兩種截骨術治療合并跖骨遠端關節面角增大的重度外翻的療效比較

石 超,劉承義,常 鑫,李明秀,王 軒,田 鋒,李 毅

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準:① HVA>40°、第1～2 IMA≥16°、DMAA≥20°的重度HV[7];② 隨訪時間至少12個月;③ 非手術治療至少6個月療效不明顯;④ 首次行HV手術治療。排除標準:① 第1跖楔關節不穩定合并扁平足畸形;② 有外傷史;③ 有類風濕關節炎等系統性疾病;④ 隨訪資料不完整。

1.2 病例資料本研究41例(61足),癥狀表現為囊炎,前足負重疼痛,嚴重影響行走及正常生活。X線片顯示:第1跖趾關節半脫位,HVA增大,第 1～2 IMA增大,DMAA增大。23足伴錘狀趾畸形,20足伴足底胼胝,18足同時伴有錘狀趾畸形和足底胼胝。根據治療方法不同將患者分為雙平面截骨術組和Scarf截骨術組。① 雙平面截骨術組:采用雙平面截骨術治療,21例(31足),男4例,女17例,年齡22～63(46.8±14.1)歲。單側11例,雙側10例。左側15足,右側16足。② Scarf截骨術組:采用Scarf截骨術治療,20例(30足),男5例,女15例,年齡24～60(44.0±16.4)歲。單側10例,雙側10例。左側17足,右側13足。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者病程2～20年。兩組手術由同一組醫師完成。

1.3 手術方式全身麻醉。患者仰臥位。大腿上氣壓止血帶。在第1跖趾關節內側做縱行切口,縱向切開關節囊,依次進行內收肌肌腱松解、外側關節囊松解、內側關節囊緊縮、外側籽骨懸韌帶松解等軟組織處理。切除第1跖骨矢狀溝的內側隆起。① 雙平面截骨術:先在第1跖骨遠端內側約1.5 cm處行開口向內的楔形截骨,注意不要截斷對側皮質,保留外側皮質以起到穩定的作用,用克氏針臨時固定截骨面。然后在第1跖楔關節近端約1.0 cm處向外下方行開放楔形截骨,將第1跖骨近端外移以矯正第1跖骨內翻畸形,用克氏針臨時固定截骨面。術中X線透視矯正滿意后,用微型接骨板固定截骨線,拔除克氏針。② Scarf截骨術:先于第1跖骨干部垂直截骨,然后在跖骨干兩端截骨,遠端截骨線位于背側,近端截骨線從內側近端到外側遠端約呈45°角,截骨線呈Z字形。用微擺動鋸切除截骨后突起的部分,將多余骨贅插入截骨線間隙,使截骨更好地愈合。兩組術中內旋并外推截骨壁下端,以糾正DMAA,2枚雙螺紋加壓螺釘固定。如果仍殘留部分外翻畸形,且趾有旋前畸形,另行Akin截骨術。生理鹽水沖洗切口,逐層縫合。

1.4 術后處理兩組術后處理方法相同。采用彈性繃帶對切口加壓包扎,經抗感染、消腫、鎮痛等基礎治療后,用紗布條將每個腳趾分開。患足抬高,每個腳趾可適度活動。術后2周拆除縫線。術后復查X線片顯示截骨端有骨痂形成,可指導患者穿前足免負重鞋下地鍛煉,并循序漸進地進行第1跖趾關節的被動鍛煉,防止關節僵硬。待截骨線模糊,第1跖趾關節恢復正常匹配關系,患者可穿正常鞋逐漸進行負重活動,恢復正常生活。

1.5 觀察指標及療效評價① 記錄兩組手術時間、下地鍛煉時間、術后恢復正常生活時間及并發癥發生情況。② 測量HVA、第1～2 IMA、DMAA。③ 采用AOFAS前足評分以及疼痛VAS評分評估療效。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間12～30(20.1±7.3)個月。手術時間、下地鍛煉時間及術后恢復正常生活時間兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。未發生截骨不愈合、鋼板或螺釘斷裂、第1跖骨頭壞死等并發癥。Scarf截骨術組1足出現僵硬,經加強第1跖趾關節鍛煉后緩解;雙平面截骨術組1足出現HV畸形復發,行翻修融合術。兩組各有1足切口邊緣皮膚麻木,未做特殊處理,末次隨訪時2足癥狀已緩解。末次隨訪時,HVA、第1～2 IMA、DMAA、AOFAS前足評分、疼痛VAS評分兩組均較術前改善(P<0.05),兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。末次隨訪時,患者囊炎癥狀好轉,走路恢復正常步態,足底胼胝、錘狀趾畸形均有所改善。

