腋窩后入路切開復位內固定治療肩胛盂前下緣骨折

閆英杰,賈 剛,白丁文

肩胛盂前下緣骨折是一種與創傷性肩關節前脫位相關的關節內骨折,多因高能量損傷導致肱骨頭撞擊肩胛盂前下緣從而造成骨折及關節囊損傷。治療不當可導致習慣性肩關節脫位及創傷性關節炎,嚴重影響肩關節功能[1]。早期手術治療可以降低脫位的風險,改善肩關節功能[2]。由于肩胛盂周圍血管、神經豐富,位置較深,目前常用的切開復位內固定和關節鏡手術均存在創傷大、暴露不充分的缺點。腋窩后入路具有切口隱蔽、創傷小、視野清晰等優點[3]。2019年3月～2021年6月,我科采用腋窩后入路切開復位內固定治療15例肩胛盂前下緣骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組15例,男9例,女6例,年齡29～75歲。右肩7例,左肩8例。損傷原因:高處墜落傷4例,交通傷2例,摔傷8例,重物砸傷1例。查體:患側肩關節疼痛、活動障礙。肩關節X線片、CT三維重建提示肩胛盂前下緣骨折,部分合并肩關節前脫位(盂下)。骨折Ideberg分型:ⅠA型6例,ⅡA型3例,ⅡB型3例,Ⅲ型2例,Ⅳ型1例。合并傷:肩關節前脫位7例,肋骨骨折3例,大結節骨折3例,鎖骨骨折1例,橈骨骨折1例。傷后至手術時間1～11 d。本研究經醫院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法全身麻醉,患者健側臥位,患肩在上,患側上肢外展90°～120°。自腋窩頂點(側胸壁與上臂內側緣交點)至肩胛下角水平做長約10 cm切口。切開皮膚及淺、深筋膜,顯露背闊肌腱。在肱骨頭關節面遠側約3 cm處可捫及條索狀滑動的腋神經和伴行的旋肱后動脈,仔細分離,橡皮條牽拉保護。分離背闊肌間隙,牽開肌肉組織,顯露下方的旋肩胛動脈,通常Ideberg Ⅰ、Ⅱ型骨折不需要結扎處理旋肩胛動脈,Ideberg Ⅲ、Ⅳ型骨折需要結扎該血管,以方便手術切口延伸顯露肩胛骨外側緣直至肩胛下角。清除骨折間隙的血凝塊,暴露骨折端及關節囊撕裂口,將骨折塊連同附著的關節囊一起向頭側推移,配合肩關節外展輕松完成骨折復位。如存在關節內游離骨折塊或關節囊卡壓,切開關節囊直視下復位,選擇橈骨遠端掌側T形鎖定板或肩胛骨腋窩后入路專用接骨板固定,接骨板遠端置于肩胛盂外側的前方或后方,近端貼著關節盂下緣放置,固定螺釘可以垂直骨折線方向打入,實現對骨折端的加壓固定。關節囊及盂唇的撕裂口,鋼板固定前采用肌腱縫線縫合修補,也可以配合帶線錨釘修復。C臂機透視肩關節盂的切線位,確認骨折復位良好,關節面平整,螺釘未穿出關節面。沖洗切口,放置引流管,逐層關閉切口。

1.3 術后處理術后24～48 h拔除引流管。術后1～2 周開始肩關節鐘擺樣運動,2～3周開始肩關節前后向和內外向擺動訓練,3～4周開始肩關節內外旋訓練,4周后開始外展訓練,8周后開始上舉牽拉訓練及部分負重抗阻力鍛煉,12周后可完全負重并進行更大力量的抗阻鍛煉。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間,術中出血量,骨折愈合時間,肩關節活動度,并發癥發生情況。② 采用 Constant-Murley評分評價肩關節功能恢復情況。

2 結果

手術時間55～120 min,術中出血量60～200 ml。患者均獲得隨訪,時間12～36個月。術后第2天,X線片顯示:骨折均達到解剖復位,內固定穩定,肩關節結構正常,無肩關節半脫位表現;CT檢查顯示:肩關節盂關節面平整,螺釘未穿出關節面。切口均一期愈合,無感染病例。骨折均愈合,時間12～19周。隨訪期間均未發生腋神經損傷、骨折塊移位、骨折不愈合、內固定失效、肩袖損傷無力、肩關節不穩、肩關節脫位等并發癥。1例出現輕微異位骨化,對肩關節功能無影響,未進行特殊處理;1例老年患者術后肩關節僵硬,外展外旋活動受限,經物理康復治療后癥狀明顯改善。術后12個月肩關節活動度:前屈上舉110°～180°,外展上舉105°～175°,外旋20°～60°,內旋20°～80°。末次隨訪時,肩關節功能Constant-Murley評分87～99分,其中優13例、良2例,優良率15/15。

