針灸聯合耳穴療法對脊髓損傷患者神經源性腸道功能障礙的影響

林清洋

(1.溫州醫科大學附屬第三醫院,浙江 瑞安 325200;2.瑞安市人民醫院分院紅十字醫院康復科,浙江 瑞安 325200)

近年來,隨著國民經濟的不斷進步,高處墜落傷、車禍傷等的發生率呈逐年遞增趨勢,已成為誘發脊髓損傷的重要原因[1]。脊髓損傷是一種較為嚴重的中樞神經系統損傷,致殘率及致死率均較高,在外部多種因素作用下造成脊柱節段以下感覺出現障礙或功能喪失,對消化、泌尿等系統功能造成影響,甚至可致使患者喪失正常活動能力及運動能力,進而降低患者的生活質量[2]。由于受損脊神經細胞不可再生,難以康復,極有可能引發嚴重殘疾。中醫從整體觀念著眼,其原則為辨證論治,結合辨證和辨病、扶正與祛邪,從多靶點綜合考慮治療脊柱損傷是我國中醫藥治療脊柱損傷的主要特色之一。以往諸多研究也指出[3],中醫藥能夠提高脊柱損傷患者療效,提高患者日常生活能力,提高生活質量。耳穴療法及針灸均為中醫外治療法,具有操作簡單、安全性高等特點。基于此,本研究將探討耳穴療法聯合針灸對脊髓損傷患者神經源性腸道功能障礙的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以自2019年1月至2023年1月在溫州醫科大學附屬第三醫院,瑞安市人民醫院分院紅十字醫院康復科收治的82例脊髓損傷患者為研究對象,按隨機數字表法將其分為研究組和對照組,各41例。中醫診斷標準:根據《中醫內科學》[4]中瘀阻脈絡證的標準制定。主癥:損傷平面肢體難以發力,對應支配區域感覺遲鈍或麻木,受累神經支配區域出現拘攣感及疼痛,肌肉萎縮;次癥:心悸、腹脹、面色白、便秘或大便失禁或二者交替;舌脈:舌暗紅,胎薄白,脈細澀。西醫診斷標準:根據《脊髓損傷神經學分類國際標準(2011年修訂)》[5]及《實用骨科學》[6]制定脊髓損傷的診斷標準:有脊髓損傷病史;經MRI或CT檢查確診,脊柱伴異常變化。病例納入標準:①符合上述診斷標準者;②均行椎板減壓術,且術后仍存在感覺及功能異常;③非妊娠期及哺乳期婦女;④能夠正常溝通;⑤均簽訂知情同意書者。排除標準:①合并惡性腫瘤者;②合并多處骨折者;③合并病理骨折及陳舊性骨折者;④合并骨質疏松性骨折者;⑤合并心腦肺腎等重要臟器功能不全者;⑥合并嚴重的代謝性疾病者;⑦合并顱腦損傷者;⑧不愿意參考本次研究者。研究組:男25例,女16例,年齡22～59歲,平均(47.93±12.35)歲;病程0.4～1.5年,平均(0.68±0.11)年;病因:重物壓傷9例、高空墜落傷13例、交通傷19例;脊髓損傷情況:頸髓損傷12例、腰髓損傷18例、胸髓損傷11例。對照組男24例,女17例,年齡22～58歲,平均(47.89±12.32)歲;病程0.4～1.4年,平均(0.63±0.13)年;病因:重物壓傷10例、高空墜落傷12例、交通傷19例;頸髓損傷13例、腰髓損傷17例、胸髓損傷11例。兩組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。本研究方案符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》的相關要求,且經我院倫理委員會批準(2020SQ384)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:①給予康復治療。均在術后2周進行康復治療。早期康復訓練:包括腹式呼吸訓練(頸段損傷患者),胸式呼吸訓練(胸腰段損傷患者);膀胱功能訓練包括誘發自行排尿及間歇導尿等多種方式指導;在確保脊柱處于穩定的狀態下,主動或被動運動各個關節;嘗試體位改變訓練包翻身、坐起等方式。②功能訓練:上肢肌力強化訓練采用主動漸進性抗阻法訓練;用雙手支撐坐位向不用支撐坐位慢慢過渡,使患者不僅能夠維持身體平衡,而且能夠抵抗一定的破壞力;步行訓練,為提高肢體功能,增加關節活動范圍。③作業療法。通過各種作業幫助上肢功能盡快恢復正常,指導患者自行完成日常活動訓練包括洗臉、刷牙、穿衣、吃飯等。同時指導患者完成主動輪椅訓練。④晨起飲水后20 min,按摩患者腹部,順時針方向,雙掌重疊揉,再用大、小魚際沿升結腸-乙狀結腸等結腸解剖部分進行按摩30次,在按摩過程中囑咐患者使用腹式呼吸。另外,患者取半坐位或坐位,指導患者進行抬臀、縮肛、提肛等動作,并推拉肛周,20～25次,指導患者深呼吸,以改善腸道功能。

