通淋排石方聯合針刺三陰交治療泌尿系結石性腎絞痛療效及對患者血清致痛物質、尿鈣、尿骨巧蛋白水平的影響

季克鍇,袁 翀,齊 玨

(淮安市中醫院,江蘇 淮安 223001)

泌尿系結石性腎絞痛為泌尿外科臨床常見急腹癥之一,具有起病急、癥狀重及患者發作時可表現劇烈疼痛等臨床特點,該病疼痛癥狀多持續數分鐘至數小時不等,嚴重可致休克[1]。泌尿系結石性腎絞痛以結石嵌頓腎盂及輸尿管,使管腔內壓力升高引起平滑肌強烈痙攣或泌尿道管腔的急性部分性梗阻為發病基礎,故臨床治療一般以緩解輸尿管平滑肌痙攣,解除泌尿道梗阻為治療的首要問題[2]。西醫多給予解痙藥或非甾體類鎮痛抗炎藥以及阿片類鎮痛藥等達到治療目的,緩解患者疼痛,但研究表明[3],西藥雖具有一定有效性,但起效慢,易引起惡心嘔吐、急性尿潴留等不良反應,影響患者預后。中醫認為,泌尿系結石性腎絞痛應以清熱利濕、利尿通淋、活血止痛等為主要治則,且多項研究證實[4-5],中醫藥對泌尿系結石的排出及泌尿系結石性腎絞痛癥狀的控制行之有效。另外研究表明[6],針刺具有即時鎮痛效應,且安全可靠?；诖?本研究應用通淋排石方聯合針刺三陰交治療泌尿系結石性腎絞痛,觀察其療效及對患者血清致痛物質、尿鈣、尿骨巧蛋白水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2022年6月在本院接受治療的泌尿系結石性腎絞痛90例為研究對象。對入組患者根據治療方法不同分為兩組,對照組(n=45)與觀察組(n=45)。其中,對照組中男28例,女17例;年齡23～65歲,平均(44.73±5.30)歲;發病時間2～6 h,平均(4.52±0.38)h;結石直徑0.2～1.0 cm,平均(0.56±0.18)cm;VAS評分4～8分,平均(6.32±1.08)分;結石分布:腎結石6例,輸尿管結石16例,腎結石合并輸尿管結石18例,其他5例。觀察組中男26例,女19例;年齡22～65歲,平均(44.98±5.36)歲;發病時間2～5 h,平均(4.39±0.35)h;結石直徑0.3～1.0 cm,平均(0.58±0.17)cm;VAS評分5～8分,平均(6.40±1.12)分;結石分布:腎結石7例,輸尿管結石18例,腎結石合并輸尿管結石16例,其他4例。西醫診斷標準:根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(2011版)》[7]中相關診斷標準,患者突然發作腰腹部絞痛,腎區叩擊痛陽性或輸尿管走形區壓痛,或伴有尿急、尿痛或血尿(尿常規可見紅細胞),影像學提示存在腎或輸尿管等部位結石。中醫診斷標準:依據《中醫內科學》[8]中關于石淋病及濕熱型的相關診斷標準,患者急性腰腹絞痛,牽及外陰,或有間歇,面色蒼白,口干欲飲,小便澀痛頻急,或伴有惡心嘔吐、或肉眼可見血尿,舌紅苔黃膩、脈弦數,且影像學可明確存在結石及部位。本研究符合中國醫院協會研究制定的《涉及人的臨床研究倫理審查委員會建設指南》中關于倫理學規定及《赫爾辛基宣言》原則。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。病例納入標準:①年齡≥20周歲,符合上述中、西醫診斷標準,確診者;②結石直徑在1 cm內,拒絕手術治療;③自愿參與本研究,充分告知患者注意事項并取得知情同意書。排除標準:①合并因其他疾病所致疼痛者;②存在泌尿系統腫瘤或其他嚴重泌尿系疾病者;③原有認知障礙或溝通障礙者;④疼痛閾值異常,存在生命危險者;⑤合并嚴重腎功能、凝血功能異常者;⑥既往存在泌尿系統外科手術史或結石排出困難者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:給予鹽酸消旋山莨菪堿注射液(國藥準字H33021707,規格:1 ml∶10 mg)肌肉注射,根據患者情況給予5～10 mg,1次/d。

1.2.2 觀察組:給予通淋排石方口服聯合腎三針針刺治療。①通淋排石方處方為:金錢草、白芍、威靈仙各40 g,丹參、薏苡仁各30 g,雞內金、焦山楂、神曲、茯苓、車前子(包煎)、石韋、海金沙(包煎)各20 g,郁金、三棱、莪術、烏藥、甘草各10 g。水煎服,1劑/d,每次200 ml,3次/d。②針刺三陰交:取仰臥位,選取雙側三陰交穴位,碘伏、酒精常規消毒后,采用華佗牌一次性無菌針灸針(0.3 mm×25 mm)直刺進針,深度約為2.5～3.3 cm,采用平補平瀉手法,快速提插捻轉,行針1～2 min,得氣后留針25 min,期間每5 min行針1次,每日1次,由本院臨床針灸經驗豐富的醫師完成。

