經皮彎角椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折

王林飛,董勝利,李洪珂,孟賽克

經皮椎體成形術(PVP)因具有創傷小、恢復快的優點,被廣泛用于治療骨質疏松性椎體壓縮骨折,但是存在單雙側入路的選擇及骨水泥分布不均、滲漏等問題[1-4]。2019年4月～2021年9月,我科采用經皮彎角椎體成形術(PCVP) 治療45例骨質疏松性椎體壓縮骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組45例,男12例,女33例,年齡56～90(71.0± 9.1)歲。骨折椎體:T91例,T111例,T1210例,L114例,L211例,L33例,L45例。致傷原因:扭傷13例,摔傷16例,無明顯外傷史16例。查體:胸腰背部壓痛、叩擊痛陽性,無神經損傷癥狀。MRI檢查顯示:椎體脂肪抑制像及T2WI呈高信號、T1WI呈低信號改變,提示椎體壓縮骨折,無椎弓根及軟組織受累、椎管內壓迫表現。Genant半定量法骨折分型:正常型 8例,楔形變型32例,雙凹型4例,壓縮型1例。Genant椎體壓縮程度分級:0級 8例,1級23例,2級 12例,3級 2例。傷后至手術時間1～40(6.1± 8.3)d。

1.2 手術方法患者俯臥位,調整手術床角度,使患者呈輕度過伸位。C臂機定位責任椎弓根進行體表投影定位并標記,1%利多卡因局部麻醉。穿刺套管針在C臂機引導下,經椎弓根外上象限進行穿刺,穿刺針維持一定外展角度下進入椎體,使穿刺針側位位于椎體后緣前方0.5～1.0 cm處,正位位于椎弓根“貓眼”內側緣附近。拔出內芯,置入彎角針芯,透視正位過中線至對側,側位于椎體前1/3處。調制骨水泥,置入液壓推進泵,排空泵內多余空氣,記錄泵內初始骨水泥量,拔除彎角記憶合金針芯,連接骨水泥輸送導管,在椎體對側注入骨水泥(具體注射量依據傷椎大小、骨折線位置及術中透視骨水泥分布情況而定)后,退針約1 cm至第一格標記線,繼續緩慢注入骨水泥后,再次退針約1 cm至第二格標記線,針尖位于椎體同側,同法注入骨水泥。透視確認骨水泥在椎體內分布均勻,待骨水泥固化后,拔除穿刺裝置。

1.3 術后處理常規應用抗生素1次。術后2 h內患者以平臥為主,2 h后床上軸向翻身。術后1 d佩帶腰圍下床,家屬輔助下在室內進行短距離行走鍛煉,每次不超過10 min。術后2 d開始給予抗骨質疏松治療。

1.4觀察指標① 手術時間,骨水泥注入量。② 傷椎Cobb角:側位X線片上傷椎上終板與傷椎下終板垂線之間的夾角,本組自定義前凸角為負,后凸角為正。③ 傷椎高度百分比:傷椎高度百分比=(傷椎前緣、中線高度和的平均值)/傷椎后緣高度×100%。④ 采用疼痛VAS評分評估疼痛改善情況。⑤ 骨水泥滲漏、椎體再骨折等并發癥發生情況。

2 結果

手術均順利完成?；颊攉@得3～8個月隨訪。手術時間20～55(31.9±8.0)min,骨水泥注入量 5～10(7.49±1.06)ml。術后CT檢查顯示骨水泥分布均過椎體中線且充盈良好。8例(17.8%)出現骨水泥滲漏,其中2例疑靜脈滲漏,3例傷椎上位椎間隙滲漏,3例椎體側方組織滲漏,均未引起臨床癥狀。4例(8.9%)發生術后椎體再骨折,其中2例于術后2個月發生鄰椎骨折,1例行PVP治療,1例再次行PCVP治療;2例分別于術后3、4個月發生隔椎骨折,1例行PVP治療,1例再次行PCVP治療;以上4例經治療后疼痛均緩解。未發生傷椎再骨折、神經損傷及肺栓塞等并發癥。骨折均愈合,時間3～4個月。傷椎高度百分比、傷椎Cobb角術后2 d和術后3個月均較術前改善(P<0.05);術后3個月與術后2 d比較差異均無統計學意義(P>0.05)。疼痛VAS評分術后2 d和術后3個月均較術前降低(P<0.05);術后3個月較術后2 d進一步降低(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后臨床及影像學指標比較