1.2.2 研究組:在對照組治療的基礎上給予耳穴療法聯合針灸治療。耳穴療法:常規消毒皮質下、心、胃、脾、腎、肝、交感、神門,在0.5 cm×0.5 cm的耳貼上粘上王不留行籽后將其貼于對應耳穴,以患者出現酸麻脹痛為主。每日按壓3～5次,每次1 min,以出現酸麻脹痛為主。每天更換1次。針灸:取大椎穴、神道穴、靈臺穴、筋縮穴、中樞穴、脊中穴、命門穴、腰陽關穴、腰奇穴等脊髓節段上下端督脈經穴及夾脊穴,上肢癱瘓加合谷、手三里、外關、曲池、手五里、肩臑穴;下肢癱瘓加太沖、太溪、三陰交、陽陵泉、足三里、伏兔、血海;大小便障礙加關元、氣海、膀胱俞、次髎、腎俞。對上述穴位進行常規消毒后,采用華佗牌無菌針灸針(規格:1.5寸)快速進針后,采用提插捻轉補瀉手法,患者出現酸麻脹痛后留針20 min。上述治療均每天1次,連續10 d為1個療程,連續治療3個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫證候積分:對比兩組治療前后中醫證候積分,其根據文獻制定[4]。根據主癥包括損傷平面肢體難以發力,對應支配區域感覺遲鈍或麻木,受累神經支配區域出現拘攣感及疼痛,肌肉萎縮,評分為1～6分;根據次癥包括心悸、腹脹、面色白、便秘或大便失禁或二者交替,評分為1～3分,得分越高則患者臨床癥狀越明顯。

1.3.2 腦源性神經營養因子(BDNF)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、5-羥色胺(5-HT)、降鈣素基因相關肽(CGRP)水平:兩組治療前后抽取空腹靜脈血5 ml,離心后取血清送檢。BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平均采用酶聯免疫吸附法測定,需嚴格根據試劑說明書進行操作。

1.3.3 神經源性腸功能障礙:兩組治療前后采用神經源性腸功能障礙(NBD)[7]評分評估,主要包括輔助用藥情況、伴隨癥狀、每次排便時間、排便、大便失禁頻率等,評分范圍為0～47分,得分超過14分則表示腸道功能發生嚴重障礙。

1.4 療效評定 根據文獻制定療效標準[4]。治愈:損傷肢體基本可恢復正常,對應支配區域異常感覺消失,可正常生活;顯效:損傷肢體部分功能恢復,對應支配區域異常感覺消失,能夠正常生活;有效:損傷肢體功能不同程度恢復,對應支配區域異常感覺仍存在,能夠滿足基礎正常生活;無效:上述均無改善或加重。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后,研究組療效高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組中醫證候積分比較 治療前,兩組損傷平面肢體難以發力、對應支配區域感覺遲鈍或麻木、受累神經支配區域出現拘攣感及疼痛、肌肉萎縮、心悸、腹脹、面色白、便秘或大便失禁或二者交替評分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組損傷平面肢體難以發力、對應支配區域感覺遲鈍或麻木、受累神經支配區域出現拘攣感及疼痛、肌肉萎縮、心悸、腹脹、面色白、便秘或大便失禁或二者交替評分均較治療前降低,與對照組相比,研究組損傷平面肢體難以發力、對應支配區域感覺遲鈍或麻木、受累神經支配區域出現拘攣感及疼痛、肌肉萎縮、心悸、腹脹、面色白、便秘或大便失禁或二者交替評分更低(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平比較 治療前,兩組BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平均較治療前改善,與對照組相比,研究組BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平改善更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平比較

2.4 兩組治療前后神經功能比較 治療前,兩組運動功能、輕觸感覺、針刺感覺評分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組運動功能、輕觸感覺、針刺感覺評分均較治療前升高,與對照組相比,研究組運動功能、輕觸感覺、針刺感覺評分更高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后神經功能比較(分)

2.5 兩組NBD評分比較 治療前,研究組NBD評分(25.83±2.01)分與對照組(25.76±2.03)分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組NBD評分均較治療前更高,與對照組(14.73±2.08)分相比,研究組NBD評分(12.87±2.02)更低(P<0.05)。

