艾司氯胺酮在不同性別輸尿管支架取出術患者中的有效劑量研究

周冬喜, 陸海霞, 王志鋼, 周曉艷, 毛 涵

(海安市中醫院1麻醉科, 2泌尿外科, 江蘇 海安 226600)

輸尿管支架若長時間滯留于患者體內會導致支架移位碎裂、形成結石、發生尿路感染等并發癥,需定期取出或更換支架[1-3]。操作過程中患者常因疼痛和緊張發生體動,引起膀胱及尿道損傷。以往常經尿道使用潤滑劑加局部浸潤麻醉進行手術,但阻滯效果不完全,患者仍有不適感[4]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構體,具有鎮靜鎮痛作用,臨床上已安全用于無痛人流、膽囊切除術、無痛胃腸鏡等檢查中[5-8]。Dixon′s up-and-down 序貫法是探究ED50和ED95的有效方法,可以將樣本量最小化。目前關于艾司氯胺酮用于輸尿管支架取出術鮮見報道,本研究擬采用Dixon序貫法測定不同性別患者在輸尿管支架取出術中達到滿意效果時的艾司氯胺酮的ED50和ED95值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2023年1月-2023年4月在海安市中醫院麻醉科行內鏡下輸尿管支架取出術的48例患者為研究對象,根據患者性別分為男性25例(A組),女性23例(B組),患者年齡均≥18歲。排除標準:(1)美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級大于Ⅲ級;(2)存在困難氣道者,合并哮喘、上呼吸道感染、慢阻肺或阻塞性睡眠呼吸暫停者,及嚴重肝腎疾病者;(3)高血壓、甲亢、青光眼、高顱內壓、存在精神方面疾病或者溝通、 聽力異常者;(4)術前服用阿片類、地西泮類、鎮咳類以及血管緊張素抑制劑;(5)輸尿管支架置入時間超過1個月。本研究經海安市中醫院醫學倫理委員會批準,患者術前均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法所有患者術前常規禁食、禁飲,入室后行心電監護,手術開始前靜脈推注艾斯氯胺酮。根據預實驗及相關報道[9-10],兩組艾司氯胺酮初始劑量確定為0.5 mg/kg體重。根據患者對麻醉效果的滿意情況,運用Dixon′s up-and-down序貫法確定下一例患者使用劑量,若麻醉效果滿意,滿足手術需求,則下一例患者用藥量減少0.05 mg/kg體重;若麻醉效果不滿意,不能滿足手術需求,則下一例患者用藥量增加0.05 mg/kg體重;若麻醉效果可疑,則下一例患者重復給藥劑量。直至出現第7個交換點(麻醉效果由滿意轉換為不滿意)即停止試驗。計算兩組患者ED50、ED95和95%CI。術中血壓增減超過30%基礎值時, 分別予以烏拉地爾或麻黃堿處理, 心率>100次/分或<50次/分時, 予以艾司洛爾或阿托品對癥處理。

1.3 觀察指標(1)麻醉效果分級:Ⅰ級:術中患者保持安靜狀態,無肢體活動;Ⅱ級:術中患者發生了肢體活動情況,是無意識的、輕微的;Ⅲ級:手術中患者出現顯著的肢體活動以至對手術順利操作產生了影響。Ⅰ級、Ⅱ級計為有效。(2)記錄兩組患者麻醉前(T0)、尿道插鏡時(T1)、輸尿管支架取出時(T2)、進復蘇室時(T3)、離開復蘇室時(T4)的平均動脈壓(Mean artery pressure,MAP)、心率(Heart rate,HR) 和 脈氧飽和度(Saturation of peripheral oxygen,SPO2)。(3)記錄兩組患者麻醉誘導時間、手術時間、蘇醒時間和恢復室停留時間。(4)記錄兩組患者不良反應(包括呼吸抑制、頭暈、幻覺、譫妄、惡心嘔吐等)的發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者各時間點MAP、HR、SPO2的比較與T0比較,T1時兩組患者MAP升高,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者各時間點 MAP、HR、SPO2的比較

