髂腹股溝帶蒂皮瓣修復全拇指脫套傷

曾繁云,吳海建,盧致金,郭伯文,陳功群

全拇指脫套傷是手外傷中較嚴重的創傷,已成為手外科治療中的重點和難點。2020年1月～2021年6月,我科采用髂腹股溝帶蒂皮瓣修復12例全拇指脫套傷患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組12例,男9例,女3例,年齡18～55歲。受傷原因:機器絞傷6例,交通事故碾壓傷3例,重物砸傷3例。單純全拇指脫套傷6例,全拇指脫套傷合并示指擠壓傷3例,全拇指脫套傷合并示指、中指擠壓傷3例。缺損面積7 cm×5 cm～9 cm×6 cm。患者入院后急診徹底清除拇指創面異物及壞死組織,反復沖洗創面,徹底止血。10例一期行皮瓣修復;2例因創面污染嚴重需多次清創,二期行皮瓣修復。合并示指、中指擠壓傷者一期行傷口縫合。傷后至手術時間3 h～7 d。

1.2 手術方法

1.2.1皮瓣設計 根據創面大小按點、線、面原則設計皮瓣。① 應用超聲多普勒血流探測儀在患指同側腹股溝處探測并標記旋髂淺動脈穿支,以此作為皮瓣旋轉點。② 腹股溝韌帶下約2.5 cm股動脈搏動處與髂前上棘的連線為皮瓣軸心線。③ 皮瓣設計面積8 cm×6 cm～11 cm×7 cm。

1.2.2皮瓣修復 全身麻醉或臂叢神經阻滯麻醉聯合硬膜外麻醉。患者平臥位。從皮瓣設計遠端開始切開皮瓣邊緣皮膚,自深筋膜下深層剝離,把皮瓣向蒂部掀開,旋髂淺動脈及靜脈分支包括在皮瓣內,到達蒂部時切開蒂部皮膚,切取時動作要輕柔仔細,避免損傷旋髂淺動脈及靜脈分支。然后將皮瓣縫合成管形,避免蒂部留有創面以保護血管。若皮瓣較臃腫,可適當修薄。因供區比較松弛,一般無需另切取皮片移植修復,可直接拉攏縫合,若因皮瓣切取面積過大縫合存在困難時,可自皮下充分游離后再縫合。將脫套傷拇指插入已縫合成管形的皮瓣內,皮瓣邊緣與拇指創緣間斷縫合,不可有張力,并將患指側上臂與前臂用繃帶牢固固定于軀干。皮瓣蒂部放置1塊橡皮引流片,并保持其松弛,避免扭曲和牽拉。無菌敷料加壓包扎。

1.3 術后處理常規給予預防感染、消腫、止痛等治療。術后24 h拔除引流片。注意皮瓣保暖,必要時可加用罌粟堿解除血管痙攣,同時密切觀察皮瓣血供變化。術后2周患者開始進行皮瓣血運訓練;術后3～4周用橡皮管夾持阻斷蒂部血運1～2 h后觀察,若皮瓣血運無改變即可行斷蒂術;若存在血運障礙則繼續觀察并推遲斷蒂時間。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間6～18個月。12例皮瓣全部成活。1例皮瓣臃腫,二期行皮瓣修薄術;其余11例皮瓣外觀無明顯臃腫,質地良好,顏色與周圍組織十分相近。末次隨訪時,患指功能恢復情況良好,拇指屈曲20°～45°、外展35°～40°。

