臀上動脈穿支肌皮瓣修復腰骶部深度缺損難愈合創面

沈佳祚,官世水,鄭毅全,張 力

腰骶部深度缺損難愈合創面臨床上十分常見,多由放射性潰瘍、脊柱手術后感染、腫瘤切除后組織缺損、創傷后組織缺損、長期臥床所致壓瘡等因素所致[1-4]。缺損創面由于局部血液循環較差,局部和全身營養狀況差,軟組織壞死潰爛并發感染,形成皮膚、皮下筋膜組織缺損和骨組織壞死外露的改變。隨著創面缺損長期遷延不愈,皮膚和皮下組織部分脫套形成潛在空隙和隧道,導致創面長期滲液流膿,嚴重者可能發生惡性病變[3-4]。2018年6月～2021年6月,我科采用臀上動脈為源血管的穿支肌皮瓣修復15例腰骶部深度缺損難愈合創面患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組15例,男9例,女6例,年齡33～65(42.7±3.7)歲。合并糖尿病4例。創面潰爛感染時間1～12個月。創面面積0.8 cm×0.5 cm～14.0 cm×7.6 cm,深度均達腰骶椎背側椎板骨面并伴部分骨壞死。

1.2 術前評估評估全身基礎疾病狀況,控制血壓、血糖及糾正營養不良、貧血等。評估腰骶部深度缺損創面炎癥情況,必要時可行多次擴創、清除壞死組織,創面分期、多次負壓吸引(VSD)+生理鹽水灌洗直至缺損創面肉芽組織新鮮。術前取創面分泌物進行細菌培養及藥物敏感實驗,根據細菌種類和藥物敏感性選用抗生素。應用超聲多普勒血流探測儀精確探測臀上動脈穿支血管分布及入皮點、血管直徑并標記,必要時行CT血管造影檢查。

1.3 手術方法

1.3.1皮瓣設計 全身麻醉。患者俯臥位,標記股骨大轉子、髂后上棘等骨性標志,臀上動脈出梨狀肌上孔體表投影點為股骨大轉子與髂后上棘連線上1/3點部位。剪紙法精確測量深度缺損創面大小,以臀上動脈出梨狀肌上孔及穿支為軸心旋轉點,根據創面缺損形狀、缺損腔隙深度設計肌皮瓣外形及大小,見圖1。

圖1 臀部解剖學示意 黑色箭頭所示:1為髂后上棘,2為股骨大轉子,3為臀上動脈、靜脈及臀上神經,4為梨狀肌,5為臀中肌,6為臀大肌;虛線為股骨大轉子與髂后上棘連線,臀上動脈、靜脈位于連線內上1/3

1.3.2創面處理 根據創面大小、深度、受累骨面等徹底切除瘢痕組織、水腫肉芽組織、壞死骨組織及死腔直至顯露新鮮創面,大量雙氧水、生理鹽水交替沖洗深度缺損創面,電凝止血。

1.3.3皮瓣切取與創面修復 根據肌皮瓣設計線,沿臀大肌上段外側依次切開皮膚、皮下組織、部分深筋膜外膜,由外向內逐步顯露臀大肌外上部及臀中肌間隙,斜行切開臀大肌外上部,鈍性分離臀大肌與臀中肌間隙。顯露并保護位于深面的臀上動脈及穿支,攜帶部分臀大肌并防止皮膚與臀大肌組織分離影響肌皮瓣血供,切開臀部其余皮膚及皮下組織,切斷臀大肌內側肌組織,形成臀上動脈穿支肌皮瓣。45 ℃溫熱生理鹽水紗布濕敷肌皮瓣,確認顏色紅潤、周圍毛細血管滲血、血供良好、蒂部張力不大、無旋轉受限后,順時針或逆時針旋轉推進覆蓋腰骶部缺損創面,其瓣下深部放置1根負壓引流管并保持通暢引流,依次縫合皮下組織及皮膚。供區直接拉攏縫合。

1.4 術后處理創面覆蓋碘伏凡士林紗布,無菌敷料包扎。患者俯臥位或健側臥位,注意保證肌皮瓣張力不大,可見光保溫治療。根據引流量減少的情況決定拔管時間。術后記錄受區肌皮瓣顏色、溫度、腫脹程度,3周后拆線。采用視覺模擬量表(VAS)評分評估受區外觀滿意度:1～3分滿意,4～6分基本滿意,7～10分不滿意。

2 結果

手術時間2.1～3.0(2.4±0.1)h,術中出血量180～250(196.0±14.7)ml。術后1周肌皮瓣溫度為35.0～36.2(35.9±0.1)℃。患者均獲得隨訪,時間6～18個月。術后15例臀上動脈穿支肌皮瓣全部成活;術后1例肌皮瓣最遠端部分壞死,經擴創、拉攏縫合后愈合良好,其余14例創面均一期愈合。術后均未發生感染、脂肪液化、血腫等并發癥。術后3周,VAS評分評估受區外觀滿意度:1～6(2.3±0.1)分,其中滿意11例,基本滿意4例;肌皮瓣色澤良好、質地柔軟、彈性良好。

