兩種固定方式治療老年胸腰椎爆裂骨折的療效比較

鄧紅平,吳杭欽,程杭沖,徐 云,胡 灝,傅獻勇,董陽昕,王 晨

外傷導致的老年胸腰椎爆裂骨折是不穩定的,一般不能采用椎體成形術、椎體后凸成形術、微創置釘內固定等治療方法,常需要切開復位內固定治療。后路椎弓根釘棒系統內固定是重建脊柱穩定性的標準術式之一,但存在把持力不足的缺點,為增加椎體骨折復位后內固定的穩定性、可靠性,可以行短節段骨水泥強化螺釘固定[1],也可以增加固定節段即長節段普通椎弓根螺釘固定[2]。2016年6月～2021年6月,我科采用短節段骨水泥強化椎弓根螺釘和長節段普通椎弓根螺釘固定治療80例老年胸腰椎爆裂骨折患者,本研究比較兩種固定方式的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組80例,查體均有明顯的胸腰背部壓痛、叩擊痛、軀干活動受限及站立、坐起困難等體征,無神經及脊髓損傷癥狀。X線及CT檢查顯示:椎體壓縮、爆裂、楔形變、成角畸形,累及前中柱或前中后三柱,均為McAfee-3型。根據固定方式不同將患者分為A組(采用短節段骨水泥強化椎弓根螺釘固定治療)和B組(采用長節段普通椎弓根螺釘固定治療),各40例。① A組:男18例,女22例,年齡65～76(68.18±3.06)歲。受傷原因:墜落傷12例,交通事故傷11例,摔傷10例,扭傷7例。骨折部位:T112例,T126例,L121例,L28例,L33例。受傷至手術時間2～93(41.73±24.12)h。② B組:男16例,女24例,年齡65～75(68.38±4.07)歲。受傷原因:墜落傷15例,交通事故傷10例,摔傷8例,扭傷7例。骨折部位:T115例,T126例,L118例,L27例,L34例。受傷至手術時間2～87(45.43±25.10)h。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術均由同一組醫師完成。本研究經醫院倫理委員會批準,患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者俯臥位,C臂機透視定位骨折節段,標記手術切口線。后正中縱切口入路,以骨折椎體為中心逐層切開,于腰背筋膜表面向兩側分離牽開,在棘突旁0.5 cm處縱向切開腰背筋膜,從最長肌與多裂肌間隙或從多裂肌間隙進入暴露各椎弓根釘進針點。① A組:分別在骨折椎體上、下位椎體置入單軸椎弓根螺釘,釘道推注1.5～2 ml骨水泥強化固定,骨折椎體置入長度較短的萬向椎弓根螺釘,等骨水泥固化螺釘穩定后,預彎并安裝連接棒,撐開復位短節段固定。② B組:在骨折椎體上、下位各2個椎體置入螺釘,骨折椎體置釘或不置釘,鄰近骨折椎體的上、下位椎體置入單軸椎弓根螺釘,其余置入萬向椎弓根螺釘,骨折椎體若置釘選擇短的萬向椎弓根螺釘。置釘后預彎并安裝連接棒,撐開復位長節段固定。兩組C臂機透視確認骨折復位滿意、內固定位置理想并固定可靠后,沖洗切口,放置引流管,逐層縫合切口。

1.3 術后處理術后24 h行預防性抗感染及鎮痛治療。術后24 h引流量<25 ml后拔除引流管,拔管后及時行X線、CT復查。術后2周拆線。術后患者臥床休息1個月,鼓勵術后第2天進行床上腰背肌功能鍛煉,指導下進行“四點支撐、五點支撐、雙飛燕”等鍛煉方法,循序漸進。待疼痛減輕、切口無明顯滲液后佩帶支具下床活動,3個月內避免腰背部劇烈活動及負重,避免過度彎腰和扭腰活動。1年左右根據骨折愈合情況拆除內固定。

1.4 觀察指標手術時間,切口長度,術中出血量,骨折復位情況,疼痛VAS評分,傷椎前緣高度丟失率[(上、下鄰椎前緣高度平均值-傷椎前緣高度)/上、下鄰椎前緣高度平均值×100%],傷椎Cobb角,并發癥發生情況。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間10～35(12.88±3.67)個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間、切口長度、術中出血量A組均短(少)于B組(P<0.01)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組臨床指標比較X線片顯示,A組骨折解剖復位27例(67.5%)、功能復位13例(32.5%),B組骨折解剖復位25例(62.5%)、功能復位15例(37.5%),兩組骨折解剖復位率比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組骨折均愈合,愈合時間:A組4～12(6.40±1.38)周,B組4～28(7.31±3.82)周,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。疼痛VAS評分:術后4 d B組低于A組,差異有統計學意義(P<0.01);末次隨訪兩組比較差異無統計學意義(P>0.05);見表2。

