三維VOCAL技術及MRI檢查在子宮切口瘢痕妊娠中的診斷價值

張萌萌, 韓紫娜, 馬素紅, 韓 冰

(河北省衡水市第二人民醫院超聲科, 河北 衡水 053000)

子宮切口瘢痕妊娠主要為胚囊種植于子宮切口瘢痕部位所致,近年來其發病率持續增高,為剖宮產術后嚴重并發癥類型,其清宮或流產后極易發生大出血[1]。早期對瘢痕妊娠進行準確診斷評估可指導臨床制定干預措施,以保證患者生命安全[2]。磁共振成像技術(Magnetic resonance imaging technique,MRI)為瘢痕妊娠重要診斷技術,其操作簡單、軟組織分辨率高,可清晰呈現孕囊體積、位置、與子宮瘢痕關系等[3-5]。超聲檢查在瘢痕妊娠中也較常用,但常規超聲診斷剖宮產術后子宮瘢痕妊娠時缺乏對血流狀態等相關信息的定量評估,存在應用局限性,而三維超聲容積測量(Virtual organ computer-aided analysis,VOCAL)技術是在彩超基礎上形成的新型診斷技術,可突出血管分布情況、數目及立體形態,聯合虛擬器官計算機輔助分析檢測軟件可提供病灶定量與定性信息[6]。有研究證實陰道超聲聯合MRI檢查可有效提高剖宮產后子宮切口瘢痕處妊娠的陽性檢出率,且兩種技術可實現優勢互補,針對單一診斷不明確的患者能有效降低誤診率[7]。但臨床關于三維VOCAL和MRI聯合用于瘢痕妊娠診斷的研究較少,為此,本研究選取河北省衡水市第二人民醫院瘢痕妊娠患者進行分析研究,探討三維VOCAL聯合MRI的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年10月-2022年11月河北省衡水市第二人民醫院169例瘢痕妊娠女性為研究組,另選取同期剖宮產術后正常妊娠女性169例為對照組。納入標準:(1)研究組符合瘢痕妊娠診斷標準[8];(2)與前次剖宮產間隔>12個月;(3)具有明確停經史;(4)β-HCG(β-人絨毛膜促性腺激素)檢查呈陽性;(5)知曉本研究,簽署同意書。排除標準:(1)存在腎肝等臟器病變;(2)長期應用阿司匹林者;(3)不全流產、稽留流產、宮頸妊娠者;(4)宮頸多次手術治療者;(5)劇烈腹痛,妊娠囊破裂;(6)宮頸畸形者;(7)存在凝血功能障礙者;(8)存在認知及精神障礙、言語溝通障礙者;(9)子宮存在其他疾病、生殖系統腫瘤者。研究組年齡26～38歲,平均(31.97±4.02)歲;與前次剖宮產間隔15～34個月,平均(24.48±6.77)個月;停經時間37～79 d,平均(57.97±16.55) d;體質指數17.7～27.9 kg/m2,平均(22.79±4.09) kg/m2。對照組年齡25～39歲,平均(32.12±3.79)歲;與前次剖宮產間隔13～35個月,平均(25.09±7.13)個月;停經時間36～82 d,平均(59.01±14.77) d;體質量指數17.5～28.6 kg/m2,平均(23.13±4.21) kg/m2。兩組一般資料均衡可比(P>0.05),本研究經河北省衡水市第二人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法所有研究對象均接受MRI及三維VOCAL檢查。MRI檢查:設備選取Siemens Spectra 3.0 T MRI掃描儀,協助患者取平臥位,常規掃描參數:矢狀位TES T1WI:激勵次數為1,層間距為1 mm,層厚為5 mm,視野為280 mm×250 mm,TE/TR為8～12 ms/200～500 ms;橫軸位TSE T2WI脂肪抑制序列參數:激勵次數為2,層間距為1 mm,層厚為5 mm,視野為280 mm×250 mm,TE/TR為90～110 ms/3 000～5 000 ms;矢狀位TSE T2WI序列參數:激勵次數為2,層間距為0.8 mm,層厚為5 mm,視野為280 mm×250 mm,TE/TR為100～120 ms/3 000～5 000 ms;DWI序列參數:層間距為1 mm,層厚為5 mm,矩陣為320×256,視野為280 mm×250 mm,TE為77 ms,TR為3 000 ms;由2名經驗豐富的MRI醫師獨立閱片,明確不均勻強化率、剩余肌層厚度。三維VOCAL檢查:設備選取美國GE公司Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀與凸陣腔內探頭(具備三維容積掃描功能),配備虛擬器官計算機輔助分析軟件,指導研究對象取平臥、截石位,略抬高臀部,屈曲外展大腿,凸陣腔內探頭套避孕套(探頭頻率設定至5～8 MHz),置于陰道穹隆處,(1)首先實施二維超聲檢查,實施子宮橫切面、縱切面、多切面掃查,重點觀察妊娠囊形態、大小、位置、子宮峽部瘢痕關系、切口部位血流狀態;(2)三維超聲檢查,探頭定位于子宮縱切面,宮頸、妊娠囊和宮腔處于同一平面,開啟三維彩色能量多普勒,明確妊娠滋養血流信號灌注、分布情況,掃描、存圖;間隔30°選擇1個切面,各病灶完成6個旋轉切面,勾畫各切面病灶區包繞曲線,完成血管三維重建;(3)三維VOCAL檢查,通過VOCAL軟件計算勾畫目標范圍體積,獲取血管化血流指數(Vascularized blood flow index,VFI)、血流指數(Blood flow index,FI)、血管形成指數(Vascularity index,VI)。