3 討 論

脊髓損傷后脊神經細胞無法再生,僅能夠借助軸突的近端逐步延伸至遠端緩慢恢復,時間較長,由于脊髓具有較大的恢復潛力,若在脊髓損傷早期給予及時有效的治療方案,不僅有利于局部血液循環,而且能夠修復受損的脊髓功能,幫助脊髓功能最大程度地恢復,同時可預防相關并發癥的發生,促使患者康復[8]。因此,積極探索有效地干預及時治療脊髓損傷患者,最大程度恢復脊髓功能,對臨床具有重要意義。中醫學根據脊髓損傷的臨床癥狀將其歸屬于“體惰”“痿證”等范疇,其認為脊髓與督脈兩者在椎管內并行,兩者相互依存,相互影響[9]。該病的病因病機可能是外力致使督脈損傷,氣血逆亂,瘀血停滯于督脈,日久影響督脈,督脈受損后,阻遏陽氣,無力濡養肢體筋脈,故會引發一系列肢體感覺等相關障礙[10-11]。采用及時有效的椎板減壓術治療后,能夠恢復脊柱的穩定性,消除脊髓受壓情況,但手術為創傷性操作,會損傷正氣,致使氣虛血瘀。因此,中醫認為脊髓損傷的主要病機為瘀血阻絡,督脈損傷,影響經絡氣血運行。因此,應給予疏經通絡、疏通督脈、活血化瘀的治則。

本研究耳穴療法中皮質下可緩急止痛、舒經行血;心可安心神;胃可強肌肉;脾可益氣;腎可益精氣;肝可通絡、行氣止痛;交感可通利關節、理氣止痛;神門可鎮痛。耳穴聯合可達行氣止痛、活血通絡之功效。針灸中選擇大椎穴活血通絡;神道穴壯陽益氣;靈臺穴益氣通絡;筋縮穴息風定志、寧神鎮痙;中樞穴健脾和胃;脊中穴通絡止痛;命門穴培元固本;腰陽關穴疏通經絡;腰奇穴理氣通便止痛。諸穴合用共達補氣活血、通絡止痛、理氣通便之功效。另外,聯合針刺可實現行氣活血、通經活絡之功效。本研究結果顯示,治療后,研究組療效高于對照組,且治療后,與對照組相比,研究組損傷平面肢體難以發力、對應支配區域感覺遲鈍或麻木、受累神經支配區域出現拘攣感及疼痛、肌肉萎縮、心悸、腹脹、面色白、便秘或大便失禁或二者交替評分更低,提示耳穴療法聯合針灸能夠改善脊髓損傷患者臨床癥狀,提高臨床療效。

BDNF是機體內含量最高的神經營養因子,其與神經元的生長、大腦記憶、認知功能密切相關,其參與中樞神經系統發育過程中神經細胞的生存、分化及生長,與神經細胞正常生理功能密切相關,且與創傷后修復神經元關系密切[12-13]。NSE主要存在于神經元細胞質中,屬于糖醇解所需的特異性酶,其能夠釋放到腦脊液中,然后進入血液,其水平能夠間接反映脊髓損傷的嚴重程度[14]。5-HT屬于疼痛因子,其主要存在于中樞神經及周圍組織中,其在脊髓部位呈高水平表達,與脊髓損傷的病情進展及臨床預后密切相關[15]。CGRP主要存在于周圍及中樞神經系統內,是評估脊髓損傷后神經在生長的重要因子之一,其在脊髓部位呈高表達。CGRP能夠調節痛覺及觸覺,其水平越高則脊髓神經功能恢復越好[16-17]。本研究結果顯示,與對照組相比,研究組BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平改善更明顯,提示耳穴療法聯合針灸能夠促進脊髓損傷患者神經修復,促使受損的神經功能恢復正常,緩解疼痛程度。本研究進一步分析了神經功能,結果顯示,治療后,與對照組相比,研究組運動功能、輕觸感覺、針刺感覺評分更高,提示耳穴療法聯合針灸有助于脊髓損傷患者神經功能恢復健康,促使患者康復。這可能是由于耳穴療法聯合針灸能夠改善局部新陳代謝及微循環,對神經反射環路運動神經興奮性具有調節作用,從而促使神經功能恢復。

脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙主要是指脊髓損傷后對支配腸道運動神經系統通路產生影響,改變腸運動,影響直腸感覺、肛門括約肌及反射、正常排便,引發一系列腸道問題如腹脹、延長排便時間、頑固性便秘及大便失禁等,大部分脊髓神經損傷患者伴神經源性腸道功能障礙[18]。目前,臨床評估神經源性腸道功能障礙的主要量表包括NBD評分,其具有較好信度及效度。本研究結果顯示,治療后,與對照組相比,研究組NBD評分更高,提示耳穴療法聯合針灸提高脊髓損傷患者NBD評分,改善脊髓損傷患者神經源性腸道功能。通過耳穴反應整體的生理及病理變化,因此刺激皮質下、心、胃、脾、腎、肝、交感、神門可發揮改善脊髓損傷患者神經源性腸道功能的作用[19]。針刺可調節紊亂的靜脈,對脊髓的氣血具有調節作用,可溫養全身經脈,有利于脊神經細胞軸突向遠處延伸,避免肌肉發生萎縮,在促進神經功能恢復的同時調節神經源性腸道功能[20]。

綜上所述,脊髓損傷患者采用耳穴療法聯合針灸治療可降低中醫證候積分,緩解臨床癥狀,提高療效,改善BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平,促使神經功能恢復正常,改善神經源性腸功能,促使患者康復,值得臨床應用。