氟比洛芬酯超前鎮痛對全髖關節置換術患者血清IL-10、Cor、TNF-α濃度水平及認知功能的影響

李成潔, 沈伯雄, 吳鴻森, 張恒林

(海南西部中心醫院1麻醉科, 2骨科, 海南 儋州 571700)

全髖關節置換術主要用于對髖部骨腫瘤、關節炎、股骨頭壞死及股骨頸骨折等的手術治療,可緩解患者髖關節疼痛、關節功能障礙及畸形等問題,提高患者的生活質量[1-2]。患者在圍手術期時可出現應激反應和免疫炎癥紊亂,造成神經認知功能障礙,進而影響預后[3]。研究發現,全髖關節置換術后早期認知功能障礙的發生與患者外周血腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細胞介素-1β(Interleukin-1β)、白細胞介素6水平升高有關[4]。故降低圍手術期間患者的免疫炎性反應至關重要。超前鎮痛是在術前、術中和術后早期通過改變周圍和中樞神經系統對有害性刺激的處理降低痛覺過敏和痛覺異常的一種鎮痛方 法,通過對痛覺傳導的各個過程進行干預達到超前鎮痛的目的。超前鎮痛有利于緩解機體圍手術期應激反應和免疫炎癥損傷[5]。氟比洛芬酯是一種非選擇性 環氧化酶抑制劑,其注射液以脂微球為載體,通過其特殊的結構可將藥物運送至機體損傷的部位而發揮消炎鎮痛作用,已廣泛應用于圍術期鎮痛中,氟比洛芬酯超前鎮痛可以降低圍手術期患者免疫炎癥損傷[6]。本研究探究氟比洛芬酯超前鎮痛對全髖關節置換術患者術后血清炎癥指標及認知功能的影響,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2019年12月-2021年12月海南西部中心醫院麻醉科收治行單側全髖關節置換術治療的84例患者為研究對象,隨機分為研究組和對照組,每組42例。研究組男性25例,女性17例;年齡55～84歲,平均年齡(68.75±5.48)歲;體質量指數(Body mass index,BMI)19～28 kg/m2,平均BMI(23.36±2.36) kg/m2;患病部位為左側20例,右側22例;ASA分級為Ⅰ級24例,Ⅱ級8例,Ⅲ級10例;平均手術時間(78.42±9.45) min,平均術中出血量(745.21±20.36) mL。對照組男性24例,女性18例;年齡55～83歲,平均年齡(69.12±5.06)歲;BMI 18～28 kg/m2,平均BMI(23.10±2.52) kg/m2;患病部位為左側17例,右側25例;ASA分級為Ⅰ級21例,Ⅱ級9例,Ⅲ級12例;平均手術時間(80.01±9.12) min,平均術中出血量(748.36±19.88) mL。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過海南西部中心醫院倫理委員會審批,所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準納入標準:(1)符合《臨床診療指南-骨科學分冊》[7]中診斷標準;(2)符合美國麻醉醫師學會(ASA)Ⅰ～Ⅲ級者;(3)均無髖關節手術治療史。排除標準:(1)重要臟器功能嚴重不全者;(2)免疫功能疾病者;(3)凝血功能存在異常者;(4)認知障礙無法配合本研究者;(5)合并其他類型骨折。

1.3 方法兩組患者術前均禁食、水6 h,對血壓、心率、血氧等進行監測,常規開放上肢靜脈通道。麻醉誘導前30 min,研究組給予氟比洛芬酯100 mg+地佐辛(0.3 mg/kg體重),靜脈注射;對照組給予地佐辛(0.3 mg/kg體重)靜脈注射,兩組給予相同麻醉誘導方式:咪達唑侖(0.05 mg/kg體重)、丙泊酚((1.5 mg/kg體重)、芬太尼(3～4 μg/kg體重)、順式阿曲庫銨(0.15 mg/kg體重)。誘導后行氣管插管行機械通氣,保持潮氣值范圍5～9 mL/kg體重,呼吸頻率12～15次/min,呼末二氧化碳分壓34～45 mmHg。兩組麻醉維持方式均為:丙泊酚(3～4 mg·kg體重-1·h-1)、鹽酸瑞芬太尼(0.01～0.02 mg·kg體重-1·h-1)、苯磺酸順阿曲庫銨(0.11 mg·kg體重-1·h-1),并持續吸入0.5%～1%七氟烷。術中維持血壓、心率波動值不超過基礎值的25%,調節輸液速度及總量。術后鎮痛:給予舒芬太尼2.5 μg/kg體重、托烷司瓊10 mg,以生理鹽水稀釋至100 mL,設置負荷量、背景持續劑量及單次給藥量分別為2、2、1.5 mL,鎖定時間為20 min。

