術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位與醫(yī)用膠定位在磨玻璃結(jié)節(jié)為主的早期肺癌術(shù)中的應(yīng)用效果比較

賈 俊 陳 方 錢(qián)國(guó)武

肺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一,早期肺癌通過(guò)手術(shù)切除病灶可有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[1-2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,越來(lái)越多的肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodule,GGN)被發(fā)現(xiàn),GGN有良性與惡性之分,且其存在從良性到惡性的生長(zhǎng)過(guò)度,是影響患者預(yù)后的重要因素[3-4]。電視胸腔鏡(video-assistedthoracicsurgery,VATS)切除GGN病灶后送檢,是明確診斷,有效治療的主要方式。但GGN質(zhì)地軟,難以與周?chē)７谓M織間分辨開(kāi)。術(shù)前病灶定位可有效提高病灶切除準(zhǔn)確率,保障手術(shù)治療效果。目前,CT引導(dǎo)下Hook-wire定位與醫(yī)用膠定位均是比較常見(jiàn)的術(shù)前結(jié)節(jié)定位方式[5],為比較兩種定位方式在以GGN為主的早期肺癌切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值,我院開(kāi)展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2019年1月至2021年3月間收治的83例以磨玻璃結(jié)節(jié)為主的早期肺癌胸腔鏡下切除術(shù)患者的臨床資料,根據(jù)其術(shù)前結(jié)節(jié)定位方法,將其分為Hook-wire組(CT引導(dǎo)下Hook-wire定位,n=30)與醫(yī)用膠組(CT引導(dǎo)下醫(yī)用膠定位,n=53)。①納入標(biāo)準(zhǔn):患者術(shù)前胸部CT檢查提示肺部存在GGN;結(jié)節(jié)直徑<30 mm;病灶位于肺野外1/3,無(wú)臟層胸膜皺縮,無(wú)胸膜增厚;具備手術(shù)指征,行胸腔鏡手術(shù);術(shù)后病理檢查證實(shí)為原位癌(adenocarcinoma in situ,AIS)、非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)、Ⅰa期非小細(xì)胞癌。②排除標(biāo)準(zhǔn):既往胸腔鏡手術(shù)史者;凝血功能異常者;術(shù)前抗腫瘤治療史者;存在明顯肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、肺纖維化者。③病例資料:其中Hook-wire組患者共30例,其中男性21例,女性9例;年齡46～79歲,平均年齡(56.78±11.36)歲;單發(fā)病灶者19例,多發(fā)病灶者11例,共44枚結(jié)節(jié);結(jié)節(jié)性質(zhì):混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mGGN)31枚,單純磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGN)13枚;結(jié)節(jié)直徑:8～29 mm,平均(12.36±2.16)mm;結(jié)節(jié)距離胸膜距離:4～15 mm,平均(10.46±2.13)mm;術(shù)后病理檢查證實(shí)AIS 8例,AAH 9例,Ⅰa期非小細(xì)胞癌13例。醫(yī)用膠組共53例,其中男性35例,女性18例;患者年齡45～80歲,平均年齡(57.03±12.03)歲;單發(fā)病灶者32例,多發(fā)病灶者21例,共53枚;結(jié)節(jié)性質(zhì):mGGN 34枚,pGGN 19枚;結(jié)節(jié)直徑:10～30 mm,平均(13.01±2.74)mm;結(jié)節(jié)距離胸膜距離:5～16 mm,平均(11.03±2.35)mm;術(shù)后病理檢查證實(shí)AIS 16例,AAH 15例,Ⅰa期非小細(xì)胞癌22例。兩組性別比例、年齡以及結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)等資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 CT引導(dǎo)下醫(yī)用膠術(shù)前定位 首先以術(shù)前CT檢查結(jié)果作為參照,選擇恰當(dāng)?shù)拇┐腆w位,使用金屬在預(yù)進(jìn)行穿刺的層面做標(biāo)記,結(jié)節(jié)所在層面再次行CT掃描,根據(jù)金屬標(biāo)記位置預(yù)CT掃描結(jié)果,選擇穿刺點(diǎn),測(cè)量由體表到預(yù)計(jì)進(jìn)針點(diǎn)的實(shí)際距離與進(jìn)針角度,穿刺部位皮膚消毒并進(jìn)行局麻,CT掃描下調(diào)整進(jìn)針角度及深淺,當(dāng)定位針位于病灶附近1 cm左右時(shí),迅速將醫(yī)用膠注射至肺組織,注射完成再次行CT檢查,確定觀察位點(diǎn)與病灶間的空間位置關(guān)系,實(shí)際操作中盡量一次性穿透胸膜到達(dá)肺內(nèi),防止氣胸及出血。

1.2.2 CT引導(dǎo)下Hook-wire術(shù)前定位 CT掃描進(jìn)行影像學(xué)定位,CT激光定位線建立體表定位標(biāo)志,體表定位處放置金屬標(biāo)識(shí)尺,復(fù)查CT,根據(jù)定位標(biāo)識(shí)尺及病灶位置選擇合適進(jìn)針點(diǎn)及角度,消毒局麻后,按照設(shè)計(jì)的進(jìn)針通道刺入穿刺針,CT透視下調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚣敖嵌?將穿刺針刺入結(jié)節(jié)附近的肺組織內(nèi),同時(shí)避免將定位針直接穿入肺部結(jié)節(jié)內(nèi),穿刺滿意后,釋放Hook-wire穿刺針,撤出引導(dǎo)套針,再次復(fù)查CT確認(rèn)Hook-wire位置及并發(fā)癥,位置滿意后結(jié)束定位。