兩組均連續治療7 d,治療期間給予患者健康指導及飲食干預,叮囑適量增強運動。

1.3 觀察指標 ①鎮痛效果及排石時間。記錄兩組患者止痛起效時間、疼痛消失時間及排石時間。②中醫癥狀評分。治療前后對兩組患者腰腹絞痛、小便澀痛頻急、口干欲飲、面色蒼白等中醫癥狀嚴重程度進行評分,設0～3分,分值越高代表癥狀越嚴重。③血清致痛物質及炎癥因子水平。治療前后取患者空腹靜脈血2 ml,以3000 r/min離心5 min,取上清液進行檢測,采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測P物質,高效液相色譜儀檢測5-羥色胺水平,全自動生化分析儀檢測C反應蛋白(CRP)。④尿鈣、尿骨巧蛋白。治療前后取患者晨尿,ELISA檢測尿骨巧蛋白(尿OPN)水平、乙二胺四乙酸(EDTA)法檢測尿鈣(尿Ca)水平。⑤不良反應。統計比較兩組治療期間出現的不良反應,包括惡心嘔吐、體位性低血壓、腹脹、乏力、頭暈等。

1.4 療效標準 統計兩組患者結石排出情況,計算結石清除率。依據國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》[9]中相關標準進行制定。以患者疼痛等臨床癥狀消失、超聲顯示結石影像消失為治愈;以患者疼痛等臨床癥狀明顯緩解,有結石排出,且超聲顯示結石明顯縮小為好轉;以未達到上述治愈和好轉標準為無效?？傆行蕿橹斡逝c好轉率之和。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效及結石清除情況比較 觀察組總有效率及結石清除率分別為95.56%、91.11%明顯高于對照組的80.00%、73.33%(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效及結石清除情況比較[例(%)]

2.2 兩組鎮痛效果及排石時間比較 觀察組患者止痛起效時間、疼痛消失時間及排石時間均短于對照組,差異存在統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組鎮痛效果及排石時間比較

2.3 兩組治療前后中醫癥狀評分比較 治療前,兩組中醫癥狀評分無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組患者的中醫癥狀評分較治療前明顯下降,且觀察組腰腹絞痛、小便澀痛頻急、口干欲飲、面色蒼白評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后中醫癥狀評分比較(分)

2.4 兩組治療前后血清致痛物質及炎癥因子水平比較 治療前,兩組患者的血清致痛物質及炎癥因子水平比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組患者血清致痛物質及炎癥因子水平均低于治療前,且觀察組血清致痛物質(P物質、5-羥色胺)及炎癥因子水平(CRP)均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清致痛物質及炎癥因子水平比較

2.5 兩組治療前后尿Ca、尿OPN水平比較 治療前,兩組患者的尿Ca、尿OPN水平比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組尿Ca、尿OPN水平均明顯改善,且觀察組尿Ca水平低于對照組,尿OPN水平高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后尿Ca、尿骨巧蛋白水平比較

2.6 兩組不良反應比較 觀察組與對照組不良反應發生率分別為8.89%、28.89%,觀察組低于對照組(P<0.05),見表6。

3 討 論

泌尿系結石包括腎結石、輸尿管結石、尿道結石及膀胱結石等,其中以腎結石和輸尿管結石較為常見,也為引起腎絞痛的主要結石類型。目前關于泌尿系結石的形成多認為與患者飲食肥甘厚膩或飲水不足等有關,致使尿液不能將代謝廢物及時排出,使得沉積物生產過多或抑制晶體聚合物減少而凝結成結石,而在結石活動時可直接引起相關組織痙攣,致使結石部位劇烈疼痛[10]。山莨菪堿為治療該病常用解痙藥物,具有外周抗M膽堿受體作用,可松弛輸尿管平滑肌,并可利于結石排出,解除患者疼痛癥狀,但該藥物易產生一系列抗膽堿樣不良反應[11]。

