平行病歷在臨床護理教學中應用效果的系統評價

姜林輝 付小麗 董全斌 葉錦荷 張 巍 鄧國金

（1.東莞職業技術學院，廣東 東莞 523110；2.東莞東華醫院，廣東 東莞 523110；3.東莞市人民醫院，廣東 東莞 523110）

平行病歷是臨床醫學病歷之外的一種人文病歷，是醫護人員在傾聽患者因疾病本身帶來的生理和心理的痛苦經歷后書寫的主觀敘事病歷［1］，它將文學敘事的主觀、想象與醫學的客觀、理性互相糅合，描述真實的疾苦體驗［2］。平行病歷最早起源于美國哥倫比亞大學Charon教授的敘事醫學思維，是敘事醫學在臨床上反思性寫作的主要表現形式［3］。近年來，平行病歷已在歐美等發達國家的醫療和護理、衛生保健等領域得到廣泛應用，但在我國尚處于起步階段［1］，而且各項研究結果和結論不一致。本研究目的是對平行病歷的相關文獻進行系統回顧和評價，研究和探討平行病歷對臨床護理教學的應用效果和影響水平，為提升臨床教學效果提供理論依據。

1 研究資料、研究方法

1.1 文獻納入標準與排除標準

1.1.1 文獻納入標準

①研究對象：護理專業學生或臨床護士。②干預措施：實驗組按要求進行培訓和書寫平行病歷，對照組采用傳統教學法進行培訓。③結局指標包括共情能力、溝通能力、職業認同感、敘事能力及護理文書書寫能力。④研究類型：隨機對照試驗（RCT）。

1.1.2 文獻排除標準

①與本研究主題無關的文獻。②全文內容無法獲取的文獻。③設計有缺陷、研究結果不全或無法獲取研究數據的文獻。④重復的文獻。⑤質量評價較低的文獻（C級文獻）。

1.2 文獻檢索方法

外文數據庫包括PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library；中文數據庫包括中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據知識服務平臺（WANG DATA）、維普數據庫（VIP）、中國知網（CNKI）。檢索時限為建庫到2022年8月。中文檢索詞包括“平行病歷/敘事病歷”“護理教學/臨床教學/實踐教學/護理/學生/護士/護生/實習生”；英文檢索詞包括“Parallel medical records/Narrative medical record”“Nursing teaching/Clinical teaching/Practical teaching/nursing/student/nurse/Nursing students/intern”。同時進行參考文獻的追溯。

1.3 文獻篩選及數據提取

由兩名研究者對搜索到的文獻進行獨立閱讀，分別對文獻的文題、摘要及全文進行閱讀，排除與研究要求不吻合的文獻。兩名研究者對各自篩選的文獻交叉核對，如果存在不同意見，與第三名研究者商議最終結果。進行文獻資料提取時，由兩名研究者獨立進行，相互進行結果交叉復核，需要從文獻中提取的資料和數據包括文獻基本資料、研究對象的基本信息、對研究對象實施的干預措施、基于平行病歷效果的評價指標等。

1.4 文獻質量評價

采用Cochrane協作組推薦的5.3版協作偏倚風險評價標準［4］，對納入研究的文獻進行“隨機序列”“隱藏法”“盲法的實施”“結果測評實施盲法”“數據的完整性”“選擇性偏倚”6個方面的質量評價，文獻質量分為3個等級（A、B、C），得分越高，說明文獻質量越高。由兩名研究者分別對文獻質量進行獨立評價，如果存在不同意見，應與第三名研究者進行商議做最后的決定。

1.5 統計方法

采用Review Manager 5.3分析軟件對納入的文獻進行Meta分析。由于納入本研究的文獻所采用的評價工具不一致，因此，效應量采用標準化均方差（SMD）及95%CI表示。對所有納入本項目的文獻進行異質性分析，分析方法采用卡方檢驗結合I2分析，如果P＞0.1并且I2＜50%，表明文獻不存在異質性，因此，應用固定效應模型（Fixedeffect model）進行Meta分析；如果P≤0.1并且I2≥50%，表明納入研究的文獻之間存在異質性，剔除導致異質性來源（敏感性分析）的文獻后進行效應量合并；如果通過各種方法都無法找到異質性的來源，就采用隨機效應模型（Randomeffect model）合并效應量，如結局指標所涉及的文獻少于2篇，則僅進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索，共有1 469篇文獻符合本研究的納入標準。排除重復發表和交叉的文獻150篇、系統評價和綜述文獻107篇。閱讀文章的題目、摘要后，剔除研究對象、干預措施、研究方法等與本研究內容不吻合的文獻1 196篇。下載全文通讀后，排除結局指標不一致、內容不吻合、統計方法不正確的文獻9篇，最終有7篇文獻［1，5-10］納入了本研究，詳細的篩選情況見圖1。納入的7篇文獻全部為中文文獻，共計774名護理專業學生和臨床護士。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的質量評價