典型病例見圖1、2。

圖1 患者,男,55歲,左側肩胛盂前下緣骨折合并肩關節前脫位,Ideberg分型 ⅠA型,采用腋窩后入路切開復位內固定治療 A.術前X線片,顯示肩胛盂前下緣骨折合并肩關節前脫位;B、C.術前CT+三維重建,顯示肩胛骨關節盂前下緣骨折,肩關節不穩;D.術中復位骨折,肌腱縫線縫合撕裂的關節囊;E.術后2 d X線片,顯示骨折復位良好,固定穩定;F.術后1周CT,顯示骨折復位良好,關節面平整;G.術后2周切口愈合;H.術后15周X線片,顯示骨折已愈合;I.術后12個月大體外觀,肩關節前屈上舉155°、外展上舉170°、外旋50°、內旋80° 圖2 患者,女,75歲,右側肩胛盂前下緣骨折,Ideberg分型 ⅠA型 ,采用腋窩后入路切開復位內固定治療 A.術前X線片,顯示肩胛盂前下緣骨折;B.C.術前CT +三維重建,顯示肩胛骨關節盂前下緣骨折;D.術后1周X線片,顯示骨折復位良好,固定穩定;E.術后1周CT,顯示骨折復位良好,關節面平整;F.術后12周X線片,顯示骨折愈合;G.術后18個月大體外觀,肩關節前屈上舉145°、外展上舉155°、外旋60°、內旋80°

3 討論

3.1 肩胛盂前下緣骨折常規手術方式的優、缺點肩胛盂前下緣骨折常用的手術方式包括切開復位內固定和關節鏡手術兩種。切開復位內固定術通常選擇胸大肌-三角肌入路[4],術中切開肩胛下肌和關節囊顯露肩胛盂前側,骨折復位后使用螺釘固定,該術式的優點是可以切開直視下暴露骨折塊,實現骨折解剖復位。缺點:① 需要離斷肩胛下肌,對肩關節的穩定性產生影響。肩胛下肌重疊縫合后,對肩關節外旋功能有影響,導致術后關節僵硬、力量減弱。② 關節盂向后彎曲,胸大肌肌腱和聯合腱遮擋螺釘置入時螺絲刀的方向,手術操作困難,螺釘固定的角度難以與骨折線垂直,無法提供足夠的生物學強度。③ 顯露范圍有限,無法向肩胛頸及肩胛體擴展。對于延伸到關節盂后方的骨折,需要采用后方入路或者聯合入路[5]。關節鏡手術具有創傷小、可以顯露關節腔的優勢,采用錨釘固定小的撕脫骨折塊,經皮螺釘固定大骨折塊。缺點:① 固定的穩定性相對薄弱,早期功能鍛煉受限[6]。② 對于骨折線延伸至關節囊外的骨折,鏡下手術難以完成。③ 對于腋神經及旋肱后動脈缺乏直視下保護,有損傷的風險。

3.2 腋窩后入路切開復位內固定治療肩胛盂前下緣骨折的優勢① 無需損傷肩袖,最大限度減少了開放手術對肩袖的損傷,符合肩袖豁免的手術改良趨勢[7]。② 腋窩后入路具有切口小、暴露清晰、軟組織創傷小、出血少的優點[8-9]。③ 神經血管解剖位置恒定、清晰,方便切口延伸,可以充分顯露肩胛盂前方結構,適用于肩胛盂前下緣骨折即骨性Bankart損傷、肩胛骨外緣骨折、肩關節前脫位,尤其對于關節鏡使用不熟練的骨科醫師,臨床可操作性強[10-11]。④ 骨折堅強固定,可直視下縫合修補關節囊,患者術后早期即可開始不受限制的功能鍛煉,對關節功能的恢復具有重要的作用。本研究結果顯示,術后骨折均達到解剖復位。切口均一期愈合。骨折均愈合,時間12～19周。隨訪期間未發現腋神經損傷、骨折塊移位、骨折不愈合、內固定失效、肩袖損傷無力、肩關節不穩、肩關節脫位等并發癥。術后12個月肩關節活動度:前屈上舉110°～180°,外展上舉105°～175°,外旋20°～60°,內旋20°～80°。末次隨訪時,肩關節功能Constant-Murley評分優良率15/15。

3.3 本術式術中注意事項① 腋神經和旋肱后動脈被結締組織包繞,通常無法識別,術中手指按壓推動,觸及到滑動的條索狀組織,即可識別為腋神經,與其伴行的為旋肱后動脈,分離后用橡皮條標識并保護。② 旋肩胛動脈自前側走行的肩胛下動脈發出,向后越過肩胛骨外緣至肩胛骨背側,旋肩胛動脈為腋窩后入路“上四邊區”和“下三邊區”的分界標志[3],術中牽開背闊肌前緣,即可顯露肩胛盂前下緣及外側緣上部(約2點鐘到8點鐘位置)。Ideberg Ⅰ、Ⅱ型骨折通常不需要結扎旋肩胛動脈,Ideberg Ⅲ、Ⅳ型骨折結扎該血管可以顯露肩胛骨外側緣的下部直至肩胛下角。 ③ 做切口時,在腋后線水平進入,可以避開腋窩中心汗腺集中區,減少切口感染風險。④ 肩胛盂下緣螺釘應避免穿入關節,術中確定盂肱關節間隙,打入螺釘后應透視標準的肩胛盂正位及肩關節腋位,確認螺釘未穿出關節面。⑤ 肩胛盂前下緣骨折合并肱骨頭脫位,關節囊修復尤為重要。單純關節囊破裂縫合即可;合并較大骨折塊時,骨折固定后,關節囊加強縫合到接骨板的縫合孔;關節囊止點撕裂或者關節盂唇損傷,配合帶線錨釘修復效果滿意。

綜上所述,腋窩后入路切開復位內固定治療肩胛盂前緣骨折手術創傷小,顯露清晰,固定穩定,肩關節功能恢復較好。