表1 兩組臨床指標比較

表2 兩組療效評分及影像學指標比較

兩組典型病例見圖1～10 。

圖5 患者,女,42歲,左足重度HV,采用Scarf截骨術治療 A.術前X線片,顯示HVA、DMAA增大;B.術前大體外觀,顯示HV畸形;C.術后第1天X線片,顯示畸形矯正;D.術后1年X線片,顯示畸形矯正;E.術后1年大體外觀,顯示畸形矯正 圖6 患者,女,25歲,右足重度HV,采用雙平面截骨術治療 A.術前X線片,顯示HVA、DMAA增大;B.術前大體外觀,顯示HV畸形;C.術后第1天X線片,顯示畸形矯正;D.術后1年X線片,顯示畸形矯正;E.術后1年大體外觀,顯示畸形矯正 圖7 患者,女,33歲,左足重度HV,采用雙平面截骨術治療 A.術前X線片,顯示HVA、DMAA增大;B.術前大體外觀,顯示HV畸形;C.術后第1天X線片,顯示畸形矯正;D.術后1年X線片,顯示畸形矯正;E.術后1年大體外觀,顯示畸形矯正 圖8 患者,女,30歲,左足重度HV,采用雙平面截骨術治療 A.術前X線片,顯示HVA、DMAA增大;B.術前大體外觀,顯示HV畸形;C.術后第1天X線片,顯示畸形矯正;D.術后1年X線片,顯示畸形矯正;E.術后1年大體外觀,顯示畸形矯正 圖9 患者,女,36歲,左足重度HV,采用雙平面截骨術治療 A.術前X線片,顯示HVA、DMAA增大;B.術前大體外觀,顯示HV畸形;C.術后第1天X線片,顯示畸形矯正;D.術后1年X線片,顯示畸形矯正;E.術后1年大體外觀,顯示畸形矯正 圖10 患者,女,35歲,左足重度HV,采用雙平面截骨術治療 A.術前X線片,顯示HVA、DMAA增大;B.術前大體外觀,顯示HV畸形;C.術后第1天X線片,顯示畸形矯正;D.術后1年X線片,顯示畸形矯正;E.術后1年大體外觀,顯示畸形矯正

3 討論

手術治療重度HV的目的是通過重新平衡第1跖趾關節使其恢復到正常生理的形態和功能,從而提高患者術后的生活質量[8-9]。Scarf截骨術特點是截骨壁可以根據畸形程度延長,矯形力度大[10-11],并且其獨特的Z字形截骨方式具有更高的穩定性,有利于截骨愈合[12]。但該手術操作復雜,需要一定的學習曲線及手術技巧,且有骨不連、矯形過度等并發癥發生風險[13]。對于合并DMAA增大的患者,使用Scarf截骨術時,內旋并外推截骨壁下端可以同時糾正DMAA和第1～2 IMA,但注意不要上抬第1跖骨頭,防止疊瓦效應出現[14]。Peterson et al于1993年首次采用雙平面截骨術治療HV,獲得了良好的矯正效果和穩定性。雙平面截骨術特點是可以對畸形進行多處矯正,跖骨近端外側楔形截骨可以糾正第1～2 IMA,跖骨遠端內側楔形截骨可以糾正DMAA,可同時矯正跖骨遠端關節面外翻及第1跖骨長度、高度、旋轉畸形,從而在避免跖骨縮短或跖趾關節僵硬的同時糾正第1～2 IMA[15]。另外,雙平面截骨術采用微型接骨板固定跖骨干截骨處,可以兼顧截骨遠、近端,固定牢固,有助于截骨愈合[16]。該手術操作簡單,可縮短學習曲線,但手術創傷較大[17]。本研究結果顯示,手術時間、下地鍛煉時間及術后恢復正常生活時間兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時,HVA、第1～2 IMA、DMAA、AOFAS前足評分、疼痛VAS評分兩組均較術前改善(P<0.05),兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。說明兩種截骨術治療合并DMAA增大的重度HV均可獲得較好的療效。

綜上所述,雙平面截骨術與Scarf截骨術治療合并DMAA增大的重度HV均可獲得較好的療效,可根據患者自身情況及術者的熟練程度選擇不同的手術方法。