大通道內鏡全可視環鋸技術輔助手術治療腰椎管狹窄癥的療效

劉相英,劉建軍

腰椎管狹窄癥主要臨床癥狀為反復腰腿部疼痛、麻木、間歇性跛行,嚴重影響患者的生活質量,對于經嚴格非手術治療無效的患者需手術干預。傳統手術減壓、固定雖能取得良好的臨床效果,但有手術創傷大、出血多、內固定松動、切口感染等風險[1]。近年來,由于脊柱內鏡技術的不斷發展及手術工具的改進,其在腰椎管狹窄癥的手術治療中取得了良好的手術效果[2-4]。2019年11月～2021年11月,我科采用大通道內鏡全可視環鋸技術輔助單側椎板間入路雙側椎管減壓(ULBD)治療50例腰椎管狹窄癥患者,臨床效果滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究50例,男23例,女27例,年齡47～79(63.2±16.8)歲。CT、MRI檢查顯示為骨性椎管狹窄、側隱窩狹窄、椎間盤突出或黃韌帶肥厚繼發的椎管狹窄。單節段狹窄45例,雙節段狹窄5例。中央管狹窄32例,側隱窩狹窄11例,混合型狹窄7例。合并突出鈣化9例,雙側關節突脫變內聚6例,退變性側彎10例,黃韌帶肥厚8例。臨床癥狀與體征:大小便功能及感覺正常,疼痛、麻木、無力及跛行左下肢14例、右下肢17例、雙下肢19例;間歇性跛行距離≤200 m 12例,≤100 m 23例,≤50 m 15例。均經非手術治療3個月無效甚至癥狀加重。發病部位:L3～42例,L4～520例,L5～S123例,L3～52例,L4～S13例。病程3～15個月。術前30 min靜脈滴注抗生素預防感染及氨甲環酸預防術中出血。

1.2 手術方法全身麻醉。患者俯臥位,胸部、髂部墊枕增加椎板間隙使黃韌帶緊張,透視責任間隙下關節突做標記。于患側棘突旁開1.5 cm(即下關節突中線位置)做約1 cm切口,逐層切開皮下、筋膜、肌肉,插入逐級擴張管進行逐級擴張,建立工作通道。透視確定工作套管及環鋸位置良好,置入內鏡,利用環鋸及雙極射頻清除軟組織,充分暴露下關節突尖部及上下椎板、棘突基底部。應用全可視環鋸切除下關節突尖部及內側、上位椎板下緣至黃韌帶止點、上位棘突基底部及棘突中部、下位椎體上緣棘突根部,更換螺紋工作套管,使用槍鉗咬除下位椎體上緣至黃韌帶止點,打開同側側隱窩。利用鏡下動力系統及槍鉗切除對側上下椎板腹側、部分上下關節突及增生、內聚的骨質,打開上下黃韌帶止點,充分暴露對側側隱窩;利用槍鉗、咬切鉗清除肥厚的黃韌帶,鏡下神經剝離子探查硬膜及雙側神經根是否松弛。必要時使用“鞘內鞘”套管探查雙側神經根腹側,切除突出的椎間盤及椎體后緣骨贅使神經根腹側徹底減壓。使用雙極射頻止血,骨面滲血用骨蠟止血,內鏡下觀察無活動性出血,硬膜、神經根搏動良好并松弛,退出內鏡,縫合切口。

1.3 術后處理臥床休息48 h后即可下床活動。佩帶板式腰圍10周,12周內禁止負重。(1)藥物治療:患者術后常規應用抗生素預防感染、脫水藥物3 d。術后第1天口服舒筋丸(葵花藥業),1次1丸,每天1次,連續服用20 d;甲鈷胺膠囊(山東魯抗醫藥集團塞特有限責任公司),1次1粒,每天3次,10 d為1個療程,連續服用2個療程。(2)功能鍛煉:① 術后8 h開始床上功能康復訓練:患者仰臥位,下肢伸直,腳用力背伸同時下肢抬高至60°(抬高度數循序漸進),堅持3～5 s,再緩慢放下,雙下肢交替進行,每天15次,持續2～3周。② 術后7 d開始腰部康復訓練:早期以五點支撐、飛燕式鍛煉為主,逐步三點支撐,每天2～3次,每次3～5 min,循序漸進,不可勞累,持續3～6周。③ 術后2～6個月開始行彎腰訓練、下蹲訓練、摸腳訓練及后伸訓練,每天2～3次,每次5～10 min,持續4～6周。

