尺神經原位松解術治療肘管綜合征

蘇 登,余曉軍,張旭林,王志強,曹旦博,萬俊鋒

肘管綜合征在上肢周圍神經卡壓性疾病中比較常見,尺神經受到卡壓是其主要的病因。多數學者根據顧玉東肘管綜合征臨床分型及治療建議,對中度肘管綜合征采用尺神經原位松解術[1-2]。徹底解除尺神經卡壓是手術核心操作步驟。為更好地進行治療,需要根據尺神經卡壓部位發生規律,術中精準定位,解除尺神經卡壓。2016年1月～2020年12月,我科采用尺神經原位松解術治療45例中度肘管綜合征患者,本研究對術中探查所見尺神經卡壓部位和臨床療效進行分析,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組45例,男28例,女17例,年齡27～70歲。左側20例,右側25例。均為單側肢體患病,小指、環指尺側半刺痛、淺感覺減退,手捏握力差,手指內收及外展受限,無爪形手畸形及骨間肌萎縮。均未合并神經根型頸椎病、腕尺管綜合征、胸廓出口綜合征等神經系統疾病及肘部腫物形成。采用顧玉東肘管綜合征分型,均為中度。彩超提示肘部尺神經增粗或卡壓變細。肌電圖檢查顯示肘段尺神經運動傳導速度30～40 m/s。病程3～10個月。

1.2 手術方法臂叢神經阻滯麻醉。患者平臥位,患肢外展于手術桌上,上臂近端扎無菌氣囊止血帶。以肱骨內髁后緣為中心,沿尺神經走行做長15～17 cm切口,近端切口稍長一些。切開皮膚、皮下組織,前臂內側皮神經跨過切口并位于內上髁遠端約3.5 cm處,注意辨識并保護,防止損傷出現痛性神經瘤和肘部皮膚感覺異常。切開深筋膜后,使用拉鉤輔助顯露,沿尺神經走行分別從近端至遠端分離,近端探查達內髁以上8 cm(有27例探查至Struthers弓),遠端探查至尺側腕屈肌腱膜。確定并記錄尺神經卡壓部位,切斷卡壓的筋膜或韌帶組織,松解后確認尺神經在行徑中充分釋放。觀察尺神經卡壓段的質地改變,若發現尺神經外膜明顯增厚、質地變硬增粗,顯微鏡下將該段尺神經外膜縱向切開減壓。被動屈伸活動肘關節檢查尺神經是否松解徹底及有無脫位。松開氣囊止血帶,創面止血,放置引流條。

1.3 術后處理術后24 h后開始患肢指關節、腕關節和肩關節主動屈伸活動,每個關節每次活動3 min,每天4次。切口無滲血后逐步進行肘關節鍛煉。術后48 h拔除引流條。常規口服維生素B1、B6及甲鈷胺營養神經治療1個月左右。

1.4 觀察指標及療效評價① 記錄術中探查發現的尺神經卡壓部位。② 手部感覺及手指關節活動情況。③ 采用顧玉東肘管綜合征功能評定標準評價術后手部功能恢復情況。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間10～22個月。

2.1 尺神經卡壓部位術中39例僅有1處尺神經卡壓,6例有2處尺神經卡壓。尺神經卡壓分布在以下部位:Struthers弓3處(5.9%),內側肌間隔2處(3.9%),內上髁1處(2.0%),肘管25處(49.0%),Osborne筋膜20處(39.2%)。

2.2 術后手部感覺及功能恢復情況術后1～2 d 42例出現手部輕快感,術后1周內30例手部異常癥狀明顯減輕,術后4周45例手部精細活動均逐漸開始恢復,捏握力有所改善。術后無骨間肌萎縮和爪形手畸形,無尺神經脫位及肘管綜合征復發,肘部尺神經Tinel征、Froment征、夾紙試驗、屈肘試驗均為陰性。末次隨訪時采用顧玉東肘管綜合征功能評定標準評價手部功能恢復情況:優30例,良11例,可3例,差1例,優良率91.1%。