1.3 觀察指標(1)三維VOCAL參數(VFI、FI、VI)及MRI參數(不均勻強化率、剩余肌層厚度);(2)三維VOCAL技術及MRI檢查情況;(3)三維VOCAL技術及MRI檢查對瘢痕妊娠診斷情況,包括敏感度[真陽性/(假陰性+真陽性)×100%]、特異度[真陰性/(假陽性+真陰性)×100%]、準確度[(真陰性+真陽性)/總例數×100%]、陰性預測值[真陰性/(假陰性+真陰性)×100%]、陽性預測值[真陽性/(假陽性+真陽性)×100%];(4)瘢痕妊娠典型病例三維VOCAL檢查及MRI檢查表現。

2 結果

2.1 兩組三維VOCAL及MRI參數比較研究組不均勻強化率、VFI、FI、VI高于對照組,剩余肌層厚度小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組三維VOCAL及MRI參數比較

2.2 三維VOCAL技術及MRI檢查情況三維VOCAL檢查檢出瘢痕妊娠160例、非瘢痕妊娠165例,MRI檢查檢出瘢痕妊娠150例、非瘢痕妊娠163例,三維VOCAL檢查+MRI檢查(聯合檢查)檢出瘢痕妊娠167例、非瘢痕妊娠166例。見表2。

表2 三維VOCAL技術及MRI檢查情況分析/例

2.3 三維VOCAL技術及MRI檢查診斷情況三維VOCAL檢查、MRI檢查單獨及聯合診斷敏感度、準確度、陰性預測值比較,差異有統計學意義(P<0.05),聯合檢查特異度、陽性預測值與三維VOCAL、MRI單獨檢查間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三維VOCAL技術及MRI檢查診斷情況比較/%

2.4 瘢痕妊娠典型病例三維VOCAL檢查及MRI檢查表現某29歲瘢痕妊娠患者經MRI檢查可見,矢狀位T2WI提示宮腔中類圓形多囊狀妊娠囊,體積為28 mm×35 mm×33 mm,具有清晰邊界,見圖1A,橫軸位T2WI壓脂序列可見妊娠囊為高信號,周邊存在稍高信號囊壁,見圖1B,橫軸位T1WI可見妊娠囊呈低信號影,見圖1C;某32歲瘢痕妊娠患者經三維VOCAL檢查可見宮腔呈“倒三角”狀,孕囊位于宮腔下段,內見0.9 cm左右長度的胚芽,可見卵黃囊回聲及原始心管搏動,宮體前壁下段血供較豐富,該處肌層厚度約0.28 cm,見圖2。