1.2.3 胸腔鏡手術(shù)方法及病理分析 常規(guī)雙氣管插管,健側(cè)臥位,健側(cè)單肺通氣,將胸腔鏡鏡頭置入胸腔后充分探查,結(jié)合肉眼觀察及手指觸診明確病灶位置,切割縫合器切除后送病理科檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組定位耗時(shí)、定位成功率及定位相關(guān)并發(fā)癥。

比較術(shù)中精準(zhǔn)切除、切除結(jié)節(jié)耗時(shí)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。精準(zhǔn)切除是指在無(wú)病理結(jié)果的情況下,首次行楔形切除送檢找出肺結(jié)節(jié),因未觸及結(jié)節(jié)直接行肺葉切除或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)均不算精準(zhǔn)切除。切除結(jié)節(jié)耗時(shí)是指手術(shù)開(kāi)始至結(jié)節(jié)切除送至病理科行病理檢查時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前定位結(jié)果比較

醫(yī)用膠組與Hook-wire組平均定位耗時(shí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),醫(yī)用膠組定位成功率高于Hook-wire組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前定位結(jié)果比較

2.2 兩組定位相關(guān)并發(fā)癥比較

醫(yī)用膠組定位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于Hook-wire組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組定位相關(guān)并發(fā)癥比較(例,%)

2.3 兩組手術(shù)結(jié)果比較

醫(yī)用膠組結(jié)節(jié)精準(zhǔn)切除率高于Hook-wire組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組結(jié)節(jié)切除耗時(shí)及術(shù)后住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)結(jié)果比較

2.4 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較

兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較(例,%)

3 討論

GGN在高分辨薄層CT掃描下表現(xiàn)為肺內(nèi)局灶性、結(jié)節(jié)狀、單薄密度增高影,GGN分為良性與惡性,惡性GGN多為早期肺癌[6-7]。準(zhǔn)確鑒別GGN性質(zhì),是臨床工作的重點(diǎn)。由于肺部GGN的影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性,故其性質(zhì)難以通過(guò)影像學(xué)手段進(jìn)行辨別。加上經(jīng)皮穿刺活檢成功率低,診斷難度高,且GGN存在從良性到惡性的生長(zhǎng)過(guò)度,故手術(shù)切除GGN,是目前明確診斷及根治早期肺癌的主要手段[8-9]。但由于GGN特殊的質(zhì)地,其難以與周?chē)７谓M織相區(qū)別,其術(shù)中定位難度高,為保障手術(shù)切除效果,通常需進(jìn)行大范圍切除或中轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷大,患者術(shù)后恢復(fù)慢。

針對(duì)以上難題,臨床上設(shè)置術(shù)前CT引導(dǎo)下定位,以輔助術(shù)中GGN定位,提高GGN切除效果。CT引導(dǎo)下Hookwire定位屬于固定材料,最先應(yīng)用于乳腺癌,后逐漸應(yīng)用于結(jié)節(jié)定位。Hookwire定位利用套管針經(jīng)皮將金屬鉤穿入肺部,CT掃描提示管套針位于病灶內(nèi)1 cm范圍內(nèi)時(shí),立即釋放金屬鉤,拔除套管針,定位滿意后固定導(dǎo)絲[10]。Hookwire定位操作簡(jiǎn)單,成功率較高,但定位后Hookwire移位或脫落將導(dǎo)致定位失敗。本研究中,Hookwire組30例患者中有4例患者就因Hookwire脫落導(dǎo)致定位失敗,其定位成功率為86.67%。分析其失敗的原因,可能與定位針位置較淺相關(guān)[11]。此外,由于Hookwire針針尖尖銳,也很容易造成肺部出血等問(wèn)題。本研究中,Hookwire組患者定位相關(guān)并發(fā)癥率為36.67%,其中氣胸發(fā)生率最高。

而CT引導(dǎo)下醫(yī)用膠屬于液體材料,醫(yī)用膠是一種液體狀化學(xué)物,遇水或組織液后會(huì)迅速聚合固化,相比于Hookwire,其安全性更高[12-13]。在病灶周?chē)⑸溽t(yī)用膠后,其可滲入組織間隙并迅速固化形成硬結(jié),在CT掃描中呈密度增高的陰影,同時(shí)形成質(zhì)硬膠粒,便于術(shù)者在術(shù)中準(zhǔn)確識(shí)別GGN[14]。此外,醫(yī)用膠凝固后不易發(fā)生脫落,不會(huì)擴(kuò)散,定位完成后手術(shù)時(shí)間的選擇相對(duì)寬松[15]。本研究中,醫(yī)用膠組53例患者中,術(shù)前定位成功率為100.00%,明顯高于Hookwire組,且術(shù)中GGN精準(zhǔn)切除率也高于Hookwire組,說(shuō)明相比于CT引導(dǎo)下Hookwire定位能有效提高GGN術(shù)前定位效果,為醫(yī)生術(shù)中切除提供更好的依據(jù)。

由于醫(yī)用膠屬于化學(xué)物品,存在一定的刺激性,其引起的最常見(jiàn)的并發(fā)癥為咳嗽,本研究醫(yī)用膠組中共3例患者出現(xiàn)刺激性咳嗽,故在注射醫(yī)用膠的過(guò)程中,醫(yī)生需注意醫(yī)用膠的注射量,避免過(guò)多的膠水滲漏。

綜上所述,相比于Hookwire,CT引導(dǎo)下醫(yī)用膠定位GGN的效果更好。安全性更高,但本文為回顧性分析,且研究樣本量過(guò)小,為增強(qiáng)研究結(jié)論的可靠性,還應(yīng)擴(kuò)大樣本量,開(kāi)展前瞻性研究。