2.3 兩組麻醉誘導時間、手術時間、蘇醒時間和恢復室停留時間的比較兩組麻醉誘導時間、手術時間、蘇醒時間和恢復室停留時間差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組麻醉誘導時間、手術時間、蘇醒時間和恢復室停留時間比較

2.4 兩組術后不良反應發生情況比較A組未出現不良反應情況,B組出現1例頭暈癥狀,見表4。

表4 兩組術后不良反應發生情況比較/例(%)

2.5 兩組患者的有效麻醉劑量艾司氯胺酮在男性輸尿管支架術中的ED50為0.41 mg/kg體重,ED95為0.54 mg/kg體重,95%CI:0.48～1.30 mg/kg體重,見圖1;在女性輸尿管支架術中的ED50為0.32 mg/kg體重,ED95為0.38 mg/kg體重,95%CI:0.35～0.66 mg/kg體重,見圖2。

圖1 男性艾司氯胺酮Dixon序貫圖

圖2 女性艾司氯胺酮Dixon序貫圖

3 討論

輸尿管支架廣泛應用于泌尿系統疾病的治療,包括經尿道輸尿管結石鈥激光碎石術和經皮腎鏡碎石術后、腎結石、輸尿管狹窄等[11]。Wang等[5]建議在支架置入后14～21 d內取出可顯著降低尿路感染的發生率。該手術通常在門診使用膀胱鏡在局部麻醉下取出,但膀胱鏡硬度和直徑較大,大多數患者在手術過程中需要鎮痛。有研究者將羥考酮、七氟烷等用于輸尿管支架取出術中,雖能減輕患者疼痛,但因為不良反應較多,限制了其在臨床中的應用[12-13]。

艾司氯胺酮是一種N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑,親和力是氯胺酮的2倍,兼具鎮靜鎮痛,麻醉效力更強,副作用更少[5]。目前已廣泛應用于臨床,Chen等[7]在無痛人流術中發現0.25 mg/kg體重艾司氯胺酮聯合丙泊酚能有效降低呼吸抑制、低血壓等不良事件的發生率,并減少丙泊酚用量,同時醫患滿意度高。Zhang等[6]發現0.2 mg/kg體重艾司氯胺酮能有效緩解膽囊切除術患者術后疼痛。在無痛胃腸鏡檢查中,艾司氯胺酮聯合丙泊酚是有效和安全的,可維持血流動力學穩定、縮短誘導時間、減少丙泊酚用量、降低不良反應發生率[14-15]。 本試驗中所有患者均未出現低血壓,且T1時A、B兩組MAP較T0時升高,這與艾司氯胺酮擬交感神經作用的藥理特性相關[5]。另外,艾司氯胺酮能阻斷乙酰膽堿受體、松弛平滑肌、擴張支氣管[16],使得艾司氯胺酮特別適合用于潛在血流動力學不穩定和有支氣管痙攣風險的患者。艾司氯胺酮對神經系統有一定的副作用,包括頭暈、譫妄、幻覺等表現[17]。本研究兩組患者術后有 1 例出現輕度頭暈,出復蘇室時已經緩解,且無譫妄、幻覺等現象。這是因為低劑量的艾司氯胺酮對神經系統副作用較輕,故未引起術后譫妄、幻覺等不良反應[18-19]。艾司氯胺酮用于輸尿管支架取出術鮮見報道,其有效劑量尚不清楚。本研究證實了艾司氯胺酮既能保證麻醉鎮痛效果,又能減少頭暈、譫妄、幻覺等不良反應。通過Dixon′s up-and-down 序貫法找出不同性別下最合適的ED50和ED95。女性尿道從膀胱頸延伸至陰道前庭約4 cm,而男性尿道較長,被橫紋肌尿道外括約肌包圍,并與前列腺的頂端相連,解剖復雜[19]。由于男女身體構造的差異,男性患者會經受更強的疼痛,這與本試驗中男性艾司氯胺酮ED50及ED95均較高的結果一致。

綜上所述,艾司氯胺酮可以安全地應用于輸尿管支架取出術,并能有效緩解輸尿管支架取出造成的疼痛,麻醉效果確切,不良反應少,是可行的麻醉用藥方案。