氨甲環酸對腰椎后路椎體間融合術后引流管拔除時機及療效的影響

李 毅,仝 路,武 剛,張 開,賈海棟,江麗強

腰椎后路椎體間融合術(PLIF)是治療腰椎退行性疾病的主要手術方法,但存在圍術期出血多的問題。PLIF術中需剝離椎旁肌組織、減壓椎管、處理椎間隙,使得松質骨表面滲血及間隙靜脈叢出血難以徹底止血,局部血栓又會被激活的纖溶系統溶解而發生止血失效,增加術后出血的風險。因此,控制出血一直是PLIF的一個難題[1-3]。氨甲環酸(TXA)作為一種抑制纖維蛋白溶解的止血藥,已被證明可以安全且有效地減少如長節段脊柱退變手術、脊柱矯形手術的失血量[4]。2020年6月～2021年12月,我科采用PLIF治療120例腰椎退行性疾病患者,分析應用或不應用TXA在術中出血量、術后拔除引流管時間、術后引流量及療效上的差異,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究120例,男57例,女63例,年齡43～73(66.1±7.3)歲。體重指數(BMI)23.4～28.3(25.4±3.1)kg/m2。患者均主訴下腰部疼痛伴一側或雙側下肢疼痛、憋脹、麻木;查體發現伴或不伴有下肢感覺、運動障礙以及間歇性跛行,一側下肢直腿抬高試驗陽性。X線片顯示腰椎退行性改變或椎體滑移不穩,CT及MRI檢查顯示腰椎間盤突出伴或不伴有椎管狹窄、神經根受壓,診斷為腰椎椎管狹窄、腰椎滑脫或腰椎間盤突出。病程 6～24個月。患者均經非手術治療≥3個月無效后行PLIF(融合節段≤2個)。患者均無TXA應用禁忌證、凝血功能異常、既往服用抗凝藥物史或術前合并下肢靜脈血栓。本研究經醫院倫理委員會審查通過。手術均由同一高年資醫師主刀完成。

1.2 分組根據隨機數字表法將患者分為4組,每組30例。① A組:僅切皮前30 min靜脈滴注TXA。男15例,女15例,年齡43～73(64.5±6.5)歲,BMI 23.4～26.2(24.5±3.1) kg/m2。血紅蛋白115～150(132.3±11.2)g/L,D-二聚體0.3～0.5(0.4±0.1)mg/L。② B組:切皮前30 min靜脈滴注TXA,關閉切口30 min后再次靜脈滴注TXA。男14例,女16例,年齡57～70(67.4±5.7)歲,BMI 25.5～28.3(26.7±2.8)kg/m2。血紅蛋白120～145(134.8±13.1)g/L,D-二聚體0.3～0.4(0.4±0.1)mg/L。③ C組:僅切皮前30 min靜脈滴注生理鹽水100 ml。男13例,女17例,年齡56～73(66.8±6.6)歲,BMI 25.4～28.2(26.2±25.1)kg/m2。血紅蛋白130～140(133.7±9.3)g/L,D-二聚體0.3～0.5(0.4±0.1)mg/L。④ D組:切皮前30 min靜脈滴注生理鹽水100 ml,關閉切口30 min后再次靜脈滴注生理鹽水100 ml。男15例,女15例,年齡58～72(65.3±7.9)歲,BMI 24.4～27.6(25.3±2.9)kg/m2。血紅蛋白125～155(136.4±10.5)g/L,D-二聚體0.3～0.6(0.4±0.1)mg/L。4組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。A、B組每次TXA用量為15 mg/kg,加入100 ml生理鹽水中,30 min內靜脈滴注完畢。僅1名研究者知道分組結果,負責A、B組患者TXA切皮前及關閉切口后靜脈滴注,對C、D組提供生理鹽水,但全程不參與患者圍手術期管理及手術過程。

1.3 手術方法以L3～5椎管狹窄行兩節段PLIF為例。全身麻醉。患者俯臥位。做腰后部正中縱行切口,依次切開皮膚、皮下筋膜各層,骨膜下剝離顯露L3～5棘突、椎板及雙側關節突,分別在L3～5椎體雙側置入椎弓根螺釘,C臂機透視確認螺釘位置良好。用椎板咬骨鉗仔細咬除L4,5棘突及雙側椎板,擴大減壓雙側椎管和神經根管,見硬脊膜膨隆良好,神經根松解滿意。保護硬膜囊和神經根后分別行L3～5單側椎間隙減壓并置入自體骨粒和椎間融合器。選取適當長度的連接棒預彎后安裝,隨后探查減壓區域的神經根松緊度適宜,透視確認椎弓根螺釘及融合器位置良好,腰椎序列及曲度恢復良好。大量生理鹽水沖洗切口,觀察切口內無活動性出血后在術區放置1根引流管,逐層縫合切口,無菌敷料包扎。

1.4 術后處理4組術后處理方式相同。常規心電監護、神經消腫及預防性抗生素等治療。術后復查血紅蛋白,若<80 g/L,根據患者臨床表現(如出現明顯的面色蒼白、結膜及唇黏膜蒼白、心慌、氣促等)決定是否輸血治療。術后12 h皮下注射那屈肝素鈣4 100 IU,術后引流量≤50 ml/24 h拔除引流管。麻醉復蘇后即在床上行雙下肢主、被動功能鍛煉,并給予充氣加壓泵預防深靜脈血栓發生,拔除引流管后復查雙下肢深靜脈彩超,明確無深靜脈血栓形成后在支具保護下行走鍛煉。