圖1 瘢痕妊娠典型病例MRI圖像

圖2 瘢痕妊娠典型病例三維VOCAL圖

3 討論

影像學檢查為瘢痕妊娠診斷評估的主要方式,可明確瘢痕妊娠類型、位置、生長方式等[9-11]。MRI檢查在瘢痕妊娠中應用較廣泛,其可清晰呈現瘢痕位置、妊娠囊植入肌層狀況及妊娠囊著床部位、妊娠囊和周邊組織關系,進而為疾病診斷提供影像學依據[12-14]。但MRI檢查單獨應用也存在一定的局限性,主要是因其檢查結果可受操作者技術等因素影響,且患者自身因素如宮腔中凝血等也會影響圖像信號。超聲檢查是多種婦科疾病的首選檢查方式,研究顯示,超聲檢查可見瘢痕妊娠患者宮腔下段存在“雙環征”孕囊聲像,且膀胱壁和孕囊間的子宮肌層較薄,孕囊周邊分布豐富的血流[15]。但二維超聲僅可通過二維平面評估血流情況,且二維超聲血流參數僅能反映被測血管情況,三維VOCAL技術可立體、直觀呈現組織微循環灌注狀況,定量分析病灶血流情況[16]。但三維VOCAL技術在不均質包塊評估中存在不足,且難以提供宮頸旁組織與其肌層狀況等信息,故單獨應用也存在提升空間。

本研究結果顯示,研究組不均勻強化率、VFI、FI、VI高于對照組,剩余肌層厚度小于對照組。分析原因可能是瘢痕妊娠者更易發生剖宮產切口不良愈合,且孕囊著床于子宮瘢痕部位,隨孕囊增大、下段肌層牽拉和絨毛植入可導致剩余肌層厚度減小。同時,三維VOCAL技術中VFI為血管與血流特征,可反映目標區域血流灌注量;FI為單位時間目標區域平均血流速度,可反映瞬時流經的紅細胞量;VI為目標區域血管數目,可反映單位體積中血管豐富程度;三維VOCAL技術可避免受超聲入射角度與流速影響,利于檢出細微血管與低速血流。

本研究發現,三維VOCAL檢查、MRI檢查單獨及聯合診斷敏感度、準確度、陰性預測值差異顯著,且聯合檢查敏感度、準確度、陰性預測值高于三維VOCAL檢查、MRI檢查,表明三維VOCAL技術及MRI在瘢痕妊娠中具有較高診斷價值,而聯合兩種技術實施綜合診斷可進一步提升診斷準確度,最大程度減少漏診與誤診。分析其原因主要在于:MRI具有組織分辨率高等優勢,可從多個角度探查病灶,明確病變具體狀況及信息,從而為疾病的診斷評估提供客觀參考依據[17-18];三維超聲技術可立體、清晰、直觀呈現病灶血管三微血管重建情況,快速生成三維能量多普勒直方圖,并自動獲取病灶體積、血流量化參數(VFI、FI、VI),檢查結果較客觀,經計算機自動分析可有效降低操作者主觀判斷等因素造成的誤差[19]。有研究指出,三維VOCAL技術作為定量與定性診斷方式,基于二維圖像重建,不僅能對病變處血管狀況予以整體評估,且能避免受超聲波角度影響,準確檢測出低血流病變,避免造成誤診、漏診[20]。但本研究發現單獨應用MRI及三維超聲技術均存在一定的漏診及誤診風險,主要是因MRI檢查可受操作者技術影響,且宮腔中凝血、殘留物也會導致圖像信號更復雜,進而造成漏診、誤診;而三維VOCAL技術難以準確判斷不均質包塊,且無法充分呈現患者宮頸旁組織與其肌層狀況,且對操作者臨床經驗、操作技能也有較高要求,故單獨實施三維VOCAL技術也存在一定的漏診及誤診風險,而MRI與三維VOCAL技術聯合應用可實現優勢互補,最大程度提升診斷效能。但本研究發現,MRI及三維VOCAL技術聯合診斷敏感度、準確度等仍未達100%,可能與患者病情、機體狀況及操作者的實際操作具有一定關聯性。

綜上所述,三維VOCAL及MRI檢查在瘢痕妊娠中具有一定診斷價值,而聯合三維VOCAL及MRI有助于提升診斷敏感度與準確度,降低漏診及誤診風險。