表2 兩組疼痛VAS評分比較

2.3 兩組影像學指標比較見表3。傷椎前緣高度丟失率、傷椎Cobb角:兩組術后、末次隨訪均較術前改善,差異有統計學意義(P<0.05);兩組末次隨訪與術后比較均有丟失,但A組比較差異無統計學意義(P>0.05),而B組比較差異有統計學意義(P<0.05);兩組術后比較差異均無統計學意義(P>0.05);末次隨訪A組均優于B組(P<0.05)。

表3 兩組影像學指標比較

2.4 兩組并發癥發生情況比較兩組患者術后胸腰背部疼痛均緩解,活動恢復,無脊髓神經損傷癥狀,未發生下肢靜脈血栓。A組:1例出現內固定松動、失效,經延長臥床及佩帶胸腰背支具時間等治療最終骨折愈合,術后1年順利拆除內固定物,但遺留椎體高度較大丟失、側凸或后凸成角畸形;5例骨水泥滲漏至椎體周圍、椎間隙及椎體側前方靜脈內,未出現不適癥狀;并發癥發生率15%(6/40)。B組:4例出現內固定松動、失效,處理方法和預后與A組相同;2例術后出現骨折椎體過撐,其中1例骨折延遲愈合,另1例骨折不愈合,經二期前路植骨融合手術治療后愈合;2例鄰椎發生再骨折,經臥床休息、胸腰背支具固定等非手術治療后愈合;2例發生切口感染,經應用敏感抗生素、換藥等處理后得到控制;并發癥發生率25%(10/40)。并發癥發生率A組低于B組,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,66歲,L1椎體壓縮爆裂骨折,行短節段骨水泥強化椎弓根螺釘固定治療 A.術前X線片,顯示L1椎體壓縮爆裂骨折,椎體前緣高度壓縮達30%;B.術前MRI,顯示L1椎體骨折累及前中后柱,為不穩定骨折;C.術后3 d X線片,顯示L1椎體骨折復位高度理想,內固定可靠;D.術后1年X線片,顯示L1椎體骨折愈合,椎體高度滿意,內固定可靠;E.術后16個月(拆除內固定術后4個月)X線片,顯示L1椎體形態正常,高度維持滿意,無高度丟失 圖2 患者,男,66歲,L2椎體壓縮爆裂骨折,行短節段骨水泥強化椎弓根螺釘固定治療 A.術前X線片,顯示L2椎體壓縮爆裂骨折,椎體前緣高度壓縮達50%;B.術前MRI,顯示L2椎體骨折,椎管部分受壓迫;C.術后4 d X線片,顯示L2椎體骨折復位高度滿意,內固定可靠;D.術后1年X線片,顯示L2椎體骨折愈合,椎體高度維持理想 圖3 患者,女,69歲,L1椎體壓縮爆裂骨折,行短節段骨水泥強化椎弓根螺釘固定治療 A.術前X線片,顯示L1椎體壓縮爆裂骨折,椎體前緣高度壓縮達30%;B.術后4 d X線片,顯示L1椎體骨折復位滿意,內固定可靠;C.術后13個月X線片,顯示L1椎體骨折愈合,椎體高度維持理想;D.術后14個月(內固定拆除術后1個月)X線片,顯示L1椎體高度無丟失,椎體形態正常

圖4 患者,男,65歲,T12椎體壓縮爆裂骨折,行長節段普通椎弓根螺釘固定治療 A.術前X線片,顯示T12椎體壓縮爆裂骨折,椎體垂直高度壓縮達40%;B.術前MRI,顯示T12椎體信號改變,符合骨折征象,椎管部分受骨折塊頂壓;C.術后3 d X線片,顯示T12椎體骨折高度恢復理想,椎體后緣骨折塊復位滿意,椎體冠狀位、矢狀位力線恢復平衡,內固定可靠;D.術后1年X線片,顯示T12椎體骨折愈合,椎體高度、Cobb角維持理想,無內固定松動及斷裂 圖5 患者,女,65歲,L1椎體壓縮爆裂骨折,行長節段普通椎弓根螺釘固定治療 A.術前X線片,顯示L1椎體壓縮爆裂骨折,椎體前緣高度壓縮達70%;B.術前MRI,顯示L1椎體信號改變,全椎體骨折征象,骨塊向后方突入壓迫椎管;C.術后5 d X線片,顯示L1椎體骨折高度恢復理想,突入椎管骨折塊復位滿意,內固定可靠;D.術后14個月X線片,顯示L1椎體骨折愈合,椎體椎管塑形滿意,椎體高度無明顯丟失,無內固定松動及斷裂 圖6 患者,男,71歲,L2椎體壓縮爆裂骨折,行長節段普通椎弓根螺釘固定治療 A.術前X線片,顯示L2椎體壓縮爆裂骨折,椎體垂直高度壓縮達40%;B.術前MRI,顯示L2椎體信號改變,符合爆裂性骨折征象,骨塊向后方突入壓迫椎管;C.術后4 d X線片,顯示L2椎體骨折高度復位滿意,突入椎管骨折塊復位滿意,內固定可靠;D.術后1年X線片,顯示L2椎體骨折愈合,椎體椎管塑形滿意,椎體高度維持理想