1.4 指標的測定

1.4.1 應激指標的測定 術前1 d、術后2、12、24 h時抽取患者肘靜脈血3 mL,4℃下2 500 r/min離心15 min,留取血清。用酶聯免疫吸附試驗(Enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)測定Cor、IL-10和TNF-α的水平。

1.4.2 術后疼痛程度評估 術后2、12、24 h時用視覺模擬量表(Visual analogue scale,VAS)評估患者疼痛程度,0分為無痛,10分為劇痛,得分越高表示疼痛越明顯[6]。

1.4.3 術后認知功能評分 術前1 d、術后1、3、7 d時用簡易智力狀態檢查量表(Mini-mental state examination,MMSE)對患者認知功能進行評估,該量表共30分,分數越低表示,認知障礙越明顯[8]。

1.4.4 不良反應發生情況 比較兩組患者麻醉蘇醒期不良反應發生情況。

2 結果

2.1兩組患者手術前后血清IL-10、TNF-α、Cor水平比較與本組術前1 d比較,兩組患者術后2、12、24 h血清IL-10、TNF-α、Cor水平均升高;與對照組術后比較,研究組術后2、12、24 h血清IL-10水平升高,TNF-α、Cor水平降低,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者血清IL-10、TNF-α、Cor水平比較

2.2 兩組患者VAS評分比較與對照組比較,研究組術后2、12、24 h時VAS評分降低,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較

2.3 兩組患者MMSE評分比較與對照組比較,研究組術后1、3、7 d時MMSE評分升高,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者MMSE評分比較

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較與對照組比較,研究組患者不良反應發生率降低(26.19%vs9.52%),差異有統計學意義(χ2=0.046,P<0.05),見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較/例(%)

3 討論

氟比洛芬酯由脂微球組成,不影響圍手術期間中樞抑制,對胃黏膜損傷較小,且起效快、持續時間長、鎮痛強,利于患者麻醉狀態的快速蘇醒[10-11]。本研究發現,氟比洛芬酯超前鎮痛能有效改善全髖關節置換術后患者的疼痛,與既往報道一致[9]。臨床外科手術及麻醉時,機體抗炎及促炎因子多為失衡狀態,可觸發機體炎性反應,影響患者的康復進程[12]。TNF-α可誘導急性期蛋白合成,提高細胞的分化,進而參與惡性腫瘤、慢性炎性疾病等的病理損傷[13]。而IL-10為機體抗炎因子,對促炎因子TNF-α及IL-6均具有抑制作用,因此其濃度的提高可有效控制機體炎癥及免疫反應。另Cor為糖皮質激素的一種,其是創傷應激反應中唯一的抑制性反饋調節因子。相關資料顯示,Cor可維持炎癥和免疫細胞間的平衡,體現機體應激反應,且可在壓力作用下進行機體正常生理機能維持,Cor濃度升高多見于發熱、劇烈疼痛者[14]。本研究中,術前1d兩組患者血清IL-10、TNF-α、Cor水平均較低,研究組患者術后2、12、24 h血清IL-10水平更高,TNF-α、Cor水平更低。提示氟比洛芬酯超前鎮痛可減少痛覺神經對內源性炎性因子反應,調節細胞因子反應,進一步維持機體促炎、抗炎因子之間的平衡,提高患者預后。

目前臨床上關于手術傷害性刺激對認知功能的影響機制尚未完全明確,但較多學者認為,手術創傷造成的應激及炎性因子可透過血腦屏障,增加中樞神經細胞膜通透性,引發水腫,進一步造成中樞部位神經炎癥發生,并對神經系統突觸的連接產生不利影響,進而影響老年患者認知功能,對患者的生活質量及預后造成嚴重不利影響[15-17]。本研究研究組患者術后認知功能均優于對照組。分析原因是氟比洛芬酯的鎮痛作用可降低患者圍手術期間應激反應及炎性反應的發生,減少患者中樞神經部位的損傷,進而降低患者認知障礙。

綜上所述,氟比洛芬酯超前鎮痛可有效降低全髖關節置換術患者應激反應及炎性反應,緩解患者術后疼痛狀況,降低患者認知障礙發生風險,值得推廣。