泌尿系結石性腎絞痛根據其臨床表現中醫將其歸屬于石淋、腰痛等范疇。淋證的成因雖多,但其基本的病理變化為濕熱蘊結下焦,其病位主要在腎與膀胱。腎者主水,維持全身機體水液代謝平衡,膀胱者州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。若濕熱之邪蘊結膀胱,或者久病導致臟腑功能失調,引起腎與膀胱氣化不利,熬尿成石,遂成石淋[12]。治療原則以利濕通淋為主,活血止痛為輔[13]。本研究采用自擬通淋排石湯進行治療,以達到利水通淋、行氣止痛的目的。方中以金錢草、白芍重用為君藥,其中金錢草清熱利濕,利尿通淋,是治療結石之要藥,金錢草除可對結石生長抑制外,還有明顯的抗炎作用;白芍酸寒,養血柔肝,緩急止痛。石韋、海金沙、丹參、威靈仙為臣藥,其中石韋、海金沙利尿通淋化石,與金錢草合用,可加大排石力度;丹參活血化瘀,止痛安神,與白芍合用,加強止痛力量,利于君藥更好的緩解腎絞痛;威靈仙祛風除濕,消骨鯁,此外,其辛溫通絡,走行十二經絡,有利于疏通郁滯之氣血,既可以減少疼痛,又能減少濕濁瘀血的沉積,避免結石進一步增大。薏苡仁、茯苓、車前子清熱利濕、通淋利尿,既可以針對濕熱煎熬形成結石的基本病理變化以治本,又可以增加尿量以促進結石的排泄。雞內金消食化積,與金錢草、海金沙合用,是較典型的“排石三金”組合,可促進結石的溶解。三棱、莪術行氣活血止痛,不但可以迅速緩解身體的疼痛,而且可以加速結石的溶解,使結石變得疏脆易碎,從而分解成小的結石而易于排出。薏苡仁、茯苓、車前子、雞內金、三棱、莪術六味藥合用作為佐藥,加強了利尿排石、行氣活血止痛的作用,起到了輔助臣藥的目的。烏藥辛溫行氣止痛,歸肝腎經,既可以緩解腎絞痛,又可以引諸藥作用于腎經,起到很好的引藥治病的目的,此外,辛溫的烏藥用于清熱利濕藥中,又可以避免苦寒藥物阻遏氣機,可謂一舉三得矣。山楂、神曲,消食和胃,既可以減少苦寒藥物對脾胃的損傷,又可以促進脾胃的運化,有利于驅邪外出;甘草甘溫,在方中既可以調和諸藥,又可以緩急止痛。其與芍藥配伍,乃芍藥甘草湯,是著名的緩急止痛方,對于肌肉痙攣引起的各種疼痛,且對泌尿外科疾病的治療均有明顯效果[14]。因此,將烏藥、山楂、神曲、甘草合用作為使藥,起到了很好的引經報使的作用。

針刺三陰交可活化穴內肥大細胞釋放相應神經遞質,激活內源性阿片肽系統,發揮鎮痛作用,同時研究表明[15],針刺三陰交可改善尿路平滑肌活動,促進結石排出,從而從根本上緩解結石性腎絞痛。張小華[16]采用針刺三陰交和陰陵泉治療急性腎絞痛,證實了其有效性。本研究結果顯示,觀察組的治療效果和結石清除情況均高于對照組,且觀察組患者止痛起效時間、疼痛消失時間及排石時間均短于對照組,觀察組中醫癥狀評分低于對照組,說明通淋排石方聯合針刺三陰交治療泌尿系結石性腎絞痛可提高臨床療效及結石清除率,有效緩解患者腎絞痛及癥狀嚴重程度,縮短排石時間。

CPR與患者結石成分存在關聯性,且可準確地反映結石的感染情況,對預防或控制可能發生的感染具有重要作用[17]。腎絞痛發作時,體內血清P物質合成和釋放增加,經G蛋白偶聯體介導突觸傳遞,可對神經元細胞的敏感性起到增強作用,促進疼痛感傳遞,而血清中5-羥色胺是一種外周致痛物質,不但可激活傷害性感受器,使其感覺閾值降低,另可促進脊髓及外周相關受體分泌致痛物質。本研究選取上述血清指標進行觀察,結果顯示,治療后,觀察組血清P物質、5-羥色胺及CRP水平均低于對照組,提示通淋排石方聯合針刺三陰交治療可降低血清致痛物質及炎癥因子水平。在泌尿系統結石形成過程中,尿Ca及尿OPN水平有著重要作用,其中尿Ca水平代表鈣磷代謝情況,尿鈣升高利于晶體聚集、生長,可促進結石的形成;而尿OPN為結石形成重要的基質蛋白,具有多重生物學作用,可調節礦化組織的形成和塑型,抑制草酸鈣結晶成核及生長,若尿OPN水平較低則代表對結石晶體的形成不能有效抑制[18]。有研究表明[19],尿OPN水平可作為泌尿系結石診斷的觀察指標。本研究結果顯示,治療后,觀察組尿Ca水平低于對照組,尿OPN水平高于對照組,說明通淋排石方聯合針刺三陰交治療可改善患者尿鈣、尿骨巧蛋白水平。進一步分析為[20]:通淋排石湯可對相關組織平滑肌有明顯的解痙作用,從而有利于腎絞痛的迅速緩解,同時藥物可使輸尿管上段腔內壓力增高,輸尿管蠕動增強,可對輸尿管結石產生擠壓和沖擊致結石排出,從而促使血清致痛物質及炎性水平降低,尿Ca、尿OPN水平明顯改善。此外,輔以針刺三陰交,單一穴位、位置固定、起效迅速,為其經脈所過、主治所及之理,可改善局部微循環而加速P物質及5-羥色胺等致痛物質的轉運,促進尿路平滑肌蠕動與結石排出,從而有助于中藥鎮痛、排石之功,達到增效效果。另外,本研究結果亦顯示,采用中醫治療未增加治療期間不良反應,且觀察組低于對照組發生率,說明通淋排石方聯合針刺三陰交治療安全可靠。