐或在助行器輔助下行走。

典型病例見圖1～5。

圖1 患者,女,68歲,右股骨轉子間骨折,AO/OTA分型A3.1型,采用InterTan髓內釘治療 A.術前X線片,顯示右股骨轉子間骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位質量可;C.術后2個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術后5個月X線片,顯示骨折基本愈合 圖2 患者,女,65歲,左股骨轉子間骨折,AO/OTA分型A3.3型,采用InterTan髓內釘治療 A.術前X線片,顯示左股骨轉子間骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位質量良好;C.術后8周X線片,顯示骨折線模糊;D.術后3個月X線片,顯示骨折端有連續骨痂形成 圖3 患者,女,82歲,右股骨轉子間骨折,AO/OTA分型A3.1型,采用InterTan髓內釘治療 A.術前X線片,顯示右股骨轉子間骨折;B.術后X線片,顯示骨折對位對線可,復位質量可;C.術后7周X線片,顯示小轉子周圍骨折線模糊,外側壁處骨折線邊緣有骨痂形成;D.術后3個月X線片,顯示小轉子周圍骨折線完全愈合,外側壁處骨折線邊緣骨痂進一步形成

圖4 患者,男,65歲,左股骨轉子間骨折,AO/OTA分型A3.3型,采用InterTan髓內釘治療 A.術前X線片,顯示左股骨轉子間骨折;B.術后X線片,顯示骨折對位對線良好,復位質量良好;C.術后4個月X線片,顯示骨折基本愈合 圖5 患者,女,90歲,左股骨轉子間骨折,AO/OTA分型A3.3型,采用InterTan髓內釘治療 A.術前X線片,顯示左股骨轉子間骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位質量可;C.術后17周X線片,顯示小轉子周圍骨折線模糊,外側壁處骨折線邊緣有骨痂形成

3 討論

3.1 股骨轉子間骨折中外側壁的作用依據外側壁是否完整,可將股骨轉子間骨折分為3型[2]:① 外側壁穩定型,相當于AO/OTA A1型的3個亞型和 AO/OTA A2.1型,屬于順向股骨轉子間骨折;② 外側壁危險型,相當于AO/OTA A2.2 型和A2.3型,為不穩定順向股骨轉子間骨折;③ 外側壁破壞型,相當于 AO/OTA A3型的3個亞型,為不穩定逆向股骨轉子間骨折,骨折線從股外側肌嵴以遠穿出。上述外側壁危險型或破壞型的股骨轉子間骨折均為不穩定骨折,相對于外側壁穩定型骨折,術后并發癥明顯增多,考慮與術者對外側壁認識和保護、骨折的有效復位、內固定物的選擇有關。完整堅實的股骨外側壁可為股骨頭頸骨塊和內固定物提供良好的力學支撐,避免引起骨折斷端移位,有利于髓內釘固定的穩定性,減少螺旋刀片的退出[3]。對于AO/OTA A3型骨折,外側壁明確被破壞,僅單純采用普通髓內釘或鋼板固定骨折端極不穩定,容易發生髖內翻、頭頸釘切出,導致內固定失敗[4-5]。值得注意的是,對于骨質疏松的AO/OTA A2.2型和A2.3型老年股骨轉子間骨折,理論上屬于外側壁危險型,破壞不明確,但實際上疏松脆薄的外側壁骨皮質難以為內固定裝置提供可靠的穩定支撐,若再使用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)固定,其粗大的頭頸主釘擴髓可能進一步破壞外側壁。因此,筆者認為,對于骨質疏松的AO/OTA A2.2型和A2.3型股骨轉子間骨折,應按外側壁破壞型(AO/OTA A3型)進行處理較為安全,除了進行有效地骨折復位,還應要求所選內固定對外側壁骨皮質破壞盡可能小,且能替代或分擔外側壁所承受的應力。