2.3 術后指關節活動情況末次隨訪時,環、小指指深屈肌力5級,環、小指近節指間關節均屈曲90°、伸直0°,遠節指間關節屈曲60°～90°、伸直0°。

2.4 典型病例見圖1、2。

圖1 患者,男,50歲,因左手尺側麻木不適6個月入院,診斷為左側中度肘管綜合征,采用尺神經原位松解術治療,術中探查見尺神經卡壓部位為肘管 A、B.術前手掌及手背尺側、小指、環指尺側半麻木,淺感覺減退(黑色標記點為淺感覺異常區域),無骨間肌萎縮及爪形手畸形;C.術前左手Froment征陰性;D.↑標識為肘管卡壓尺神經;E.↑標識為尺神經在肘管卡壓后形成明顯痕跡,尺神經質地變硬、增粗;F.顯微鏡下對卡壓處尺神經外膜縱向切開減壓;G、H.術后4周夾紙試驗陰性,Froment征陰性 圖2 患者,男,54歲,因左手尺側麻木不適5個月入院,診斷為左側中度肘管綜合征,采用尺神經原位松解術治療,術中探查見尺神經卡壓部位為Osborne筋膜 A、B.術前手掌及手背尺側、小指、環指尺側半麻木,淺感覺減退(黑色標記點為淺感覺異常區域),無骨間肌萎縮及爪形手畸形;C.↑標識為Osborne筋膜卡壓尺神經;D.↑標識為切斷松解Osborne筋膜后的尺神經外觀,術中測量探查尺神經長度為13 cm;E.↑標識為尺神經,松解尺神經后,屈肘90°檢查尺神經無脫位;F.測量手術切口長度為15 cm ;G、H.術后3周夾紙試驗陰性,Froment征陰性

3 討論

3.1 肘管綜合征患者尺神經卡壓部位肘段尺神經受到壓迫是發生肘管綜合征的主要病因。尺神經在上肢肘部容易發生卡壓,與局部解剖有關,日常生活頻繁地進行屈伸肘關節運動也是重要誘因。本研究采用尺神經原位松解術治療中度肘管綜合征,術中發現5處卡壓部位:① Struthers弓。Struthers弓是一條筋膜帶,起于肱三頭肌內側頭,止于上臂內側肌間隔。1973年Kane在進行解剖研究后首次報道Struthers弓發生率為70%,其近端位于肱骨內髁上方大約8 cm處。姜姍姍 等[3]對32具成人尸體64側上肢標本進行解剖,發現37側肢體中存在Struthers弓,發生率為57.8%;并指出手術治療肘管綜合征時,術中若沒有松解該結構,術后很可能復發。本研究在45例單側肘管綜合征患者中探查發現27側肢體存在Struthers弓組織,發生率為60%。其中3例對尺神經造成卡壓。Struthers弓是尺神經潛在卡壓因素,因此我們在原位松解尺神經時,設計肘上切口位于內髁近端8 cm以上,探查有無Struthers弓存在,并將其切斷。② 內側肌間隔。在臂中段距離內髁11 cm處尺神經穿內側肌間隔到臂后區,尺神經可能會受到內側肌間隔卡壓。本研究中2例在內側肌間隔處卡壓。③ 內上髁。肱骨內上髁增生肥大和邊緣骨贅形成,是誘發尺神經卡壓的病因之一。本研究中,1例尺神經在內上髁卡壓為肘關節骨關節炎患者,內上髁骨贅形成;術中使用咬骨鉗咬除骨贅,筋膜組織覆蓋內上髁骨面,避免松解后的尺神經直接與骨組織接觸。④ 肘管。肱骨內上髁與尺骨鷹嘴之間筋膜組織圍成的骨性纖維性鞘管構成了肘管,尺神經及其伴行滋養血管通過肘管。肘管骨性纖維鞘管質地堅韌,肘關節伸直時肘管容積最大,屈肘活動時肘管容積變小。日常肘關節頻繁的屈伸活動,將會導致肘管容積的改變,尺神經受到牽拉和摩擦,產生卡壓而誘發肘管綜合征。本研究中肘管處尺神經卡壓25處(49.0%),發生率最高。⑤ Osborne筋膜。Osborne筋膜由橫跨于尺側腕屈肌肱骨頭與尺骨頭之間的筋膜組成,屈肘時尺神經將會受到牽拉及Osborne筋膜的摩擦。Osborne筋膜病理性增生改變可引起肘管內壓力增加和尺神經卡壓[4]。本研究中,Osborne筋膜增厚并卡壓尺神經20處(39.2%),發生率僅次于肘管。