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,79歲,L1椎體骨質疏松性壓縮骨折,行PCVP治療 A.術前X線片,顯示L1椎體壓縮性改變;B.術前MRI,顯示L1椎體骨髓水腫,L1椎體新鮮壓縮骨折,椎體后壁無缺損;C.術后2 d X線片,顯示L1椎體骨水泥分布良好,椎體高度較術前恢復;D.術后3.5個月X線片,顯示L1椎體骨水泥在位,椎體無塌陷 圖2 患者,女,62歲,L2椎體骨質疏松性壓縮骨折,行PCVP治療 A.術前X片,顯示L2椎體壓縮性改變;B.術前MRI,顯示L2椎體骨髓水腫,L2椎體新鮮壓縮骨折;C.術后2 d X線片,顯示L2椎體骨水泥雙側分布均勻;D.術后3個月X線片,顯示L2椎體骨水泥在位,椎體無塌陷 圖3 患者,女,67歲,T12椎體骨質疏松性壓縮骨折,行PCVP治療 A.術前X線片,顯示T12椎體壓縮性改變;B.術前MRI,顯示T12椎體骨髓水腫,T12椎體新鮮壓縮骨折,無椎管內占位;C.術后2 d X線片,顯示T12椎體骨水泥呈“海綿狀”均勻分布;D.術后1.5個月 X線片,顯示T12椎體骨水泥在位,椎體無塌陷

3 討論

3.1 骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療骨質疏松性椎體壓縮骨折通常表現為椎體高度下降,椎體外觀楔形變,一側或者雙側終板凹形變,甚至整個椎體的塌陷[5-6]。非手術治療需長時間臥床、減少體力活動,可能會產生臥床相關并發癥、殘留慢性疼痛、脊柱后凸畸形、骨不連及潛在的神經功能受損等問題[7]。與非手術治療相比,骨水泥成形術可以更快地緩解疼痛,恢復功能,改善患者生活質量[2]。PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折可達到穩定骨折、恢復椎體力學強度、防止椎體進一步壓縮的目的[3-4]。PVP主要的入路方式有經椎弓根單側和雙側入路。雙側入路可使骨水泥對稱分布,但術中透視次數多,手術時間長,創傷相對較大[8]。單側入路具有術中透視次數少、手術時間短的優點[9],但是單側穿刺針較難越過椎體中線,為達到良好的骨水泥分布效果,往往需要增大內傾角,這使椎弓根內壁破裂及神經損傷風險也隨之增加。調整內傾角過程中的反復穿刺也可能會破壞椎體骨質結構,使椎體穩定性受損。另外,單側穿刺為“單點”注射,骨水泥注射壓力較高,增加骨水泥滲漏概率[8]。

3.2PCVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的優勢① 經皮彎角穿刺裝置內傾角可操作范圍較大,術中透視直向套管針正位達到或接近椎弓根投影即“貓眼”內側緣、側位過椎體后緣0.5～1.0 cm時,更換彎角記憶合金針芯,在進入椎體后即可恢復原有弧度,到達椎體對側,達到雙側穿刺的效果。② 彎角穿刺特點是采用多點低壓式注射骨水泥,保證椎體對側、椎體中線、椎體同側3處注射點,通過多點低壓注射,可控制骨水泥的滲出方向,使骨水泥在前、中柱呈弧形彌散填充,有助于恢復和維持椎體高度,減少椎間隙和椎管方向的骨水泥滲漏[10-11]。另外,術前調整手術床角度,在患者疼痛承受范圍內使身體呈輕度過伸位,不僅為傷椎高度恢復提供了條件,同時可在一定程度上減少術中注射骨水泥時的阻力,進一步減少骨水泥滲漏的發生。本研究中骨水泥滲漏率為17.8%,低于文獻[12]報道的19.14%。術后CT檢查顯示骨水泥均過椎體中線且充盈良好。傷椎高度百分比、傷椎Cobb角術后2 d和術后3個月均較術前改善(P<0.05);術后3個月與術后2 d比較差異均無統計學意義(P>0.05)。疼痛VAS評分術后2 d和術后3個月均較術前降低(P<0.05);術后3個月較術后2 d進一步降低(P<0.05)。

3.3 PCVP術后再骨折本組4例患者發生術后再骨折,均為新發椎體骨折,無傷椎再骨折。Takahashi et al[13]研究認為,在胸腰椎骨折的節段水平存在陳舊骨折、初始后凸畸形>25°和后凸畸形復位>10°的情況下,再骨折風險會增加。目前,尚不能確定PVP與新發椎體骨折之間存在必然聯系,學者[13]認為,骨折節段的骨質疏松是發生再骨折的主要危險因素,尤其是在行骨水泥成形術后。因此,骨水泥成形術后應進行抗骨質疏松癥治療,以防止再發骨折[7]。

綜上所述,PCVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折可有效緩解患者疼痛,維持椎體高度,但應注意骨水泥滲漏和椎體再骨折風險。