兩位研究者按照風險評價標準進行嚴格的評價，結果顯示，納入本項目研究的7篇文獻質量都符合要求，結果均為B等級。詳細情況見表2。

表2 納入研究的質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 共情能力

本研究共有7篇文獻［1，4-9］評價了平行病歷在共情能力中的應用效果。進行Meta分析顯示，P＜0.01并且I2＝99%，表明文獻之間存在明顯的異質性，因此采用隨機效應模型進行效應量合并，結果顯示，與對照組相比，平行病歷的書寫可以提高學生和護士的共情能力［SMD＝3.26，95%CI（1.65，4.86），P＜0.01］，見圖2。

圖2 平行病歷書寫對學生和護士共情能力的影響

2.3.2 溝通能力

本研究共有3篇文獻［1，6，8］評價了平行病歷在溝通能力中的應用效果。對這3篇文獻的數據進行Meta分析，結果顯示，納入本研究的3篇文獻之間存在異質性，而且異質性較大（P＜0.01，I2＝99%），因此，對其進行隨機效應模型的Meta分析顯示，平行病歷的書寫在溝通能力中的應用效果與傳統教學方法相比，差異無統計學意義［SMD＝1.55，95%CI（-0.22，3.32），P＞0.05］，見圖3?？紤]到只有彭宇2022 這1篇文獻［1］的研究對象是在臨床見習期間，故剔除該研究，結果顯示，平行病歷的書寫可以提高學生和護士的溝通能力［SMD＝2.27，95%CI（0.15，4.39），P＜0.05］。

圖3 平行病歷書寫對學生和護士溝通能力的影響

2.3.3 描述性分析

1篇文獻［8］報道了平行病歷與職業認同感的關系，實驗組通過5周的干預后，護理專業學生的職業認同感量表得分高于對照組（P＜0.05），提示平行病歷書寫對于提高護理專業學生的職業認同感具有積極的作用，為護理教學管理中應用平行病歷書寫方案提供了更多的參考依據。1篇文獻［7］報道了平行病歷與敘事能力和護理文書書寫能力的關系，實驗組通過10周的干預后，護理高職生敘事能力和護理文書書寫能力量表得分均高于對照組（P＜0.05）。提示平行病歷書寫有助于提高護理高職生的護理敘事能力和護理文書書寫能力。

2.4 敏感性分析

基于共情能力進行的Meta整合中，采用逐個剔除研究方法進行敏感性分析，結果顯示2篇文獻［1，8］的研究是異質性的主要來源（P＞0.1，I2＝42%），剔除此2項研究后采用固定效應模型合并，結果顯示相對穩定［SMD＝4.17，95%CI（3.88，4.45），P＜0.01］。

2.5 發表偏倚

對共情能力這一指標進行發表偏倚性檢驗，通過漏斗圖可以明顯看出，各文獻的散點圖沿軸線兩側均勻分布，基本上呈對稱分布，因此可以比較明確，本研究中納入的文獻之間存在發表偏倚的概率比較低。詳細情況見圖4。

圖4 共情能力評價指標文獻發表偏倚漏斗

3 討論

3.1 文獻的質量評價分析

按照文獻質量評價的要求，對納入本研究的7篇文獻進行Cochrane協作偏倚風險評估，評估結果顯示，所有的文獻質量相對較好，評價等級均為B級。本研究所納入的7篇文獻均是基于護理專業學生和臨床護士的隨機對照研究，具有良好的人群代表性。本研究中納入的文獻沒有高等級（A級）質量的文獻，是本研究存在的不足之處，需要將更多高質量的文獻納入研究進一步論證本研究結論。

3.2 平行病歷的書寫有利于提高護理專業學生和護士的共情能力

本研究中，7篇文獻的Meta合并結果顯示，平行病歷的書寫對于提高護理專業學生和護士的共情能力有積極的效果，該結果與本研究中的7篇文獻的研究結果一致。平行病歷書寫方案本著尊重、多元的原則，靈活地將敘事醫學融入護理教學中，更注重“人”在醫學中的價值與意義。要求護生通過傾聽、互動等方式挖掘患者心理變化、情緒變化、身體反應等，再將與患者的對話細節等內容以描述故事的方式敘述出來，護生在書寫平行病歷時，可使其真切體會到患者的內心感受，在與患者溝通時，會應用換位思考的方式，可培養護生的共情能力，提升其同理心，使其與患者的溝通過程更為容易、順暢［8］。平行病歷是醫護工作者通過耐心傾聽患者描述疾病帶來的生理和心理疾苦而書寫的一種人文病歷，能夠使患者體驗到就醫過程中的溫暖和溫情，從而成為提升共情能力的工具［11］。