典型病例見圖2、3。

圖2 患者,女,52歲,腰骶部橫紋肌肉瘤,手術切除+放射治療后引發放射性潰瘍,并發感染10個月,潰爛至腰骶椎背側椎板骨面,創面面積14.0 cm×6.5 cm,采用臀上動脈穿支肌皮瓣修復 A.術前腰骶椎潰爛感染創面及肌皮瓣初步設計;B.術中清創后,創面深達骨面;C.術中切取臀上動脈穿支肌皮瓣;D.術中肌皮瓣修復創面,供區直接拉攏縫合;E.術后1周肌皮瓣顏色正常,血供良好;F.術后15個月創面愈合良好 圖3 患者,男,65歲,脊柱骨折,非手術治療+長期臥床發生骶尾部壓瘡6個月,創面面積13.8 cm×7.6 cm,采用臀上動脈穿支肌皮瓣修復 A.骶尾部慢性深度缺損難愈合創面,骶骨外露并部分骨壞死;B.擴創+VSD+生理鹽水灌洗后顯露新鮮創面,黑線為皮瓣設計線;C.術中切取臀上動脈穿支肌皮瓣;D.術中肌皮瓣修復創面,供區直接拉攏縫合;E.術后1周肌皮瓣顏色正常,血供良好;F.術后2周肌皮瓣顏色正常,血供良好

3 討論

腰骶部慢性創面極易發生組織壞死、潰爛并繼發感染,形成皮膚、皮下筋膜組織以及骨組織的三維結構破壞[5-6]。部分慢性創面深達腰骶椎背側椎板骨面,存在創面感染擴散至椎管內的風險,單純換藥很難徹底治愈,皮片移植手術[7]因皮片薄、不耐磨而反復破潰,經久不愈。因此,腰骶部深度缺損難愈合創面需要用耐壓、耐摩擦、帶有血運豐富且無張力的皮瓣或肌皮瓣修復[8-10]。

3.1 臀上動脈穿支肌皮瓣的解剖學特點我國解剖學者沈懷亮(1986年)首次提出“臀區肌皮穿支”的定位定量研究的觀點,并指出臀區血供存在多源性,而臀上動脈和臀下動脈及其穿支是臀區皮膚的主要血供來源,可考慮以其為軸設計皮瓣。隨著20世紀90年代穿支肌皮瓣的廣泛應用,臀上動脈穿支肌皮瓣的報道日益增多。正常臀上動脈出梨狀肌上孔后分為皮支及肌支,支配臀大肌上部,其體表投影點為股骨大轉子與髂后上棘連線上內側1/3處,術前超聲多普勒可探及穿支入皮點。臨床上取臀上動脈出梨狀肌上孔體表投影點為皮瓣軸心旋轉點較為可靠。臀上動脈穿支肌皮瓣包含臀上動脈及其肌皮穿支和營養的臀大肌上半部、臀上動脈伴行的靜脈及臀上肌皮神經。由于臀區穿支眾多,各穿支彼此相互吻合,皮瓣設計時選擇余地很大:單穿支肌皮瓣、雙穿支或多穿支聯合肌皮瓣、游離移植或順行、逆行帶蒂皮瓣等,可根據臨床需要而靈活選用。

3.2 臀上動脈穿支肌皮瓣修復的優點臀上動脈穿支肌皮瓣修復腰骶部深度缺損難愈合創面有如下優點:① 能提供面積較大且較長的皮瓣、肌皮瓣、帶皮神經肌皮復合組織瓣,血運可靠,皮神經營養血管可橋接皮瓣跨動力區供血,以避免術后皮瓣壞死。② 鄰近取材,肌皮瓣厚薄適中,可避免術后皮瓣臃腫,因攜帶皮下脂肪組織、肌組織,彈性好、抗壓能力好,可很好地填塞下腰背部位置較深的骨外露創面。③ 肌皮瓣帶皮神經,有感覺支配。④ 在一定程度上保留了臀大肌下部組織,減少了對供區的損害,術后臀大肌功能受損小。⑤ 術中可根據缺損創面最遠距離解剖臀上動脈穿支及蒂部,能提供較長的血管蒂,使肌皮瓣無張力推進,避免蒂部扭曲和壓迫。⑥ 術中出血量少,肌皮瓣穿支血供豐富、抗感染能力強,創面愈合快,住院時間相對較短[8,11-12]。本組15例臀上動脈穿支肌皮瓣全部成活,術后1例穿支肌皮瓣最遠端部分壞死,經擴創、拉攏縫合后愈合良好,其余創面均一期愈合。術后未發生感染、脂肪液化、血腫等并發癥。術后3周,VAS評分評估受區外觀滿意度:1～6(2.3±0.1)分,其中滿意11例,基本滿意4例;肌皮瓣色澤良好、質地柔軟、彈性良好。

3.3 臀上動脈穿支肌皮瓣修復的注意事項為使肌皮瓣術后順利愈合,我們建議注意以下事項:① 需擴創探查創面基底情況,徹底清除壞死組織及滑膜組織,徹底止血,可選用VSD裝置,以促進創面毛細血管生長,引流壞死液化組織。② 術前拆除VSD后,術中應再次行創面徹底清創,可減少術后感染的發生。③ 圍手術期根據細菌培養結果選用敏感抗生素治療,糾正水電解質紊亂、貧血、低蛋白血癥,調整血壓、血糖,加強營養。④ 重視術后護理,避免肌皮瓣受壓和髖關節屈曲張力導致傷口裂開;傷口愈合后定時翻身,避免長時間壓迫發生褥瘡[2-3,6,13]。⑤ 術后注意患者肛門周圍清潔及手部衛生護理。

綜上所述,臀上動脈穿支肌皮瓣修復腰骶部深度缺損難愈合創面手術操作簡單,術后肌皮瓣血供好、成活率高,效果顯著。