1.4 觀察指標及療效評價記錄手術時間、住院時間及術后并發癥,采用疼痛VAS評分、ODI評價腰椎功能,根據改良MacNab標準評價臨床療效。

2 結果

患者均順利完成手術。手術時間50～80 min,住院時間5～7 d。術后經CT、MRI檢查顯示骨性椎管徹底減壓,硬膜膨隆,神經根、硬膜無壓迫。切口均一期愈合,術前癥狀均明顯緩解,術后未發生神經根、硬膜損傷等并發癥。患者均獲得隨訪,時間3～15個月。術后5 d及3個月,疼痛VAS評分由術前7～9(7.66±1.13)分降低至2～3(2.33±0.47)分、1～3(1.07±0.23)分,差異均有統計學意義(P<0.01);ODI由術前78.38%～92.94%(85.66%±7.28%)降低至19.27%～25.59%(22.43%±3.16%)、10.69%～14.97%(12.83%±2.14%),差異均有統計學意義(P<0.01)。術后3個月根據改良MacNab標準評定療效:優42例,良7例,可1例,優良率98%。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者,女,56歲,L4～5椎管狹窄癥,采用大通道內鏡全可視環鋸技術輔助ULBD治療 A.術前X線片,顯示L4～5椎間隙高度降低,椎體前緣增生、骨贅;B.術前CT三維重建,顯示L4～5椎板間隙狹窄,雙側小關節內聚;C.術前MRI,顯示L4～5椎管狹窄,黃韌帶肥厚,椎間盤突出,雙側側隱窩狹窄;D.術中鏡下顯示椎管徹底減壓,硬膜血管充盈;E.術后CT+三維重建,顯示骨性椎管徹底減壓;F.術后MRI,顯示椎管減壓徹底,硬膜膨隆;G.術后3個月MRI,顯示L4～5椎管減壓徹底,無壓迫 圖2 患者,女,72歲,L4～5椎管狹窄癥,采用大通道內鏡全可視環鋸技術輔助ULBD治療 A.術前X線片,顯示腰椎退行性改變,L4～5椎間隙高度降低;B.術前CT三維重建,顯示L4～5椎板間隙狹窄,關節突內聚;C.術前MRI,顯示L4～5椎間隙降低,椎管狹窄,椎間盤突出,黃韌帶肥厚,雙側側隱窩狹窄;D.術中鏡下顯示椎管徹底減壓,硬膜血管充盈;E.術后CT+三維重建,顯示骨性椎管徹底減壓;F.術后MRI,顯示椎管減壓徹底,硬膜膨隆;G.術后3個月MRI,顯示L4～5椎管減壓徹底,無壓迫

圖3 患者,男,69歲,L4～5椎管狹窄癥,采用大通道內鏡全可視環鋸技術輔助ULBD治療 A.術前X線片,顯示L4～5椎間隙降低,無滑脫失穩;B.術前CT三維重建,顯示L4～5椎板間隙狹窄,關節突內聚;C.術前MRI,顯示L4～5椎間隙高度降低,椎管狹窄,黃韌帶肥厚,椎間盤突出,雙側側隱窩狹窄;D.術中鏡下顯示椎管徹底減壓,硬膜血管充盈;E.術后CT+三維重建,顯示骨性椎管徹底減壓;F.術后MRI,顯示椎管減壓徹底,硬膜膨隆;G.術后3個月MRI,顯示L4～5椎管減壓徹底,無壓迫

3 討論

3.1 腰椎管狹窄癥的治療腰椎管狹窄癥是脊柱外科常見病,是基于病理解剖學診斷的腰椎退變性疾病,因小關節內聚、黃韌帶肥厚、腰椎間盤突出等因素導致中央管、神經根管狹窄,壓迫馬尾神經或神經根導致下腰痛、間歇性跛行、下肢疼痛、麻木等一系列臨床癥狀[5]。經非手術治療無效甚至加重的患者,需手術干預治療。ULBD技術由Young在1988年提出,在對雙側神經根管及中央管進行減壓的同時盡量保留關節突及后方韌帶的結構穩定,該手術方式使腰椎管狹窄患者不需內固定,可在常規開放、通道、內鏡等空氣介質下完成手術。近年來隨著脊柱內鏡技術的發展,ULBD與水介質全脊柱內鏡相結合使術野更清晰、操作更精準、手術更微創化、患者術后康復更快,尤其適合合并基礎疾病不能耐受傳統手術的老年患者。但是在常規內鏡下行ULBD技術治療腰椎管狹窄癥,操作空間小、效率低、手術時間長[6-7]。Delta內鏡工作通道大,器械與開放手術相似,配合環鋸使用效率更高,擴大椎板間過程中采用半鋸或1/3鋸分部切除椎板骨質,可以看到鋸的前方和骨柱的尾端,并通過“撬掰”的手法使骨柱與椎板斷開,可減少硬膜、神經根醫源性損傷[10]。本研究術后未發生神經根、硬膜損傷等并發癥。

3.2 大通道內鏡可視環鋸技術輔助ULBD治療腰椎管狹窄癥的注意事項腰椎管狹窄癥的治療主要是對中央管及神經根管減壓從而擴大椎管容積為目的[11],大通道內鏡下進行ULBD技術要求術者必須熟練應用可視環鋸、鏡下動力、鏡下骨刀、椎板鉗等工具解除骨性狹窄,骨性通道打開后(上下椎板骨質去除達到黃韌帶止點)進行黃韌帶整塊切除,顯露同側硬膜及神經根后,進一步切除對側黃韌帶、部分上關節突,打開對側側隱窩顯露對側神經根,進一步探查雙側神經根、硬膜腹側達到360°減壓。大通道內鏡可視環鋸技術輔助治療腰椎管狹窄癥的注意事項:① 環鋸清理軟組織時動作要輕柔,環鋸和射頻結合使用,結合下關節突椎板等骨性結構辨認,環鋸一般在椎體上下椎板、下關節突骨質區域,不可把環鋸全部放進椎板間,以免過深造成硬膜、神經根損傷。② 可視環鋸使用時不可滿鋸進入骨質,以免切除過多骨質。③ 可視環鋸進入骨質一定深度后連同工作套管一起掰斷骨質,不可鋸透骨質以免損傷硬膜或神經根,沒完全斷的骨質繼續使用上述方法或用椎板鉗去除。④ 棘突基底部使用可視環鋸時盡量減少內鏡的內傾角度,提高工作效率又能避免損傷硬膜。⑤ 對合并椎間孔狹窄者不建議使用,因切除過多的關節突可造成脊柱失穩。

綜上所述,大通道內鏡全可視環鋸技術輔助ULBD治療腰椎管狹窄癥可緩解患者癥狀,并發癥少,療效滿意。