典型病例見圖1～5。

圖1 患者,女,48歲,左拇指脫套傷,一期采用髂腹股溝帶蒂皮瓣修復 A.術前大體外觀,左拇指脫套傷,指骨及肌腱外露;B.術后大體外觀,皮瓣血運良好;C.術后6個月大體外觀,拇指外形滿意 圖2 患者,男,35歲,左拇指脫套傷,一期采用髂腹股溝帶蒂皮瓣修復 A.術前大體外觀,左拇指脫套傷,指骨及肌腱外露; B.術后3周皮瓣斷蒂后大體外觀,皮瓣血運良好;C.術后3個月大體外觀,皮瓣成活、拇指外形滿意 圖3 患者,女,50歲,左拇指脫套傷,一期采用髂腹股溝帶蒂皮瓣修復 A.術前大體外觀,左拇指脫套傷,指骨及肌腱外露、殘存皮膚壞死呈黑色; B.術后3周皮瓣斷蒂前大體外觀,皮瓣血運良好;C.術后6個月大體外觀,皮瓣成活、拇指外形滿意 圖4 患者,女,46歲,左拇指脫套傷,一期采用髂腹股溝帶蒂皮瓣修復 A.術前大體外觀,左拇指脫套傷,指骨外露; B.術后2個月大體外觀,皮瓣血運良好;C.術后6個月大體外觀,皮瓣成活 圖5 患者,男,42歲,左拇指脫套傷,一期采用髂腹股溝帶蒂皮瓣修復 A.術前大體外觀,左拇指脫套傷,指骨及肌腱外露; B.術后3周皮瓣斷蒂前大體外觀,皮瓣血運良好;C.術后6個月大體外觀,皮瓣成活,拇指外形滿意

3 討論

3.1 全拇指脫套傷的治療對于面積較小的拇指創傷多易處理,但對于大面積拇指脫套傷的治療較為困難。因拇指皮下組織較少,當發生脫套傷后,肌腱、骨骼等組織易外露,單純游離植皮難以成活。采用旋髂淺血管吻合皮瓣修復雖能一次成功,但有動脈及靜脈血管危象、皮瓣壞死的風險。采用拇甲瓣游離移植,指甲可生長,但手術難度大、會增加新創傷,且移植的足趾不美觀,不利于手指功能恢復。腹部皮管成形術治療全拇指脫套傷,拇指外觀極為臃腫,指功能恢復欠滿意,而且上臂及肩胸部皮管成形術不能提供大面積皮膚覆蓋創面,供區不隱蔽,影響美觀。

3.2 髂腹股溝帶蒂皮瓣修復全拇指脫套傷的優、缺點優點:① 手術操作簡單,切除平面較淺,術中按旋髂淺動脈及伴行靜脈走行并將之包含在皮瓣內即可切取血運可靠的皮瓣[1],皮瓣成活率高。② 髂腹股溝帶蒂皮瓣蒂部穿支解剖恒定,變異較少[2],70%于腹股溝韌帶下方走行至髂前上棘,供皮面積大,其血管軸和皮瓣長度不受皮瓣比例限制,皮瓣血運豐富有保證[3]。③ 不犧牲下肢主干血管(旋髂淺動脈源自股動脈分支),術后下肢血運不受影響。④ 髂腹股溝帶蒂皮瓣作為供區大多可一期縫合,不會增加新創傷。本研究中,12例皮瓣全部成活。1例皮瓣臃腫,二期行皮瓣修薄術;其余11例皮瓣外觀無明顯臃腫,質地良好,顏色與周圍組織十分相近。末次隨訪時患指功能恢復情況良好,拇指屈曲20°～45°、外展35°～40°。缺點:① 術后3～4周斷蒂,需手-腹股溝區制動,對50歲以上中老年患者易引發肩、肘關節僵硬等問題。② 修復后的拇指稍臃腫,需修薄、整形以進一步改善拇指外觀和功能。③ 管形皮瓣未能吻合拇神經,故拇指痛、觸覺缺失,需行示指背側皮瓣轉移恢復[4]。

3.3 手術注意事項① 急診入院后需徹底清創、止血并充分引流,以避免創面感染。② 術前可使用超聲多普勒血流探測儀探測穿支血管,以保證設計、定位皮瓣的精準。③ 皮瓣切取時應從皮瓣遠端自深筋膜下將皮瓣向蒂部掀起,否則容易損傷旋髂淺動脈及靜脈分支。④ 應保留足夠寬度的皮瓣蒂部,可避免損傷旋髂淺動脈,且對靜脈回流有促進作用。⑤ 術中若皮瓣較臃腫,可適當予以修薄,也可分期行皮瓣修薄術[5]。

綜上所述,采用髂腹股溝帶蒂皮瓣修復全拇指脫套傷簡單易行,拇指功能恢復良好。