1.5 觀察指標① 術中出血量:術中出血量=術中吸引器瓶中的液體量-術中沖洗使用的液體量。② 總失血量:應用Nadler方程計算患者術前血容量,根據紅細胞壓積的變化通過Gross方程計算總失血量。③ 術后拔除引流管時間:術后至拔管的時間。④ 術后引流量:拔除引流管前引流瓶中的液體總量。⑤ 隱性失血量:隱性失血量=總失血量-(術中出血量+術后引流量)。⑥ 疼痛VAS評分及ODI。⑦ 術后并發癥發生情況。

2 結果

患者均獲得3個月隨訪。

2.1 兩組手術相關指標比較見表1。術中出血量、總失血量、術后引流量、隱性失血量、術后拔除引流管時間:A、B組均少(短)于C、D組,差異均有統計學意義(P<0.05)。總失血量、術后引流量、隱性失血量、術后拔除引流管時間B組均少(短)于A組,差異均有統計學意義(P<0.05);術中出血量A組與B組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 4組手術相關指標比較

2.2 手術療效比較見表2。疼痛VAS評分及ODI:拔管后A、B組均低于C、D組,差異均有統計學意義(P<0.05);A、B組兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05);術后3個月4組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 4組術后疼痛VAS評分、ODI比較[n=30,分,

2.3 術后并發癥拔除引流管后雙下肢深靜脈彩超顯示:4組均未發生深靜脈血栓形成,僅D組1例發生單側小腿肌間靜脈血栓形成,給予對癥抗凝治療后血栓消失。C、D組各1例發生引流管切口端細菌培養陽性,均為表皮葡萄球菌,均未出現切口部位及全身感染癥狀。C組3例發生切口紅腫,給予清潔換藥后如期拆線。

3 討論

PLIF術中出血、術后引流量及隱性失血量的多少會直接影響患者術后是否發生一系列并發癥與功能恢復的快慢。術中及術后出血的原因是多因素的,盡管術中我們會采取減少出血的策略,如精細術中操作、降低術中血壓、減少腹部壓力等[5-6],但肌肉剝離、骨質去除、椎間隙靜脈損傷都可導致機體纖溶活性的增強,而術中過多出血影響手術視野、增加手術時間,這進一步又增加了術中出血量。

圍手術期切口內放置引流管是腰椎后路手術術后的常規操作,但對引流管的具體放置時間目前則沒有達成共識。目前廣泛認可的是,術后引流量≤50 ml/24 h時可以拔除引流管,而要達到這樣的引流量通常需要3 d左右的時間。若引流管拔除過早、引流不徹底,可出現硬膜外血腫而導致下肢頑固性疼痛甚至感覺、運動障礙;拔除過晚則可能增加術后引流量、感染的風險,影響患者術后舒適度及進一步康復鍛煉的需求,過長時間的臥床又會增加下肢靜脈血栓形成發生的可能性。作為一種抗纖溶藥物,TXA能競爭性阻止纖溶酶原在纖維蛋白上的吸附,防止其激活,從而使纖維蛋白不被降解和溶解,達到止血的目的[7]。既往研究[8]已證實,TXA能顯著降低腰椎后路手術術中、術后以及隱性出血,并顯著降低輸血率,因而理論上使用TXA可以縮短術后引流時間。本研究中,采用PLIF治療120例腰椎退行性疾病患者,A組切皮前30 min靜脈滴注TXA、B組切皮前30 min +關閉切口30 min后靜脈滴注TXA,C、D組均不應用TXA,結果顯示,在術中出血量、隱性失血量、總失血量、術后拔除引流管時間、術后引流量方面,A、B組均少(短)于C、D組(P<0.05)。提示在圍手術期應用TXA可減少出血,還可以縮短術后拔除引流管時間。除術中出血量A組與B組比較差異無統計學意義(P>0.05)外,以上其他指標B組均少(短)于A組(P<0.05)。這說明在術后加用1次TXA可進一步降低總失血量,進一步縮短引流時間。在疼痛VAS評分及ODI方面,拔管后A、B組均低于C、D組(P<0.05),A、B組兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05),術后3個月4組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。說明應用TXA能減輕患者術后早期疼痛、允許患者早期開始功能鍛煉,進而獲得更好的功能恢復。

既往研究[9]發現,腰椎后路手術圍手術期患者易出現肺動脈和下肢深靜脈血栓形成。本研究僅在未應用TXA的患者中發現1例小腿肌間靜脈血栓形成,可能與患者術后雙下肢活動減少及血液處于高凝狀態有關。應用TXA的患者均未出現下肢靜脈血栓形成,可能得益于TXA止血的作用及引流管的充分引流,使ODI、疼痛VAS評分降低,術后切口周圍舒適度更高,患者更早地主動下地活動,從而降低了肺動脈和下肢深靜脈血栓形成的風險。通過對引流管末端進行細菌培養,我們發現C、D組各有1例細菌培養陽性,盡管沒有出現切口感染,但也增加了術后感染的風險。因為引流管的存在為細菌侵入提供了通道,可增加深部感染的風險,而縮短引流管放置時間能降低感染的發生率[10]。

綜上所述,PLIF術前及術后應用TXA能縮短術后引流時間,減少術后引流量、總失血量及隱性失血量,減輕患者疼痛、促進腰椎功能恢復。