Tang et al[5]報道肘管綜合征在上肢尺神受壓可能發生在以下任何部位:Struthers弓、內側肌間隔、肘管、Osborne筋膜、旋前圓肌-屈肌深層腱膜。張政 等[6]在尺神經原位松解術治療22例肘管綜合征患者中發現,尺神經卡壓部位位于Osborne筋膜10例、尺側腕屈肌兩頭之間的腱性組織5例、肘部的腱鞘囊腫7例。我們認為,尺神經有多個潛在卡壓部位,發生率最高的位于肘管及Osborne筋膜。故在治療肘管綜合征時,總結卡壓部位發生的規律,將重點放在尺神經卡壓部位的辨識及相應處理上,對開展內鏡下微創手術治療肘管綜合征具有一定指導意義。少數尺神經卡壓部位位于肱骨內髁上方8 cm的Struthers弓及鄰近的內側肌間隔,若設計肘部局部單純小切口原位松解尺神經,可能無法完全松解卡壓部位,易造成肘管綜合征復發。趙睿 等[7]翻修治療20例肘管綜合征復發患者認為,該組病例一期肘部原切口均較短,小切口對尺神經常規的5個卡壓點很難徹底顯露;其中Struthers弓10例、內側肌間隔16例、屈肌-旋前圓肌深層腱膜19例未松解,建議治療肘管綜合征標準化手術切口長度應為15～20 cm。我們贊同該觀點,尺神經潛在卡壓部位分布范圍較長,應慎重選擇小切口治療肘管綜合征。

3.2 中度肘管綜合征的治療對于輕型肘管綜合征患者,往往病程短,癥狀輕,建議非手術治療3個月。而對于非手術治療不佳或初次就診時就表現為中度肘管綜合征的患者,多數學者建議行尺神經原位松解術[2,8]。尺神經原位松解術操作簡單,不損傷尺神經伴行血供,術后不需要石膏固定制動,術后2～3 d切口無出血后即可進行肘關節早期活動。手術重點是掌握尺神經潛在卡壓部位規律,術中徹底解除尺神經卡壓,切口內避免損傷前臂內側皮神經,注意保護尺神經與肘管周圍相連的系膜組織,不能完全游離尺神經,避免形成醫源性尺神經半脫位。手術探查證實術前就存在尺神經半脫位患者,應更改手術方式,在尺神經松解基礎上加行尺神經前置術。本研究術后4周45例手部精細活動均逐漸開始恢復,捏握力有所改善。術后無骨間肌萎縮和爪形手畸形,無尺神經脫位及肘管綜合征復發,肘部尺神經Tinel征、夾紙試驗、屈肘試驗均為陰性。末次隨訪時采用顧玉東肘管綜合征功能評定標準評價:優30例,良11例,可3例,差1例,優良率91.1%。

綜上所述,中度肘管綜合征患者大多數為1處尺神經卡壓,發生概率較高的卡壓部位為肘管、Osborne筋膜。采用尺神經原位松解術治療中度肘管綜合征,根據尺神經卡壓部位發生規律,術中全部探查并徹底松解尺神經卡壓部位,術后療效確切。