3 討論

3.1 老年胸腰椎爆裂骨折治療方法老年胸腰椎爆裂骨折受骨質疏松、骨折不穩定因素影響,多伴有脊柱后凸畸形和進行性神經損傷癥狀,常需手術復位內固定治療,以恢復椎體高度、矯正畸形,使后縱韌帶伸展以達到椎管內占位物自行復位的目的,從而避免胸腰背部疼痛、功能障礙等并發癥的發生[3]。為減少手術創傷、提高內固定成功率,骨折椎體微創置釘、骨折椎體成形、經椎弓根植骨及選擇加長加粗的椎弓根螺釘、可膨脹螺釘、雙皮質螺釘等多種手術技術已經應用于臨床[4-6]。其中,長節段普通椎弓根螺釘可延長固定節段,增加內固定強度[3];短節段骨水泥強化椎弓根螺釘通過在椎弓根螺釘周圍局部注射骨水泥,可有效防止螺釘拔出;上述兩種內固定方式在臨床應用廣泛。

3.2兩種內固定方式比較① 短節段骨水泥強化椎弓根螺釘固定手術需暴露3個椎體節段、置6枚螺釘,而長節段普通椎弓根螺釘固定需暴露5個椎體節段、置8～10枚螺釘,前者手術切口相對較小,暴露范圍小,置釘數量少,具有創傷小、術中出血少、手術時間短等優點,因此術后不易發生切口感染。本研究結果顯示,手術時間、切口長度、術中出血量A組均短(少)于B組(P<0.01)。但短節段固定需應用骨水泥強化骨折椎體上、下兩個椎體置釘的4個釘道,推注骨水泥存在骨水泥中毒、骨水泥滲漏壓迫刺激椎體周邊血管及神經肌肉等組織、骨水泥凝固發熱灼傷脊髓神經組織等并發癥[7-8]。有文獻[9-10]報道,內固定術后若發生感染、固定失敗、鄰椎退變需再次手術,骨水泥的填入會導致翻修困難。并且采用骨水泥強化后的內固定仍然存在松動的可能。② 長節段普通椎弓根螺釘固定節段長,術后即刻穩定性好,有利于減輕術后早期疼痛,促進患者術后早期活動,加速術后康復。本研究術后4 d 疼痛VAS評分B組低于A組(P<0.01)。但長節段普通椎弓根螺釘固定存在兩端椎體應力集中現象,加上老年患者骨質疏松嚴重,如果術后活動過早易發生內固定物松動、退出甚至穿破椎體終板等問題,導致內固定失效,椎體復位高度、角度易丟失,發生固定節段不穩定、鄰椎退變加重甚至再骨折[11]。另外,長節段固定椎體不穩定骨折,特別是牽張型骨折,如果長棒預彎過大會出現椎體過撐,存在術后骨折間隙過大導致骨折延遲愈合、不愈合發生。本研究結果顯示,傷椎前緣高度丟失率、傷椎Cobb角兩組末次隨訪與術后比較均有所丟失,但A組比較差異無統計學意義(P>0.05),而B組比較差異有統計學意義(P<0.05);末次隨訪時A組均優于B組(P<0.05)。A組1例出現內固定松動、失效,5例骨水泥滲漏至椎體周圍、椎間隙及椎體側前方靜脈內;B組4例出現內固定松動、失效,2例因骨折椎體過撐發生骨折延遲愈合和骨折不愈合,2例鄰椎發生再骨折,2例發生切口感染;并發癥發生率A組低于B組(P<0.05)。

綜上所述,與長節段普通椎弓根螺釘內固定相比,短節段骨水泥強化椎弓根螺釘內固定治療老年胸腰椎爆裂骨折具有手術切口小、術中出血少、手術時間短、術后椎體高度維持較好、并發癥發生率低等優點,但需注意骨水泥滲漏風險。