3.3 平行病歷的書寫有利于提高護生的溝通能力

本研究中，3篇文獻［1，6，8］的Meta合并結果顯示，平行病歷的書寫與常規教學方法比較，對于提高護理專業學生的溝通能力無顯著效果。考慮到研究對象處于見習期間的研究結果可能會對合并結果產生影響，在剔除了1篇文獻［1］的研究結果后進行Meta合并，結果顯示，平行病歷的書寫可以提高學生的溝通能力，該研究結論與納入本研究的大部分研究結果一致。在平行病歷的撰寫過程中，需要護理專業學生對患者進行綜合性的評估和深入的溝通交流及人文關懷引導，這種方式有助于護理專業學生全方位認識到自身在溝通行為與技巧方面的不足之處，而且充分認識到溝通在提升護理服務質量與建立融洽的護患關系中的重要性。此外，通過撰寫平行病歷，護理專業學生可以與患者和家屬在溝通中感同身受、聆聽傾訴，幫助患者緩解病痛，促進彼此間的信任［1］。

3.4 平行病歷的書寫有利于提高護理專業學生職業認同感

本研究中，有1篇文獻［8］研究了平行病歷與護理專業學生的職業認同感的關系，該研究表明，進行平行病歷的書寫能夠顯著提高學生的職業認同感，該研究結果與另一篇文獻［12］的研究結果相同。護理專業學生在進行平行病歷的書寫時可了解患者及其家屬對疾病預后的期待，與患者和家屬進行溝通和交流后有助于護理專業學生建立醫務工作者的角色以及培養正確的職業素養、職業價值觀和職業人文精神，從而有助于護理專業學生建立良好的職業認同感。有研究表明，臨床實習學生在結束實習時表示平行病歷的書寫對護理事業具有現實意義，他們通過書寫平行病歷，感受到自己被需要、被信任，以及被肯定，從而獲得工作的幸福感和職業認同感，他們同時也認為自己的付出不僅可以幫助患者盡快康復，擺脫疾病痛苦，而且可以提升他們對職業的認知［7］。

3.5 平行病歷的書寫有利于提高護理專業學生護理文書書寫能力和敘事能力

本研究中，有1篇文獻［7］研究了平行病歷與護理專業學生的護理文書書寫和敘事能力的關系，該研究表明，護理專業學生在書寫平行病歷的過程中能夠顯著提升他們的護理文書書寫水平以及護理敘事能力。護理專業學生在書寫平行病歷的過程中，增加了與患者的溝通，促進了彼此間的交流，增進了相互之間的了解，因此，護理專業學生對患者的疾病狀況、發展過程、生理和心理需求等有了更多、更詳細的了解和認識，在臨床護理過程中能夠對患者的病情和心理需求進行更好的評估、記錄及提出有針對性的干預措施，另外，護理專業學生的臨床護理文書的書寫質量、準確性、合理性也得到了極大的提升。通過書寫平行病歷，護理專業學生與患者進行親密的交流與溝通，患者可以充分對整個護理過程的感受進行傾訴和表達，而護理專業學生在這個過程中學會了提問、傾聽、安慰及換位思考。因此，隨著護理專業學生和臨床護士對平行病歷書寫和分享次數的不斷增加，其對患者因疾病導致的生理和心理的痛苦有了更進一步的了解，醫學敘事能力也得到了顯著的提升。

總而言之，平行病歷是護理專業學生在醫療和護理過程中的傾聽、感受、總結和反思，是對護理病歷和醫療病歷的補充，也是培養臨床護理敘事能力的重要和有效手段。通過培養護理專業學生書寫平行病歷，可以提升護理專業學生的共情能力、溝通能力、職業認同感、護理文書書寫能力及敘事能力，因此，平行病歷對于提高護理質量，改善護患關系，緩解患者就醫矛盾，減少護患糾紛等具有積極的作用。然而，我國的平行病歷實行才剛剛起步，還需要在遵循醫學倫理學的前提下，在臨床實踐中不斷地完善和改進，使平行病歷在臨床護理教學中發揮更大的、更積極的作用。