3.2 股骨轉子間骨折內固定的選擇老年股骨轉子間骨折采用髓內固定治療已得到大多學者的認同[6],但對于外側壁失穩的股骨轉子間骨折,其治療方法及內固定的選擇仍存在爭議[7-9]。PFNA是臨床上常用的髓內固定系統,常用于治療老年骨質疏松性股骨轉子間骨折[10]。Hélin et al[11]研究發現,PFNA治療外側壁骨折情況下的不穩定股骨轉子間骨折時,骨折端常處于生物力學不穩定狀態,易引起頸干角短縮。術中操作不當、保護不當、PFNA粗大的螺旋刀片在擴孔和打入時均存在進一步破壞外側壁的可能[12],導致發生頭頸釘退出或切割、髖內翻畸形等風險。因此,單獨使用PFNA并不適用于全部股骨轉子間骨折,尤其是外側壁失穩的老年骨質疏松性骨折患者[13]。因為外側壁骨皮質骨折就意味著骨折遠端失去了對近端骨塊和頭頸釘滑動外移的阻擋支撐作用,除非聯合鋼板來恢復或增加外側壁穩定性[4],但這樣會增加治療費用。Nüchtern et al[14]認為,與單螺釘系統相比,InterTan系統治療不穩定股骨轉子間骨折具有更高的負載。Huang et al[15]的生物力學研究發現,與PFNA相比,InterTan系統治療不穩定股骨轉子間骨折更具優勢。InterTan髓內釘是在以往髓內釘缺點的基礎上進行了改進,有如下優點:① 具有獨特的聯合交鎖組合釘設計,擰入加壓螺釘使2枚螺釘鎖緊可產生骨折間確切的線性加壓作用,能有效維持骨折復位。② 聯合交鎖雙釘組合在股骨頸內可形成“8”字形,加強了頭頸釘的抗旋轉和成角穩定性,減少了術后負重和康復訓練時近端骨塊的外移和遠端骨干的內移,避免了發生股骨頭頸的短縮、內翻塌陷及螺釘對股骨頭的切割和退出。③ 近端粗大的梯形橫截面設計能有效對抗股骨外側應力,提高對外側壁的有力支持,降低了內固定疲勞失效的風險。④ 主釘末端的分叉設計可減少對股骨干皮質的壓力,避免應力刺激導致肢體疼痛或股骨干骨折。馬江川 等[16]研究顯示, InterTan髓內釘固定治療骨質疏松性股骨轉子間骨折具有切口小、患者首次下床負重時間早、骨折愈合時間短的優點。本研究采用InterTan髓內釘治療老年骨質疏松性股骨轉子間骨折,骨折復位質量:良好64例,可10例,差1例。除6例骨折延遲愈合外,其余69例骨折均愈合,時間10～29(16.7±3.4)周。術后2例切口感染,2例內固定失效,并發癥發生率為5.3%;未發生肺部感染、褥瘡等并發癥。術后12個月,Harris評分66～92(85.5±6.2)分,其中優47例,良18例,可8例,差2例,優良率 86.7%;55例可獨立行走,11例需扶單拐行走,9例需扶雙拐或在助行器輔助下行走。

3.3 InterTan髓內釘治療老年骨質疏松性股骨轉子間骨折的注意事項① 術前應行CT三維重建并評估外側壁情況,注意隱匿骨折線,并應準備充足的內固定器材和輔助復位工具。② 術中應盡可能先復位骨折達滿意后再置入主釘,否則置入主釘后再調整骨折對位,效果往往不理想。③ 對于大結節骨折,置入主釘可能導致骨塊分離,需臨時固定后再擴髓進釘或適當調整進釘點位置。④ 注意恢復股骨小轉子周圍骨折線內側皮質對位,這不僅有利于骨折端的穩定和載荷分擔,而且可防止內固定失敗及髖內翻畸形的發生。⑤ 對于臨時復位的小轉子或內側骨塊,置入主釘后可松開臨時固定工具觀察斷端骨塊是否再次移位及移位程度,若移位間隙>1 cm或骨塊背靠背則需附加鋼絲或鈦纜固定以維持復位,盡量實現骨折端較多的骨質接觸[17-18]。⑥ 復位外側壁骨折時要注意保護薄脆的骨皮質,以免發生醫源性損傷。另外,InterTan髓內釘主釘設計近端膨大增粗,選擇轉子尖進針點切勿偏外,同時近端擴髓時應至充分深度,否則插入主釘過程中可能會擠壓撞擊外側壁導致大轉子或外側壁骨折。⑦ 應根據骨折類型、骨質疏松程度、內固定的可靠性、骨折愈合程度等制定患者個性化功能鍛煉和下地負重方案,并密切隨訪及時指導調整。

綜上所述,InterTan髓內釘治療老年骨質疏松性股骨轉子間骨折,可對抗股骨外側應力、有效支持外側壁,且并發癥發生率低,患者髖關節功能恢復滿意。